问诊 —— 中医十问歌与系统问诊方法

一、问诊概述

1. 问诊的定义

问诊是医生通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。古人云："问而知之谓之工"，强调问诊在医疗实践中的重要地位。

2. 问诊在四诊中的核心地位

明代医家张景岳在《景岳全书》中指出："诊病之要领，临证之首务"。四诊之中，问诊所能获取的信息最为丰富、直接：

• 疾病的发生发展过程（病程、诱因、演变）
• 患者的主观感受（疼痛、寒热、麻木等）
• 治疗经过与用药反应
• 生活起居、情志饮食等背景信息
• 既往病史、家族病史

3. 问诊的基本原则与方法

• 态度温和，取得信任：医生态度须诚恳耐心，消除患者的紧张和顾虑，使其能够详尽陈述病情。
• 避免暗示性提问：不应使用"你是不是头痛？""你是不是怕冷？"等诱导性问题，而应使用开放式提问，如"你哪里不舒服？""你有什么感觉？"。
• 抓住主诉，围绕重点：先听患者自由陈述，再围绕主诉系统追问相关症状，做到有方向、有层次。
• 边问边辨，及时调整：根据患者的回答，及时调整问诊方向，深入追问关键信息。
• 核实模糊信息：对患者表述不清的症状（如"不舒服""难受"），要通过追问明确具体感受。

4. 问诊的主要内容框架

问诊的内容高度系统化，张景岳将其总结为"十问歌"，后世医家在此基础上不断完善。以下先列出问诊的核心框架：

二、十问歌详解

此歌诀为明代张景岳所创，后世医家在此基础上补充了妇人经带和小儿问诊内容，成为中医问诊的纲领。以下逐句详解：

第一句：一问寒热二问汗

一问寒热：问寒热是辨别表里、阴阳、寒热证候的关键。恶寒发热并见多为表证；但寒不热多为里寒证；但热不寒多为里热证；寒热往来多为半表半里证。寒热的轻重、时间规律（如潮热定时而发）、伴随症状（如是否同时有汗出）都需详细追问。

二问汗：汗为心之液，汗出情况反映卫气强弱、营卫是否调和以及津液盈亏。需问：有汗无汗（辨表实表虚）、汗出时间（自汗阳虚、盗汗阴虚）、汗量多少（大汗亡阳/阳明经热、微汗营卫不和）、汗出部位（头汗上焦热、半身汗中风/痿证、手足心汗）、汗液颜色（黄汗湿热）等。

第二句：三问头身四问便

三问头身：问头部和身体各部的疼痛、沉重、麻木等感觉。头痛要问部位（太阳/阳明/少阳/厥阴/少阴头痛）和性质（胀痛/刺痛/空痛/重痛/掣痛）；身痛要问全身痛还是关节痛、是否伴有表证；此外还要问头晕、目眩、耳鸣、项强、腰痛、四肢麻木等。

四问便：问大便和小便。大便秘结要辨热秘（面赤口臭、苔黄燥）、冷秘（面白肢冷、舌淡）、气秘（嗳气腹胀、脉弦）、虚秘（乏力面白、脉细）；泄泻要辨寒湿（清稀如水）、湿热（黄褐臭秽）、伤食（酸腐臭秽、泻后痛减）、脾虚（时溏时泻、食后即泻）、五更泻（黎明前腹痛即泻，肾阳虚）。问小便要关注颜色（清长寒证、短赤热证）、频次（频数、癃闭）、感觉（涩痛淋证、余沥不尽肾虚）。

第三句：五问饮食六胸腹

五问饮食：问口渴与饮水（口渴多饮热证、渴不多饮湿热/瘀血/痰饮、口不渴寒证）、食欲与食量（消谷善饥胃火、饥不欲食胃阴不足、纳呆乏味脾虚）、口味异常（口苦热证、口甜湿热、口酸食积/肝热、口咸肾虚、口淡脾虚）。

六问胸腹：问胸部（胸痛胸闷、心悸怔忡）和脘腹部（脘痛、腹胀、腹痛）。胸痛需辨胸痹（闷痛，多痰浊血瘀）、肺痨（刺痛、潮热盗汗）、肺痈（胸痛咳吐脓痰）；脘痛需辨寒邪客胃（冷痛拒按得热减）、肝气犯胃（胀痛连两胁）、胃阴不足（隐痛灼热）；胁痛需辨肝气郁结（胀痛走窜）、肝胆湿热（灼痛口苦）、瘀血阻络（刺痛固定不移）。

第四句：七聋八渴俱当辨

七问耳聋耳鸣：耳鸣突发声大如潮多属肝胆火旺（实证）；渐发声细如蝉多属肾精亏虚（虚证）。耳聋也要辨暴聋（实）与渐聋（虚）。

八问口渴：此为问诊中极为重要的内容，已在上文"五问饮食"中详述。需注意口渴程度、饮水喜恶（喜冷饮为热、喜热饮为寒）、饮水多少等。

第五句：九问旧病十问因，再兼服药参机变

九问旧病：追问既往病史（过去是否得过类似疾病）、家族遗传病史、慢性病史（高血压、糖尿病等），对于了解疾病的传变规律和预后有重要意义。例如：既往有胃病史的患者，出现胸痛时需警惕胃病放射痛；有肝病史者，出现腹水提示病情加重。

十问病因：询问本次发病的诱因——外感风寒暑湿燥火、内伤七情（喜怒忧思悲恐惊）、饮食不节（暴饮暴食/过食生冷/嗜食肥甘）、劳逸失度、房室损伤、跌仆损伤等。明确病因是辨证论治的重要依据。

再兼服药参机变：询问治疗经过与用药反应——用过什么药（中药/西药）、效果如何、有无不良反应。如用过发汗药后汗出热退为药已对症；用过泻下药后泻下不止为药过病所，需及时调整。

第六句：妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见

妇科问诊的核心是月经和带下。需问：月经周期（先期血热/气虚、后期血寒/血虚/气滞、先后不定期肝郁/肾虚）、经量（过多血热/气虚、过少血虚/寒凝/瘀阻）、经色经质（鲜红质稠血热、暗红有块寒凝血瘀、淡红质稀血虚）、痛经（经前胀痛气滞血瘀、经后隐痛气血不足）、闭经（血枯/血瘀/寒凝）、崩漏（血热/脾虚/肾虚/血瘀）。此外还需问婚产史、白带（色、量、质、气味）。

第七句：再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验

儿科问诊有其特殊性。小儿不能准确表达病情，故需问父母或陪诊者。重点问：年龄（不同年龄好发疾病不同）、发病经过（是否接触传染源）、喂养情况（母乳/人工喂养、辅食添加）、生长发育（出牙、行走、语言等发育里程碑是否达标）、预防接种史。儿科常见的问诊要点："麻"指麻疹，"痘"指水痘，"惊"指惊风（高热抽搐），"疳"指疳积（营养不良）。

三、问寒热（核心内容）

问寒热是辨别病位表里、病性寒热、邪正虚实的关键环节。寒热的感觉来自邪气侵犯后人体阳气与阴气的对抗变化，是机体对疾病的基本反应。

1. 恶寒发热（表证特征）

恶寒与发热同时出现，是外感表证的特征性表现。因外邪侵袭肌表，卫阳被遏，失其温煦则恶寒；正气奋起抗邪，郁而化热则发热。需进一步辨别：

• 表寒证：恶寒重、发热轻、无汗、头身痛、苔薄白、脉浮紧——风寒束表，卫阳被遏
• 表热证：发热重、恶寒轻、微汗、咽痛、苔薄黄、脉浮数——风热犯表，热邪偏盛
• 表虚证：恶寒发热、自汗、脉浮缓——营卫不和，腠理疏松

2. 但寒不热（里寒证）

患者只觉怕冷，不觉发热，多属里寒证。常见两种情况：

• 虚寒证：久病体弱、畏寒肢冷、得温可减、面白、舌淡胖、脉沉迟无力——阳气不足，温煦功能减退
• 实寒证：突发恶寒、腹部冷痛、得热痛减、四肢厥冷、苔白润、脉沉紧——寒邪直中脏腑

3. 但热不寒（里热证）

患者只觉发热，不怕冷，多属里热证。根据发热程度和特点不同，又分为：

• 壮热：高热持续不退（体温39℃以上），不恶寒反恶热，面赤、大汗、大渴、脉洪大——阳明经证（伤寒阳明病或温病气分证）
• 潮热：发热如潮汐之有定时，按时而发或加重。详见下文分型
• 微热：低热（体温不超过38℃），或仅自觉发热而体温不高。常见于阴虚（午后低热+盗汗+五心烦热）、气虚（劳累后发热+乏力自汗）、气郁（情志波动后发热+胸胁胀满）

4. 潮热分型

潮热是里热证中具有特定时间规律的发热类型，临床需要仔细鉴别：

类型	发热时间	热势特点	伴随症状	病机
阳明潮热	日晡（下午3-5时）	热势较高	腹满硬痛、大便秘结、舌苔黄燥、脉沉实	阳明腑实，燥屎内结
湿温潮热	午后（下午1-3时）	身热不扬（初扪不热，久扪灼手）	胸闷呕恶、头身困重、便溏苔腻、脉濡缓	湿热蕴结，气机阻滞
阴虚潮热	夜间或午后	低热（骨蒸潮热）	五心烦热、颧红盗汗、口干咽燥、舌红少苔、脉细数	阴液亏虚，虚火内扰

5. 寒热往来（半表半里证）

恶寒与发热交替出现，恶寒时不发热，发热时不怕冷。这是邪气已离表而未入里，处于半表半里之间，正邪交争的表现。

• 少阳证：寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干目眩、心烦喜呕、默默不欲饮食、脉弦——邪犯少阳，枢机不利（小柴胡汤证）
• 疟疾：寒热往来，休作有时（一日一发或间日一发），先寒战后壮热，汗出热退——疟邪伏于膜原，正邪交争

6. 各类寒热鉴别表

类型	寒热特点	病位病性	主要伴随症状	代表方
表寒证	恶寒重，发热轻	表寒	无汗、头身痛、苔薄白、脉浮紧	麻黄汤
表热证	发热重，恶寒轻	表热	微汗、咽痛、苔薄黄、脉浮数	银翘散
表虚证	恶寒发热，汗出	表虚	自汗、脉浮缓	桂枝汤
实寒证	但寒不热	里实寒	脘腹冷痛、得热减、苔白、脉沉紧	良附丸
虚寒证	畏寒肢冷	里虚寒	面白、舌淡胖、脉沉迟无力	理中汤
壮热	高热不退	里实热	面赤、大汗、大渴、脉洪大	白虎汤
阳明潮热	日晡潮热	里实热	腹满硬痛、便秘、苔黄燥	大承气汤
湿温潮热	午后身热不扬	湿热	胸闷、头重、苔腻、脉濡缓	三仁汤
阴虚潮热	夜间低热	里虚热	五心烦热、盗汗、舌红少苔	青蒿鳖甲汤
少阳证	寒热往来	半表半里	口苦、胸胁苦满、脉弦	小柴胡汤

四、问汗

汗为心之液，由阳气蒸化津液从汗孔排出而成。问汗可以了解卫气强弱、营卫是否调和、津液是否充足以及邪气盛衰。

1. 有汗无汗辨表证

• 表证无汗：外感风寒，腠理闭塞，卫阳被遏——表实证（麻黄汤证）
• 表证有汗：外感风邪，卫气不固，营卫失和——表虚证（桂枝汤证）
• 表热证有汗：风热犯表，热蒸津液外泄——风热表证（银翘散证）

2. 自汗（气虚/阳虚）

特征：日间清醒状态下，不因劳动、炎热而自然汗出，动则汗出更甚。

病机：气虚卫阳不固，腠理疏松，津液外泄。偏气虚者伴乏力、气短、面白、舌淡、脉虚；偏阳虚者伴畏寒肢冷、腰膝酸软。

3. 盗汗（阴虚）

特征：夜间入睡后汗出，醒后汗止。

病机：阴虚火旺，虚热内扰。人卧则卫阳入里，阴虚不能制阳，虚火迫津外泄。常伴五心烦热、颧红口干、舌红少苔、脉细数。

4. 大汗

• 壮热大汗：高热不退、大汗出、大渴引饮、面赤、脉洪大——阳明经证（热在气分，迫津外泄，白虎汤证）
• 冷汗淋漓：汗出如珠、清冷如水、四肢厥冷、面色苍白、脉微欲绝——亡阳证（阳气暴脱，危重证候，需急用参附汤回阳救逆）

5. 战汗

特征：先全身战栗，继之汗出。

病机：邪正剧烈交争，正气欲驱邪外出。战汗是病情转折的标志——汗出热退脉静者为正胜邪退，病趋好转；汗出后仍高热、烦躁脉疾者，为正不胜邪，病情危重。

6. 局部出汗

• 头汗：仅头部或头颈部出汗。多因上焦热盛（头为诸阳之会，邪热上蒸）或湿热郁蒸（湿热循经上蒸），或因进食辛辣热汤后的生理性反应
• 半身汗：仅身体一侧出汗（左右半身或上下半身）。多见于中风（气血偏阻）、痿证（经络不通，气血不周）
• 手足心汗：手心足心汗出较多。多因脾胃湿热（手足为脾胃所主）或心肾阴虚（阴虚内热，迫津外泄）

7. 黄汗

特征：汗出染衣色黄如黄柏汁。

病机：湿热交蒸，热不得越，湿郁肌肤。多伴发热、身肿、关节痛、小便不利。

各类汗证鉴别表

汗证类型	汗出特点	时间特征	病机	常见伴随症状
自汗	汗出量大，汗液不冷	白天，动则加重	气虚/阳虚，卫表不固	乏力、气短、畏寒、面白
盗汗	汗出量可多可少	夜间睡眠时	阴虚火旺	五心烦热、颧红、口干
壮热大汗	大汗出，汗液热	持续	阳明气分热盛	高热、大渴、面赤、脉洪
冷汗淋漓	汗出如珠，清冷	持续，危重	亡阳，阳气暴脱	四肢厥冷、脉微欲绝
战汗	先战栗后汗出	发作性	邪正剧争	战栗后汗出热退或热不退
头汗	仅头部出汗	局部	上焦热/湿热	头面热、苔黄腻
半身汗	半侧身体出汗	局部	气血偏阻/经络不通	半身麻木或活动不利
黄汗	汗出染衣色黄	持续	湿热交蒸	发热、身肿、小便不利

五、问头身胸腹

1. 头痛的部位辨证

头痛部位与经络循行密切相关，根据头痛部位可判断病变所属经络：

头痛类型	疼痛部位	相关经脉	常见病证
太阳头痛	后头部连项痛	足太阳膀胱经	外感风寒（头项强痛）
阳明头痛	前额连眉棱骨痛	足阳明胃经	阳明热盛、胃火上攻
少阳头痛	两侧太阳穴痛（偏头痛）	足少阳胆经	肝胆郁热、少阳经气不利
厥阴头痛	巅顶痛	足厥阴肝经	肝阳上亢、肝火上炎
少阴头痛	全头痛伴牙齿痛	足少阴肾经	肾虚头痛

2. 头痛的性质辨证

• 胀痛：痛处有胀满感。多见于肝阳上亢或肝火上炎（常伴头晕、面赤、烦躁易怒）
• 刺痛：痛如针刺、痛处固定不移。多见于瘀血阻络（舌有瘀斑、脉涩，常有头部外伤史）
• 空痛：头痛且有空虚感。多见于肾精不足或气血两虚（伴头晕耳鸣、腰膝酸软、神疲乏力）
• 重痛：头重如裹、痛有沉重感。多见于痰湿内阻（伴头晕胸闷、苔白腻）
• 掣痛：抽掣牵拉样疼痛。多见于肝风内动或寒凝经脉

3. 头晕的辨证

• 肝阳上亢：头晕胀痛、烦躁易怒、面红目赤、舌红苔黄、脉弦数
• 痰湿内阻：头晕头重、胸闷恶心、苔白腻、脉滑
• 气血两虚：头晕目眩、劳累加重、面白无华、唇甲淡白、心悸失眠
• 肾精不足：头晕耳鸣、腰膝酸软、健忘、精神萎靡、尺脉弱

4. 身痛、身重、关节痛

• 全身酸痛：多属表证（风寒束表，经气不利），常伴恶寒发热、头痛项强
• 身重：头身困重如裹，多属湿邪困阻（湿性重浊）或脾气虚弱（清阳不升）
• 关节痛：需辨行痹（游走性疼痛，风胜）、痛痹（疼痛剧烈固定，寒胜）、着痹（沉重麻木，湿胜）、热痹（红肿热痛，热胜）

5. 胸部不适

• 胸痛：需辨胸痹心痛（胸骨后或心前区闷痛，放射至左肩背，多因痰浊血瘀——冠心病心绞痛）、肺痨胸痛（刺痛、咳嗽加重、伴潮热盗汗）、肺痈胸痛（胸痛咳吐脓血腥臭痰）
• 胸闷：呼吸不畅、胸部痞塞满闷。多见于痰浊阻肺、气滞胸膈、心肺气虚
• 心悸怔忡：自觉心跳异常、心中不安。惊悸（受惊而发）多实证；怔忡（无惊而自觉心跳）多虚证。需辨心气虚、心血虚、心阴虚、心阳不振、痰火扰心

6. 脘腹部不适

• 脘痛（胃痛）：寒邪客胃（冷痛得热减）、肝气犯胃（胀痛连胁）、胃阴不足（隐痛灼热）、食滞胃脘（胀痛拒按、嗳腐吞酸）、瘀血停滞（刺痛固定）
• 腹胀：气滞腹胀（嗳气矢气则舒，情志不遂加重）、脾虚腹胀（饭后加重、喜按、便溏）、食积腹胀（胀满拒按、嗳腐酸臭）
• 腹痛：大腹痛（脐以上，脾胃）、脐腹痛（脐周围，大小肠/虫积）、小腹痛（脐以下，膀胱/胞宫/小肠）、少腹痛（小腹两侧，肝经/附件）

7. 胁痛

• 肝气郁结：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛随情绪波动而增减，善太息，脉弦
• 肝胆湿热：胁肋灼痛或胀痛，口苦、恶心、身目发黄、小便黄、苔黄腻
• 瘀血阻络：胁肋刺痛，痛处固定不移，入夜尤甚，舌有瘀斑

六、问二便

二便的排泄情况直接反映脾胃运化、肠腑传导、肾之气化功能以及津液盈亏。

1. 便秘

类型	特点	伴随症状	舌脉
热秘	大便干结如羊屎	面赤身热、口干口臭、腹部胀满拒按	舌红苔黄燥，脉滑数
冷秘	大便艰涩难出	四肢不温、腹中冷痛、得热痛减	舌淡苔白，脉沉迟
气秘	大便不畅、欲便不得	嗳气频作、胸胁胀满、腹胀痛	舌苔薄白，脉弦
虚秘	大便不干但排便困难、努挣乏力	面色无华、头晕心悸、神疲气短	舌淡苔白，脉细弱

2. 泄泻

类型	大便特点	伴随症状	舌脉
寒湿泄泻	清稀如水，甚则如水样	腹痛肠鸣、脘闷食少	苔白腻，脉濡缓
湿热泄泻	黄褐臭秽、黏滞不爽	肛门灼热、腹痛即泻、小便短赤	苔黄腻，脉滑数
伤食泄泻	酸腐臭秽如败卵	腹痛肠鸣、泻后痛减、脘腹胀满、嗳腐酸臭	苔厚腻，脉滑实
脾虚泄泻	大便溏薄、时溏时泻	食后即泻、面黄乏力、食欲不振	舌淡苔白，脉细弱
五更泻	黎明前腹痛即泻	泻后痛减、腰膝酸冷、畏寒肢冷	舌淡胖，脉沉迟无力

3. 大便其他异常

• 完谷不化：大便中夹有未消化食物。多属脾虚或肾阳虚，运化腐熟功能减退
• 溏结不调：大便时干时稀。多属肝郁脾虚（肝气不舒，脾失健运），常因情绪紧张而发
• 脓血便：大便中夹有脓血黏液，里急后重。多见于痢疾（湿热疫毒壅滞肠道，气血凝滞），白冻偏于气分湿重，赤冻偏于血分热重

4. 小便

• 小便清长：尿色清澈、量多。多属寒证（阳虚水液不化，气化失常）
• 小便短赤：尿量少、色深黄或红。多属热证（热盛伤津，尿液浓缩），若伴尿痛则为淋证（热结膀胱）
• 小便频数：排尿次数增多。需辨湿热下注（频数急迫灼痛）和肾气不固（频数清长、遗尿不禁）
• 癃闭：排尿困难、点滴而出（癃）甚则完全不通（闭）。实证多因湿热/瘀血阻滞（如前列腺增生），虚证多因肾阳虚气化无力
• 余沥不尽：排尿后仍有少量尿液滴出。多属肾气不固（肾虚膀胱失约），常见于老年男性
• 遗尿：睡眠中不自主排尿。小儿多属肾气未充，成人遗尿多为肾气亏虚

七、问饮食口味

饮食口味反映脾胃运化功能的盛衰，以及体内寒热虚实的变化。

1. 口渴与饮水

• 口不渴：津液未伤或津液输布正常。多属寒证或湿证，亦可见于正常人
• 口渴多饮：口渴明显，饮水量大。多见于热证（热盛伤津，如阳明经证之大渴引饮、消渴病之口渴多饮）
• 渴不多饮：口渴但饮水不多，或欲漱水不欲咽。这是辨证的关键——可见于湿热证（湿邪内阻，津液不布）、瘀血内停（血瘀气滞，津不上承）、痰饮内伏（水饮停聚，津液不布）
• 喜冷饮：多为热证（内热炽盛，欲得寒饮以自救）
• 喜热饮：多为寒证（内寒或中阳不足，得热则舒）

2. 食欲与食量

• 消谷善饥：食欲旺盛、食量增多，食后易饥。多属胃火炽盛（胃火腐熟水谷过快，如消渴病中消），常伴口渴、消瘦
• 饥不欲食：有饥饿感但不想进食。多属胃阴不足（虚火内扰则饥，胃阴虚则受纳无权），常伴胃中灼热、口干舌燥
• 纳呆（纳少）：食欲减退、食量减少。需辨脾胃气虚（食少乏力、饭后腹胀）、湿困脾胃（纳呆脘闷、苔腻）、食滞胃脘（厌食嗳腐、脘腹胀满）、肝气犯胃（食少嗳气、胸胁不舒）

3. 口味异常

口味	病机	常见证候	伴随症状
口苦	热证（胆汁上溢）	肝胆火旺、少阳证	胁痛、目赤、烦躁易怒
口甜	湿热（脾热或脾虚湿困）	脾胃湿热	脘痞、纳呆、苔黄腻
口酸	食积/肝热	食积胃脘、肝胃不和	嗳腐吞酸、胁痛、脘胀
口咸	肾虚（咸入肾）	肾阴虚或肾阳虚	腰膝酸软、咽干、头晕
口淡	脾虚（味觉减退）	脾胃气虚	食欲不振、乏力、便溏
口黏腻	湿浊/痰湿	湿困脾胃、痰湿内阻	胸闷、纳呆、苔腻、脉滑

八、问睡眠

睡眠的情况反映人体阴阳消长和气血盛衰。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。阴阳失调、气血失和均可导致睡眠异常。

1. 失眠（不寐）

证型	失眠特点	病机	伴随症状	舌脉
心肾不交	心烦不寐，彻夜难眠	肾阴不足，心火独亢，水火不济	心悸健忘、头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热	舌红少苔，脉细数
心脾两虚	多梦易醒，醒后难再入睡	思虑过度，心血暗耗，脾不生血	心悸神疲、食少便溏、面色无华、健忘	舌淡苔薄，脉细弱
胆郁痰扰	虚烦不眠，噩梦纷纭	胆气郁结，痰热内扰	胸闷口苦、惊悸不安、头重目眩	苔黄腻，脉滑数
食滞胃脘	失眠伴脘腹胀满	饮食不节，宿食停滞，胃不和则卧不安	嗳腐吞酸、脘腹胀痛、大便不爽	苔厚腻，脉滑实
肝火扰心	急躁易怒，失眠多梦	情志不遂，肝郁化火，上扰心神	头晕头胀、目赤耳鸣、口干口苦	舌红苔黄，脉弦数

2. 嗜睡（多寐）

• 痰湿困脾：嗜睡困倦、头重如裹、胸闷脘痞、形体肥胖、苔白腻、脉濡缓——湿浊困阻，清阳不升，脑窍失养
• 脾气虚弱：食后困倦嗜睡、神疲乏力、面色萎黄、食少便溏、舌淡脉弱——脾虚气血生化不足，心脑失养
• 阳气虚衰：整日昏昏欲睡、畏寒肢冷、腰膝酸软、脉微细——老年肾阳虚衰，阴寒内盛，常见于久病或年老体弱者

九、问经带（妇科）

妇人以血为本，经带胎产是妇科问诊的核心内容。明代医家张景岳在十问歌中特增"妇人尤必问经期"，足见其重要性。

1. 月经

（1）月经周期异常

• 月经先期：月经周期提前7天以上，甚至半月一行。多因血热（热扰冲任，迫血妄行——实热者色深红质稠，虚热者色红质稀量少）或气虚（气不摄血——色淡质稀、神疲乏力）
• 月经后期：月经周期延后7天以上，甚至四五十日一行。多因血寒（寒凝血脉——实寒者色暗有块、小腹冷痛；虚寒者色淡质稀、腰膝冷痛）、血虚（化源不足——色淡量少、头晕心悸）、气滞（气机不畅——色暗有块、小腹胀痛、精神郁闷）
• 先后不定期：月经周期不固定，或提前或延后。多因肝郁（情志抑郁、经前乳胀、脉弦）或肾虚（腰膝酸软、头晕耳鸣、尺脉弱）

（2）经量异常

• 月经过多：月经量明显增多。多因血热（热迫血行）、气虚（气不摄血）、血瘀（瘀血不去新血不归经——色暗有块、腹痛拒按）
• 月经过少：月经量明显减少。多因血虚（化源不足）、寒凝（血行不畅）、肾虚（精血不足）、痰湿（阻滞胞宫——形体肥胖、带下量多）

（3）痛经

• 经前或经期疼痛：胀痛或刺痛、拒按，经后痛减——多属气滞血瘀（实证）
• 经后疼痛：隐隐作痛、喜按喜温——多属气血不足/胞宫虚寒（虚证）
• 小腹冷痛：得热痛减——多属寒凝血瘀

（4）闭经与崩漏

• 闭经：年逾18岁尚未初潮（原发性）或月经停闭超过3个周期（继发性）。需分血枯（虚——气血/肝肾不足）和血瘀（实——寒凝/气滞/痰阻），但需先排除妊娠
• 崩漏：非经期子宫大量出血（崩中——量多势急）或淋漓不断（漏下——量少势缓）。崩漏病机复杂，常见血热（色深红质稠）、脾虚（色淡质稀、气短乏力）、肾虚（色暗淡、腰膝酸软）、血瘀（色暗有块、腹痛拒按）

2. 带下

类型	带下特点	病机	常见伴随症状
白带	量多色白、清稀如涕	脾虚湿注（脾失健运，湿浊下注）	神疲乏力、食少便溏、面色萎黄
黄带	色黄质稠、气味臭秽	湿热下注（湿热蕴结，损伤任带）	阴痒、小便黄、口苦、苔黄腻
赤带	带中夹血、色红或赤白相兼	肝经郁热/阴虚火旺	阴部灼热、心烦易怒、口干

3. 妊娠与产后问诊要点

• 妊娠问诊：末次月经时间（推算预产期）、早孕反应（恶心呕吐——恶阻）、有无腹痛及阴道出血（警惕胎漏、胎动不安）、既往孕产史、用药情况（妊娠禁忌药）
• 产后问诊：恶露的颜色/量/气味（恶露不下或过多均需警惕）、有无发热（产褥感染）、乳汁分泌情况（缺乳多因气血不足或肝郁气滞）、二便情况（产后便秘常见）

十、问小儿

儿科古称"哑科"，因小儿不能或不能准确表述病情，问诊主要通过询问父母或养育者进行。问小儿需掌握其特点和常见病证。

1. 小儿问诊特点

• 问年龄：不同年龄阶段好发疾病不同。新生儿（出生-28天）多先天性疾病/产伤；婴幼儿多外感/食积；学龄期多呼吸道传染病/蛔虫。需详细问出生年月日和实际年龄
• 问父母：遗传性疾病、先天禀赋、父母健康状况、母亲孕期情况（有无感染、用药、放射线接触史等）
• 问生长发育：出牙时间（6个月左右开始）、坐立行走时间（7坐8爬周会走）、语言发育（1岁左右开口说话）、体重身高增长曲线、智力发育。发育迟缓提示先天不足或后天失养
• 问喂养与预防接种：母乳喂养还是人工喂养、辅食添加是否及时合理、有无偏食挑食、预防接种是否按时完成

2. 常见小儿病证

病证	问诊要点	主要表现	辨证要点
麻疹	发热天数、出疹顺序、疹色	发热3-4天后出疹，疹色暗红，自耳后发际→面→躯干→四肢	顺证疹透均匀，逆证疹出不透/疹色紫暗/合并肺炎
痘疹（水痘）	皮疹形态、发热情况、接触史	发热当天出疹，分批出现，疹见水疱，向心性分布	需与脓疱疮、手足口病鉴别
惊风	抽搐形式、持续时间、意识状态、有无高热	四肢抽搐、角弓反张、口噤项强、神识不清	急惊风——高热惊厥（实热证）；慢惊风——久病虚损（虚证）
疳积	喂养史、体重变化、大便情况、面色	面黄肌瘦、毛发枯槁、肚大青筋、厌食或异食、大便不调	积滞伤脾（实证）→脾虚夹积（虚实夹杂）→气血两虚（虚证）