妊娠肿胀与妊娠眩晕辨证论治

一、妊娠肿胀概述

妊娠肿胀，又称"子肿""子满"，是指妊娠中晚期（妊娠20周以后）孕妇肢体、面目发生浮肿的病症。本病是妊娠期常见并发症之一，轻者仅见下肢轻微浮肿，经休息可自行消退；重者浮肿波及全身，甚至伴有腹水，严重影响孕妇健康及胎儿发育。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云："头面遍身浮肿，小便短少者，名曰子肿。自膝至足肿，小便利者，名曰皱脚；但两脚肿而肤厚者，名曰脆脚。"邹氏妇科认为，妊娠肿胀的辨治关键在于审证求因，分清虚实，标本兼顾。

妊娠肿胀的发生率约占妊娠总数的30%—40%，其中相当一部分患者与妊娠期高血压疾病（妊高症）密切相关。因此，邹勇教授在临证中强调：对于妊娠肿胀患者，必须常规监测血压、尿蛋白，以便早期发现、早期干预，防止病情向子痫前期、子痫方向发展。

二、妊娠肿胀的病因病机

妊娠肿胀的发生，主要责之于脾、肾、三焦、膀胱等脏腑功能失调，导致水湿运化失常，停聚于肌肤经络之间，发为肿胀。邹氏妇科将此病机概括为"本虚标实"——本虚者，脾肾气虚也；标实者，水湿停聚也。

（一）脾虚致肿

脾主运化水湿，为水液代谢之中枢。孕妇若素体脾虚，或孕后饮食不节，劳倦过度，损伤脾气，致运化失职，水湿内停，溢于肌肤四肢，发为肿胀。临床症见：妊娠中晚期面目四肢浮肿，肤色淡黄，皮薄光亮，按之凹陷不易恢复，伴神疲乏力、脘腹胀满、纳少便溏、舌淡胖苔白腻、脉缓滑无力。《经效产宝》云："妊娠肿满，由脾虚不能制水，水渍于肌肤也。"邹氏认为脾虚是妊娠肿胀最常见的病因，治疗当以健脾利水为第一大法。

（二）肾虚致肿

肾主水，司气化，为水液代谢之根本。孕妇若先天禀赋不足，或孕后房劳多产，损伤肾气，肾阳虚则气化不利，水湿内停；肾阴虚则不能化气行水，亦致水湿泛滥。临床症见：妊娠中晚期面目浮肿，下肢尤甚，按之凹陷，腰部酸冷，畏寒肢冷，头晕耳鸣，小便清长或短少，舌淡苔白滑，脉沉迟无力。邹氏指出：肾虚水肿多兼见腰膝酸软、畏寒等阳虚表现，严重者可见腹水、胸水。

（三）气滞致肿

气行则水行，气滞则水停。孕妇若情志不畅，肝气郁结，或胎体渐长阻碍气机升降，致使气机壅滞，水道不通，水湿泛溢肌肤。临床症见：妊娠中晚期肢体肿胀，皮色不变，按之随手即起（即压痕不明显），胸胁胀满，心烦易怒，嗳气频频，纳谷不香，舌苔薄腻，脉弦滑。《妇人良方》云："妊娠脚肿，由中气壅滞，水气不顺所致。"邹氏强调：气滞证的特点是"按之随起"，与脾虚肾虚之凹陷性水肿有别，此为辨证关键。

三、妊娠肿胀辨证论治

证型	核心病机	主症特点	代表方	治法
脾虚证	脾失健运，水湿内停	按之凹陷不易复，面淡黄，纳少便溏	白术散（《全生指迷方》）	健脾利水，行气消肿
肾虚证	肾阳不足，气化失司	下肢肿甚，腰酸畏寒	真武汤 / 肾气丸	温肾助阳，化气行水
气滞证	气机壅滞，水道不通	按之随手即起，皮色不变，胁胀	天仙藤散	理气行滞，利水消肿

（一）脾虚证

主症：妊娠中晚期面目四肢浮肿，或遍及全身，肤色淡黄或白，皮薄光亮，按之凹陷，良久不起。伴神疲气短，脘腹胀满，食少便溏，小便短少。舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑或白腻，脉缓滑无力。

治法：健脾利水，行气消肿。邹氏以《全生指迷方》白术散加减为主方。

方药：白术散加减：白术15g、茯苓皮20g、大腹皮15g、生姜皮6g、陈皮10g、砂仁6g（后下）、泽泻12g、薏苡仁20g、黄芪20g、紫苏梗10g。方中白术健脾燥湿为君；茯苓皮、大腹皮、生姜皮行水消肿为臣；陈皮、砂仁理气和中，泽泻、薏苡仁利水渗湿，黄芪补气行水共为佐；紫苏梗理气宽中，引药入经为使。全方共奏健脾利水、行气消肿之功。

加减：若水肿甚者，加猪苓12g、防己10g以增强利水之力；纳差明显者，加炒麦芽15g、神曲10g以健胃消食；便溏重者，加炒白扁豆20g、莲子肉15g以健脾止泻；若兼有胸闷气短者，加葶苈子10g以泻肺行水。

（二）肾虚证

主症：妊娠中晚期面目浮肿，下肢尤甚，按之凹陷，腰酸膝软，畏寒肢冷，头晕耳鸣，面色晦暗或㿠白，夜尿频多，小便清长或短少。舌质淡嫩或淡胖，苔白滑，脉沉迟无力或沉细弱。

治法：温肾助阳，化气行水。邹氏常以真武汤或《金匮》肾气丸化裁，尤以真武汤为肾虚水肿之效方。

方药——真武汤加减：制附子6g（先煎）、白术15g、茯苓20g、白芍12g、生姜10g、泽泻12g、桂枝10g、牛膝15g、车前子15g（包煎）、杜仲15g。方中以附子大辛大热，温肾助阳，化气行水为君；白术、茯苓健脾渗湿，白芍敛阴和营，使利水而不伤阴，共为臣；桂枝通阳化气，泽泻、车前子利水消肿，牛膝引水下行，杜仲补肾安胎共为佐使。全方温阳利水，标本兼顾。

加减：若畏寒甚者，加补骨脂15g、菟丝子15g以增强温肾之力；腰酸明显者，加续断15g、桑寄生15g以补肾强腰；水肿顽固者，加猪苓12g、防己10g以加强利水之功。注意：附子有毒，必须久煎（先煎30—60分钟），且用量不宜过大，妊妇尤当谨慎。

（三）气滞证

主症：妊娠中晚期肢体肿胀，皮色不变，按之随手即起（压痕不明显），胸胁胀满，心烦易怒，嗳气频作，纳谷不香，或见头胀头痛。舌质偏暗，苔薄腻，脉弦滑。

治法：理气行滞，利水消肿。邹氏擅用《妇人良方》天仙藤散加减。

方药——天仙藤散加减：天仙藤15g、制香附12g、陈皮10g、乌药10g、紫苏叶10g、木瓜12g、甘草6g、生姜6g、茯苓皮20g、大腹皮15g、柴胡10g、白芍12g。方中天仙藤理气行滞、利水消肿为君；香附、乌药、陈皮疏肝理气，紫苏叶宽中行气共为臣；木瓜舒筋活络，茯苓皮、大腹皮利水消肿，柴胡、白芍疏肝柔肝共为佐；甘草调和诸药为使。全方重在理气，气行则水行。

加减：若胸闷胁胀甚者，加枳壳10g、郁金12g以增强理气之力；心烦易怒明显者，加栀子10g、黄芩10g以清热除烦；纳差腹胀者，加砂仁6g、厚朴10g以行气消胀；若伴头痛头晕者，加钩藤15g（后下）、菊花10g以平肝潜阳。

四、妊娠眩晕概述

妊娠眩晕，又称"子眩""子晕"，是指妊娠中晚期出现头晕目眩、视物昏花、头胀头痛为主要表现的病症。本病与妊娠肿胀常相互兼见，是妊娠期高血压疾病的重要临床表现之一，严重者可发展为子痫，危及母子生命。《女科经纶》云："妊娠眩晕，因肝热，肝阳上扰所致。"邹氏妇科认为，妊娠眩晕的病机核心在于"阴不涵阳，风火上扰"，治当滋阴潜阳、平肝息风。

妊娠眩晕作为妊娠期特有疾病，其发生与孕妇的体质状态密切相关。随着现代生活方式的改变，晚育、高龄孕妇增多，加之工作压力增大、饮食结构西化等因素，妊娠眩晕的发病率呈逐年上升趋势。邹勇教授指出：妊娠眩晕并非独立的疾病单元，而是机体阴阳失衡、脏腑功能失调的全身性表现，必须从整体出发进行辨证施治。

妊娠眩晕的病因病机

（一）阴虚阳亢：素体肝肾阴虚，孕后精血聚以养胎，阴血更亏，肝失所养，肝阳偏亢，上扰清窍，发为眩晕。此型最为多见，是妊娠眩晕的基本病机。临床表现为头晕目眩、头胀耳鸣、腰膝酸软、口干咽燥、心烦失眠、舌红少苔、脉弦细数。

（二）气血虚弱：孕妇素体气血不足，或孕后生化之源匮乏，气血虚弱，清阳不升，脑失所养，发为眩晕。临床表现为头晕眼花、心悸气短、面色萎黄或淡白、神疲乏力、食少纳呆、舌淡苔薄、脉细弱无力。

（三）痰浊上扰：孕妇脾虚失运，聚湿生痰，加之气机不畅，痰浊上蒙清窍，发为眩晕。此型多与妊娠肿胀同时出现。临床表现为头重如蒙、胸闷呕恶、脘痞纳呆、肢体沉重、舌淡胖苔白腻、脉濡滑。

（四）肝火上炎：孕妇情志不遂，肝气郁结，郁而化火，火性炎上，上扰清空，发为眩晕。临床表现为头晕胀痛、面红目赤、口苦咽干、烦躁易怒、便秘尿黄、舌红苔黄、脉弦数有力。此型虽较少单独出现，但常与其他证型相兼为病。

五、妊娠眩晕辨证论治

证型	核心病机	主症特点	代表方	治法
阴虚阳亢证	肝肾阴虚，肝阳上亢	头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软	杞菊地黄丸合天麻钩藤饮	滋阴补肾，平肝潜阳
气血虚弱证	气血不足，清阳不升	头晕眼花，心悸气短，面色萎黄	八珍汤合补中益气汤	益气养血，升清荣脑
痰浊上扰证	脾虚生痰，上蒙清窍	头重如蒙，胸闷呕恶	半夏白术天麻汤	健脾化痰，息风止眩
肝火上炎证	肝郁化火，火扰清空	头晕胀痛，面红目赤，烦躁易怒	龙胆泻肝汤加减	清肝泻火，降逆止眩

（一）阴虚阳亢证

主症：妊娠中晚期头晕目眩，耳鸣如蝉，头胀而痛，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥，心悸少寐。舌红少苔或苔薄黄，脉弦细数。血压往往偏高。

治法：滋阴补肾，平肝潜阳。邹氏以杞菊地黄丸合天麻钩藤饮化裁。

方药：熟地黄20g、山茱萸12g、山药15g、枸杞子15g、菊花10g、天麻15g（先煎）、钩藤20g（后下）、石决明30g（先煎）、杜仲15g、桑寄生20g、茯苓15g、白芍15g。方中以熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子滋补肝肾之阴为君；天麻、钩藤、石决明平肝潜阳、息风止眩为臣；杜仲、桑寄生补肾安胎，白芍柔肝敛阴，茯苓宁心安神共为佐使。全方滋阴以治本，潜阳以治标，标本兼顾。

加减：若头晕甚者，加珍珠母30g（先煎）、白蒺藜12g增强平肝之力；血压升高明显者，加黄芩10g、夏枯草15g以清热降压；失眠多梦者，加酸枣仁20g、夜交藤20g以养心安神；口干咽燥者，加麦冬15g、玄参12g以滋阴润燥。

（二）气血虚弱证

主症：妊娠中晚期头晕眼花，动则加剧，劳累即发，面色㿠白或萎黄无华，心悸气短，神疲乏力，语声低微，纳呆食少。舌淡胖，苔薄白，脉细弱无力。

治法：益气养血，升清荣脑。邹氏以八珍汤合补中益气汤加减。

方药：黄芪30g、党参20g、白术15g、当归12g、白芍15g、熟地黄15g、川芎6g、茯苓15g、升麻6g、柴胡6g、炙甘草6g、大枣10枚。方中以黄芪、党参大补元气为君；白术、茯苓健脾益气，当归、白芍、熟地黄、川芎养血和血，四君四物合为八珍共为臣；升麻、柴胡升举清阳，载药上行为佐；炙甘草、大枣调和诸药为使。全方气血双补，阳升眩止。

加减：若心悸重者，加龙眼肉15g、酸枣仁15g以养心安神；纳呆食少者，加砂仁6g、陈皮10g以理气和胃；面色苍白、血虚明显者，加阿胶10g（烊化）以养血补血；若兼有腰膝酸痛者，加菟丝子15g、杜仲15g以补肾安胎。

（三）痰浊上扰证

主症：妊娠中晚期头晕目眩，头重如蒙，胸闷泛恶，时呕痰涎，脘腹痞满，食少纳呆，肢体沉重。舌淡胖，苔白厚腻，脉濡滑或弦滑。

治法：健脾化痰，息风止眩。邹氏以半夏白术天麻汤加减。

方药：法半夏10g、白术15g、天麻15g（先煎）、茯苓20g、陈皮10g、生姜6g、甘草6g、泽泻15g、薏苡仁20g、石菖蒲10g、远志10g。方中以法半夏燥湿化痰、降逆止呕为君；白术健脾燥湿、天麻息风止眩共为臣；茯苓、泽泻、薏苡仁利水渗湿，陈皮理气化痰，石菖蒲、远志化痰开窍共为佐；生姜、甘草和中调药为使。全方化痰息风，健脾渗湿。

加减：若呕吐频繁者，加砂仁6g（后下）、紫苏梗10g以和胃止呕；胸闷甚者，加瓜蒌皮15g、枳壳10g以宽胸理气；眩晕严重者，加白蒺藜12g、僵蚕10g以增强息风之力。注意：半夏虽为妊娠慎用药，但确属痰浊证者，用制半夏且配伍生姜，则无碍胎之虞。

（四）肝火上炎证

主症：妊娠中晚期头晕胀痛，面红目赤，口干口苦，心烦易怒，胸胁胀痛，大便秘结，小便短黄。舌红苔黄糙，脉弦数有力。

治法：清肝泻火，降逆止眩。邹氏以龙胆泻肝汤加减以救标急。

方药：龙胆草6g、栀子10g、黄芩10g、生地黄15g、车前子12g（包煎）、泽泻12g、柴胡10g、当归10g、白芍15g、菊花10g、钩藤20g（后下）、甘草6g。方中龙胆草大苦大寒、清肝泻火为君；栀子、黄芩助君药清泻肝火为臣；车前子、泽泻引热下行，柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝以防苦寒伤阴，菊花、钩藤清肝明目共为佐；甘草调和诸药为使。

加减：若大便秘结者，加生大黄3—6g（后下）以通腑泻热（中病即止）；头痛甚者，加白芷10g、川芎6g以活血通窍。注意：此型属急症，方中药物多苦寒，不宜久服，中病即止，待肝火平复后即转为滋阴潜阳法调理。

六、邹氏治疗妊娠肿胀与眩晕的特色经验

山东邹氏妇科流派的学术思想源远流长，历经数代传承，至邹勇教授已臻完善。对于妊娠肿胀与眩晕的辨治，邹氏积累了丰富的临床经验，形成了独具特色的学术观点。

（一）注重"安胎"与"治病"的统一

邹氏认为，妊娠肿胀与眩晕的辨治，既要治病，又要安胎，二者不可偏废。所选方药必须兼顾胎孕，避免使用峻烈攻伐之品损伤胎气。如白术散中用白术、砂仁，真武汤中用杜仲、牛膝，天麻钩藤饮中用杜仲、桑寄生，均体现了安胎与治病并重的思想。邹勇教授常言："治妊娠病，如履薄冰，稍有不慎，便伤胎元。故用药之时，当顾护胎气为第一要义。"

（二）强调"治未病"的预防思想

邹氏主张对有妊高症高危因素的孕妇（如高龄初产、多胎妊娠、肥胖、有妊高症病史者）进行早期干预，在妊娠初期即进行中医药调理，以健脾补肾、益气养血为主，调整阴阳平衡，达到"治未病"的目的。邹勇教授指出：妊娠肿胀与眩晕的发生，往往有先兆迹象可循，如妊娠初期即出现血压偏高水平、水肿倾向、头晕时作等，此时及时干预，往往可防止病情进一步恶化。

（三）善用药对与角药

邹氏在长期临证中总结出多组针对妊娠肿胀与眩晕的有效药对：①白术配黄芪：健脾益气以行水，为妊娠肿胀脾虚证的核心药对。②天麻配钩藤：平肝息风以定眩降压，为妊娠眩晕的核心药对。③杜仲配桑寄生：补肾安胎，降压降脂。④茯苓皮配大腹皮：利水消肿而不伤正。⑤白芍配甘草：酸甘化阴，柔肝缓急。此外，邹氏常用"角药"（三味药组合）：白术、茯苓、泽泻为"利水安胎角药"；天麻、钩藤、石决明为"平肝定眩角药"；杜仲、桑寄生、续断为"补肾安胎角药"。

（四）重视食疗与生活调摄

邹氏强调饮食调理在妊娠肿胀与眩晕治疗中的重要作用：①低盐饮食：盐能助湿，水肿患者当严格控制盐的摄入。②优质蛋白：适当增加鱼类、蛋类、豆制品等优质蛋白摄入，以补充血浆蛋白，减轻水肿。③利水食品：冬瓜、赤小豆、薏苡仁、鲫鱼等具有利水消肿之效，可酌情食用。④情志调畅：妊娠眩晕与情志密切相关，当注意调畅情志，避免恼怒、焦虑等不良情绪。⑤休息体位：取左侧卧位可减轻子宫对下腔静脉的压迫，改善肾血流量，有助于利尿消肿。

七、与妊高症的关联及转归警示

妊娠肿胀与妊娠眩晕是妊娠期高血压疾病（简称"妊高症"）的两个核心临床表现。现代医学认为，妊高症是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期等，是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。

（一）妊娠肿胀、眩晕与妊高症的关系

中医学将妊娠肿胀、妊娠眩晕视为独立的病症进行辨治，但在临床实践中，二者往往与妊高症相伴而行。轻度妊娠肿胀可仅为生理性表现，但若肿胀进行性加重，伴血压升高、蛋白尿、眩晕头痛等症状，则应高度警惕子痫前期的发生。邹勇教授提出"三步预警"模式：第一步，妊娠中晚期出现肢体肿胀，伴血压轻度升高（≥130/85mmHg），为黄色预警，当积极干预；第二步，肿胀加重伴眩晕时作、蛋白尿（+），血压持续升高（≥140/90mmHg），为橙色预警，需住院综合治疗；第三步，出现剧烈头痛、视力模糊、上腹疼痛、恶心呕吐等子痫先兆症状，为红色预警，须紧急抢救处理。

（二）转归与预后

妊娠肿胀与眩晕的转归，取决于病情的轻重、治疗的及时与否以及患者的体质状况。一般来说：①轻度妊娠肿胀，经积极治疗和饮食调摄，预后良好，分娩后肿胀自然消退。②妊娠眩晕经及时有效的辨证治疗，血压控制良好者，预后亦佳，通常不影响分娩及胎儿健康。③若病情持续进展，发展为重度子痫前期或子痫，则预后较差，可导致胎盘早剥、胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、产后出血等严重并发症，甚至危及母子生命。④部分患者产后血压持续不降，可发展为慢性高血压，需要长期随访治疗。

（三）邹氏转归警示要点

邹勇教授在多年临床实践中总结出以下转归警示要点，对于临床工作者具有重要参考价值：

• 警示一：妊娠肿胀与妊娠眩晕同时出现，且进行性加重，高度提示子痫前期的发生，需立即评估病情严重程度，必要时住院治疗。
• 警示二：妊娠眩晕伴视力异常（视物模糊、眼前闪光、复视等）是子痫即将发作的重要先兆信号，必须紧急处理，不可延误。
• 警示三：妊娠中期（20—28周）即出现明显的妊娠肿胀伴眩晕，往往提示病情较重，预后较差，需医患双方高度重视。
• 警示四：经过治疗血压仍持续高于160/110mmHg，且尿蛋白（++）以上者，应考虑终止妊娠以保全母体安全，不可一味"保胎"而延误病情。
• 警示五：产后42天仍血压未恢复正常的患者，应转至内科进行系统的高血压评估和长期管理，避免遗留慢性高血压。

八、核心要点总结