阴挺——子宫脱垂辨证论治

一、阴挺概述

阴挺，是指妇人阴中有物下坠，或突出于阴道口外的病证。西医学称之为"子宫脱垂"，是指子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外。本病常伴有阴道前壁和（或）后壁膨出，严重影响患者的生活质量。

阴挺之名，首见于《诸病源候论》卷四十之"阴挺出下脱候"，其云："胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。亦有因产而用力偃气，而阴下脱者。"此后历代医家多有阐发，《妇人大全良方》称为"阴脱"、"子宫脱出"，《景岳全书》称之为"妇人阴中突出如菌如芝"，《医宗金鉴》则明确记载："阴中突出一物，如蛇如菌，名曰阴挺。"

邹氏妇科认为，阴挺之病位在胞宫，与任脉、督脉、带脉及肝、脾、肾三脏密切相关。任主胞胎，督脉统摄阳气，带脉约束诸经，脾主升清，肾主封藏，肝主疏泄。诸脉脏腑功能协调，则胞宫位置稳固；若其功能失常，则胞宫失于维系而下脱。

二、病因病机

邹勇先生承袭邹氏妇科百年学术精华，结合临床实践，将阴挺的病因病机归纳为以下三个方面：

（一）气虚下陷

素体虚弱，中气不足；或产后过早操劳，损伤元气；或长期咳嗽、便秘，耗伤肺脾之气。脾主升清，为气血生化之源；肺主一身之气，朝百脉。脾肺气虚则升提无力，胞宫失于维系而下脱。正如《医宗金鉴》所云："妇人阴挺，或因胞络伤损，或因分娩用力太过，或因气虚下陷，湿热下注。"邹氏尤重"气虚"二字，认为这是阴挺发病的根本原因。

（二）肾虚失固

肾为先天之本，主藏精而系胞宫。若先天禀赋不足，或房劳多产，或年高体衰，肾气亏损，冲任不固，则带脉失约，胞宫弛坠而下脱。邹氏特别指出，多次人工流产、刮宫手术损伤胞宫者，肾气耗伤尤甚，是阴挺的重要诱因。肾虚不固者多伴有腰膝酸软、小便频数、头晕耳鸣等肾虚见证。

（三）产伤过度与湿热下注

临产用力过猛，或产程延长，或难产手术（如产钳助产），损伤胞络及盆底肌肉筋膜，是阴挺发生的重要诱因。产后过早重体力劳动，腹压持续增高，亦使胞宫失于维系。此外，湿热下注也是不可忽视的因素。肝经湿热循经下注，或脾虚湿蕴化热，湿热浸淫，可导致阴部肿胀、糜烂、分泌物增多，加重阴挺症状。邹氏强调，湿热多属标实之证，往往是气虚、肾虚基础上的兼夹证。

三、辨证分型论治

邹氏妇科对阴挺的辨证，首重虚实。虚者以气虚、肾虚为纲，实者以湿热为标，临床常见虚实夹杂之证。邹勇先生强调，治疗必须以"升提固脱"为总则，虚者补之、陷者举之、脱者固之，兼顾标实之证。

（一）气虚证详解

【证候分析】脾气虚弱则中气下陷，故子宫下移或脱出，小腹坠胀。劳则耗气，故劳累后加重。脾虚气血生化不足，故神疲乏力、气短懒言、面色少华。脾虚水湿不运，带脉失约，故带下量多色白。舌淡胖苔薄白、脉虚细为气虚之典型舌脉。

【方义解析】补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，方中重用黄芪补中益气、升阳举陷为君；党参（原方人参）、白术、炙甘草健脾益气为臣；升麻、柴胡升举清阳，使下陷之气得以升提；当归养血和营，陈皮理气和胃，使补而不滞。全方共奏补气升阳举陷之功。

【邹氏用药特色】邹勇先生治疗阴挺气虚证时，黄芪为主帅之药，轻则30克，重则60克，取其"气为血帅，气行则血行"之意。枳壳一药，邹氏尤为推崇，《本草纲目》载枳壳"能利肠胃，治里急后重"，《日华子本草》谓其"健脾开胃，调五脏，下气止呕逆"。现代药理研究证实，枳壳对平滑肌有双向调节作用，小剂量兴奋平滑肌，大剂量抑制平滑肌。邹氏以枳壳15-30克配伍黄芪，黄芪补气升提治其本，枳壳收缩平滑肌治其标，标本兼顾，相得益彰。

（二）肾虚证详解

【证候分析】肾藏精而系胞，肾虚则冲任不固，带脉失约，导致子宫脱出。腰为肾之府，肾虚故腰膝酸软。肾开窍于耳，肾精不足则头晕耳鸣。肾司二便，肾气不固则小便频数清长、夜尿增多。肾精亏损则月经量少、阴道干涩。舌淡暗苔薄、脉沉细弱为肾虚之征。

【方义解析】大补元煎出自《景岳全书》，为峻补真元之方。方中人参大补元气为君；熟地、山茱萸、枸杞补肾填精为臣；杜仲补肾壮腰，山药健脾固肾，当归养血调经为佐；炙甘草调和诸药为使。全方气血双补，阴阳兼顾，尤擅填补肾中精血。

【邹氏用药特色】邹勇先生于肾虚证中，常取五子衍宗丸之意，加菟丝子、金樱子、覆盆子、五味子等，取其"以子补肾"、"以涩固脱"之妙。金樱子酸涩收敛，《本草备要》载其"固精秘气，治梦泄遗精，止小便不禁"，用于阴挺之肾虚不固者尤宜。邹氏还强调，肾虚日久常伴阳虚，若见畏寒肢冷、小腹冷痛，可加附子6-9克、肉桂3-6克温肾阳以助气化，使阳气充盛而升提有力。

四、邹氏治疗阴挺的特色经验

（一）善用"升提三味"

邹勇先生在其三十余年妇科临床中，提炼出治疗阴挺的"升提三味"——黄芪、升麻、枳壳。三药合用，黄芪补气以充升提之力，升麻载药上行以举下陷之气，枳壳收缩盆底平滑肌以固脱。邹氏经验方"升提固脱汤"即以补中益气汤为基础，重用黄芪（30-60克），加枳壳（15-30克）、金樱子（15-30克）、芡实（15-30克），收效显著。

（二）内外合治，标本兼顾

邹氏主张内服外洗并举。内服以升提固脱为主，外洗以清热解毒、收敛固涩为法。外洗方常用：苦参30克、蛇床子30克、黄柏20克、白矾15克、五倍子15克、石榴皮20克，煎汤熏洗坐浴，每日1-2次，每次15-20分钟。该方可明显减轻阴部肿胀、分泌物增多等症状，促进局部收敛。邹氏特别叮嘱：外洗方水温不宜过高，以40℃左右为宜，避免烫伤；月经期及阴道出血者停用。

（三）重视周期调治

邹氏根据女性生理周期特点，提出了阴挺的周期调治思路：经前期及经期以补肾为主，益气为辅，使肾气充盛以系胞宫；经后期以补气升提为主，佐以养血，使中气充足以举陷复位。通过周期性调整用药重点，使机体气血阴阳恢复动态平衡，从而提高远期疗效，减少复发。

（四）注重"脾肾双补"

邹勇先生临证发现，阴挺患者单纯补气升提或单纯补肾固脱，虽能短期取效，但复发率较高。其深层原因在于，气虚与肾虚往往并存，脾为后天之本，肾为先天之本，二者相互资生、相互影响。脾虚日久必及肾，肾虚亦不能温煦脾土。因此邹氏主张"脾肾双补"，临证时常以补中益气汤合大补元煎化裁，既补后天以充气血，又补先天以固根本，标本并治，疗效巩固。

五、子宫脱垂的分度与保守治疗指征

（一）临床分度标准

根据国际尿控协会（ICS）推荐的POP-Q分度法及我国传统分度方法，子宫脱垂可分为三度：

（二）保守治疗指征

邹勇先生认为，以下情况应优先考虑中医药保守治疗：（1）Ⅰ度、Ⅱ度子宫脱垂，无严重合并症者；（2）年龄较轻、有生育要求者；（3）合并内科疾病不能耐受手术者；（4）手术后复发或不愿接受手术者。对于Ⅲ度子宫脱垂，尤其是伴有宫颈延长、宫颈溃疡或重度阴道前后壁膨出者，建议手术为主，术后配合中医药调理以巩固疗效、防止复发。

六、盆底肌锻炼与生活调护

（一）盆底肌锻炼（Kegel训练）

盆底肌锻炼是巩固疗效、预防复发的重要手段。邹勇先生特别强调，药物治疗必须与功能锻炼相结合，才能从根本上恢复盆底支持结构的功能。具体方法如下：

• 定位练习：排尿时尝试中断尿流，感受收缩的肌肉即为盆底肌。或在清洁手指后放入阴道，感受收缩时手指被夹紧的感觉。
• 收缩方式：缓慢收缩盆底肌，保持5-10秒，然后完全放松5-10秒，为1次完整动作。注意保持腹部、臀部及大腿肌肉放松，不可憋气。
• 训练频率：每次收缩10-15次为1组，每日完成3-5组。初次训练可从每次收缩3-5秒开始，逐步增加时长。
• 训练体位：可采取仰卧位双膝屈曲、坐位或站立位，多体位训练效果更佳。
• 疗程：连续训练3-6个月为1个基本疗程，长期坚持效果更佳。

邹氏提醒：盆底肌锻炼虽然安全有效，但需循序渐进、持之以恒。锻炼过程中如出现腰腹部疼痛或阴道出血，应立即停止并咨询专业医师。

（二）生活调护要点

• 避免负重：避免提重物、久蹲、久站、剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的行为。产后42天内尤需注意，不宜过早从事重体力劳动。
• 调节二便：保持大便通畅，多食富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果、粗粮），每日饮水量1500-2000ml。便秘时可顺时针按摩腹部，或服用麻子仁丸等润肠通便。积极治疗慢性咳嗽。
• 饮食调理：多食补气健脾之品，如山药、黄芪炖鸡、党参红枣粥、莲子、芡实等。忌食生冷、寒凉、油腻之品，以免损伤脾胃阳气。
• 产后康复：产后应在专业指导下适时开始盆底康复训练。建议产后42天进行盆底功能评估，必要时进行盆底生物反馈电刺激治疗。提倡母乳喂养，哺乳有助于子宫恢复。
• 节制房事：治疗期间及产后3个月内应避免或节制房事，以免加重盆底损伤。
• 控制体重：肥胖者应适当减重，减轻腹部脂肪对盆底的压力。

七、预防与摄生

邹氏妇科认为，阴挺的预防重于治疗，尤其应从以下几个方面入手：

• 优生优育：合理控制生育间隔，避免多产、频产。孕期规律产检，合理营养，控制胎儿体重，减少巨大儿及难产的发生。
• 科学分娩：分娩时遵从助产人员指导，勿过早、过度用力。避免不必要的产钳助产和胎吸助产。产后应充分休息，适当进行产后康复训练。
• 围绝经期保健：围绝经期及绝经后女性，由于雌激素水平下降，盆底组织萎缩松弛，是阴挺的高发人群。此阶段应加强盆底肌锻炼，适度补充豆制品等植物雌激素，必要时可在医师指导下行激素替代治疗。
• 调理体质：素体虚弱者，平素可常服补中益气丸、归脾丸等调补中气。亦可选用黄芪15克、党参10克、红枣5枚泡水代茶饮，长期坚持有助于预防阴挺发生。
• 定期筛查：建议产后、围绝经期女性每年进行一次妇科检查，包括盆底功能评估，以便早期发现、早期干预。

八、核心要点总结

九、进一步思考

阴挺一病，虽非急症危候，却严重影响女性的身心健康和生活质量，是中医妇科临床常见的难治病之一。在临床实践中，以下问题值得进一步探讨：

其一，如何将中医辨证论治与现代盆底康复技术有机结合？邹勇先生指出，中药内服纠正体质偏颇、提升盆底支持力，配合盆底生物反馈电刺激及Kegel训练强化盆底肌功能，二者协同应用可望取得"1+1＞2"的临床疗效。但如何在治疗时机、疗程及疗效评价上实现中西医结合的最优化，仍需更多临床研究。

其二，阴挺的治疗需要较长的周期，患者依从性是影响疗效的重要因素。如何通过健康宣教、医患沟通、治疗方案的个体化设计来提高患者的治疗信心和依从性，是每一位妇科临床医师需要面对的课题。

其三，对于重度子宫脱垂术后患者，如何通过中医药调理预防复发，同样是值得深入研究的领域。邹氏主张术后早期以扶正补虚为主，促进盆底组织修复；后期以调补脾肾为法，巩固盆底支持力，这一思路有待更大样本的临床验证。