补中益气汤与东垣方剂体系——第一方的传承与化裁

李东垣专题学习笔记

一、绪论：补中益气汤的历史地位

补中益气汤，乃金元四大家之一李东垣（李杲，1180-1251）所创之名方，被誉为"东垣第一方"，是补土派学术思想的核心载体。此方首载于《内外伤辨惑论》卷中，后复见于《脾胃论》卷中，历经八百余年而不衰，至今仍是中医临床运用最为广泛的方剂之一。

李东垣生活的金元时期，战乱频仍，民不聊生，饮食劳倦、忧思过度所致的内伤病极为普遍。东垣有感于当时医家"不求其本"而滥用发表、寒凉之剂，乃潜心研究《内经》《伤寒论》，结合自身丰富的临床经验，创立了以"脾胃内伤、百病由生"为核心的脾胃学说，补中益气汤正是这一理论的集中体现。

清代名医柯琴在《古今名医方论》中盛赞此方："补中益气汤一途，深达伤寒之奥旨，为东垣一生之杰作。"近代医家张锡纯亦云："东垣补中益气汤，实为治内伤之祖方，千百年来无能出其右者。"此方之精妙，不仅在于其组方严谨、疗效卓著，更在于它所体现的"升降浮沉"用药法度，为后世方剂学的发展开辟了新的道路。

二、组方原理深度解析

（一）方剂组成与剂量

（二）君臣佐使配伍解析

黄芪为君：黄芪甘温，入脾、肺经，《本经》言其"补虚、主小儿百病"。东垣重用黄芪为君，取其补脾肺之气、益卫固表之功，又善于"益元气而泻阴火"，一药而兼补、升、泻三用，诚为妙品。东垣自注："黄芪，补中益气之圣药也。"

参草为臣：人参大补元气、补脾益肺，炙甘草补脾和中、调和诸药。二者助黄芪以增强补中益气之力。人参得黄芪则补气更专，甘草得黄芪则和中更速。东垣云："人参、甘草，甘温之品，以补脾胃中元气。"

升柴为佐：升麻升举清阳、引甘温之药上升；柴胡疏肝升阳、引少阳清气上行。二药用量极轻（各三分），取其轻清升浮之性，正合"补中以升阳"之法。尤妙者，升麻、柴胡不仅升阳，更能引黄芪、人参之力直达胸中、头目，使清阳得升、浊阴自降。东垣谓之"胃中清气在下，必加升麻、柴胡以升之"。

归术为使：当归身养血和营，使气有所附；白术健脾燥湿，助运化以生气血。陈皮理气和胃，使诸补药补而不滞。三药共为使药，调和气血、运转中州，使全方补而不腻、升而不浮。

（三）甘温除大热之奥义

补中益气汤最令人称奇者，在于以甘温之剂治疗发热之症，此即"甘温除大热"法。东垣认为，内伤发热的本质是"元气不足而阴火独旺"。脾胃气虚，清阳不升，则下流于肾，郁而化火，阴火上冲则见发热、烦渴、脉洪大等症，貌似外感实热，实为内伤虚热。

东垣对此类证候的鉴别要点有四：一曰"手心热、手背不热"，二曰"口不知味、恶食"，三曰"脉虽洪大而重按无力"，四曰"得凉药则反剧"。此四者为内伤发热与外感发热的鉴别关键。

三、补中益气汤的加减化裁（二十法）

东垣在《内外伤辨惑论》《脾胃论》中详列补中益气汤的加减法，后世又多有发挥，总计不下二十余种。这些加减法充分体现了"随证加减、圆机活法"的东垣用药特色。

序号	加减法	适应证候	加味药物与用量
1	加苍术	腹中痛、泄泻不止	苍术五分，以燥湿健脾
2	加五味子	咳嗽、肺气上逆	五味子十五个，以敛肺止咳
3	加芍药	腹中急痛、挛急	白芍药三分，炙甘草三分，以缓急止痛
4	加黄连、黄柏	心烦、小便赤涩	黄连一分、黄柏三分，以清泻湿热
5	加黄芩	胸中热盛、烦躁	黄芩三分，以清上焦之热
6	加羌活、防风	身痛、风湿相搏	羌活五分、防风五分，以祛风胜湿
7	加半夏	恶心呕吐、痰饮内停	半夏五分、生姜三片，以降逆化痰
8	加附子	畏寒肢冷、阳虚明显	炮附子二分，以温阳散寒
9	加木香	气滞腹胀、食积不化	木香三分，以行气消胀
10	加砂仁	纳差、胃口不开	砂仁三分，以醒脾开胃
11	加麦冬、五味子（生脉散意）	暑伤元气、汗多口渴	麦冬三分、五味子七粒，以益气生津
12	加川芎、蔓荆子	头痛不止	川芎三分、蔓荆子二分，以祛风止痛
13	加干姜	胃寒、呕吐清水	干姜一分，以温中止呕
14	加泽泻、猪苓	小便不利、水肿	泽泻五分、猪苓三分，以淡渗利湿
15	加桂枝	气逆上冲、心悸	桂枝五分，以平冲降逆
16	加藿香、白豆蔻	湿困脾胃、胸脘痞闷	藿香三分、白豆蔻二分，以芳香化湿
17	加酸枣仁、远志	失眠多梦、心悸怔忡	酸枣仁五分、远志三分，以养心安神
18	加葛根	项背强痛、口渴	葛根三分，以升阳生津
19	加丹皮、栀子	郁热烦躁、五心烦热	丹皮三分、栀子二分，以清解郁热
20	去柴胡加茯苓	胁不胀而小便不利	去柴胡之疏泄，加茯苓之渗利
21	加红花、苏木	瘀血内停、刺痛固定	红花一分、苏木二分，以活血化瘀
22	加益智仁	小便频数、遗尿	益智仁三分，以温肾缩尿

四、东垣核心方剂体系总览

李东垣的方剂体系，以"补土升阳"为核心，涵盖了补气升阳、升阳散火、益胃和中、清暑除湿、泻火解毒五大类，另有一些特色名方。整个体系以脾胃为枢纽，以升降浮沉为用药法则，形成了一个逻辑严密、层次分明的方剂系统。

序号	方剂类别	代表方	核心病机	主要功效
1	补气升阳类	补中益气汤、调中益气汤、黄芪人参汤	脾胃气虚、清阳下陷	补中益气、升阳举陷
2	升阳散火类	升阳散火汤、升阳汤、升阳除湿汤	阳气郁遏、火郁不发	升阳散火、解郁除热
3	益胃类方	益胃汤、温胃汤、强胃汤、安胃汤	胃气虚弱、胃寒胃热	益胃和中、温胃散寒
4	清暑除湿类	清暑益气汤、清燥汤	暑伤元气、湿热内困	清暑益气、化湿清热
5	泻火解毒类	补脾胃泻阴火升阳汤、凉血地黄汤	阴火内盛、血分有热	泻阴火、清血热
6	其他名方	葛花解酲汤、神圣复气汤	酒毒伤中、寒湿内盛	解酒化湿、温阳散寒

五、补气升阳类方剂

（一）调中益气汤

调中益气汤载于《脾胃论》卷中，为补中益气汤之变方。较之补中益气汤，本方以木香代当归、苍术代白术，并加青皮一味。东垣原书云："治因饥饱劳役，损伤脾胃，元气不足，……怠惰嗜卧，四肢不收。"方中木香理气和中、苍术燥湿运脾，青皮破气散结，全方调中焦之气机而补脾胃之虚，故名"调中益气汤"。

（二）黄芪人参汤

黄芪人参汤亦载于《脾胃论》，由补中益气汤减当归、陈皮、升麻、柴胡，加麦冬、苍术、黄柏、神曲、五味子而成。此方为夏月伤暑、脾胃虚弱而设。东垣自注："治夏天气热，精神短少，两脚痿软。"方中黄芪、人参补气固本为君，麦冬、五味子益气生津为臣，苍术、神曲化湿消食为佐，黄柏清湿热为使。全方补气而不碍暑、清暑而不伤正，是东垣"顺时用药"的典范。

六、升阳散火类方剂

（一）升阳散火汤

升阳散火汤载于《脾胃论》卷下，是东垣治疗"火郁"的代表方。方由人参、白芍、柴胡、升麻、羌活、独活、防风、葛根、生甘草、炙甘草组成。东垣云："治男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热、骨髓中热、发困、热如燎、扪之烙手。"

此方之妙，在于以升阳发散之品治疗"热"证。东垣认为，此类发热系"脾胃气虚、阳气郁遏于肌肤"所致，并非实热。故不用寒凉清泻，而用升麻、柴胡、羌活、独活、防风、葛根等风药升阳发散，使郁火得散、阳气得伸，则发热自退。此即"火郁发之"的经典运用。

（二）升阳汤

升阳汤是补中益气汤的轻剂变方，由补中益气汤减人参、白术、当归，加草豆蔻、苍术、半夏、益智仁、红花等组成。主治"膈咽不通、逆气里急"之症。东垣认为此系"胃气久虚、清气在下、浊气在上"所致，故以升阳为主、降浊为辅，升降并用以复中焦之枢。

（三）升阳除湿汤

升阳除湿汤专为脾虚湿盛之泄泻而设。方由苍术、升麻、柴胡、羌活、防风、神曲、泽泻、猪苓、陈皮、麦芽、甘草组成。全方以升阳除湿为核心，用风药升阳（升麻、柴胡、羌活、防风）以止泻，用淡渗之品（泽泻、猪苓）以利湿，用消导之品（神曲、麦芽）以化积。东垣认为："湿寒之胜，当助风以平之。"风药之升散，不仅能升举清阳，更能促进水湿的运化与排泄。

七、益胃类方剂

东垣对"胃"的调治极为精细，根据不同证型创制了多首益胃类方剂，形成了完整的治疗体系。

方名	出处	核心药物	主治要点
益胃汤	《脾胃论》	黄芪、甘草、半夏、黄芩、柴胡、升麻、人参、当归、苍术、陈皮	胃气虚弱、食少纳呆、头目昏花
温胃汤	《脾胃论》	人参、甘草、益智仁、砂仁、厚朴、白豆蔻、干姜、泽泻、姜黄	胃寒胀满、不思饮食、遇寒加重
强胃汤	《兰室秘藏》	黄柏、人参、升麻、柴胡、苍术、当归、甘草、草豆蔻、陈皮、生姜	胃虚不食、心下痞闷、腰膝无力
安胃汤	《兰室秘藏》	黄连、五味子、乌梅、生甘草、熟甘草、升麻	胃热呕吐、食入即吐、口干舌燥

八、清暑除湿类方剂

（一）清暑益气汤

清暑益气汤是东垣治疗暑病的代表方，载于《脾胃论》卷中。此方由黄芪、人参、甘草、苍术、升麻、泽泻、神曲、陈皮、白术、当归、青皮、黄柏、葛根、麦冬、五味子共十五味药组成，是补中益气汤去柴胡、加生脉散（麦冬、五味子）与苍术、黄柏、泽泻、神曲、青皮、葛根而成。

东垣立方之意，在于夏月暑热伤气，湿热交蒸，使人"精神短少、胸满气促、肢节沉重"。方中黄芪、人参、甘草补气为君；麦冬、五味子生津为臣；苍术、白术、泽泻、神曲化湿消食为佐；升麻、葛根升阳，黄柏清热，青皮、陈皮理气。全方补气、生津、化湿、清热四法并用，是治暑月"气阴两虚夹湿热"的圣方。

（二）清燥汤

清燥汤是东垣治疗"痿证"（肢体痿软无力）的代表方，由补中益气汤合二妙散（苍术、黄柏）化裁而来，再加茯苓、猪苓、泽泻、麦冬、五味子、黄连、生地等组成。东垣认为痿证的病机是"湿热成痿"，"燥"在此指"燥湿"而非"滋润"。方中重用苍术、黄柏燥湿清热，配合补中益气汤扶持脾胃，使湿去热清、气复津生，则痿证可愈。

此方对后世影响极大，明代张景岳在《景岳全书》中论治痿证，首推东垣清燥汤。现代临床亦广泛用于格林-巴利综合征、重症肌无力等表现为肢体痿软的疾病。

九、泻火解毒类方剂

（一）补脾胃泻阴火升阳汤

此方是东垣学术思想最全面的体现，方名即揭示了三大治法：补脾胃、泻阴火、升阳气。方由黄芪、人参、甘草、苍术、柴胡、升麻、羌活、黄芩、黄连、石膏组成。东垣立方之意在于：脾胃气虚则阴火生，阴火上冲则诸症作，故一面补脾胃以治本，一面泻阴火以治标，一面升阳气以复升降之常。

此方中使用了石膏、黄芩、黄连等寒凉之品，与补中益气汤纯用甘温不同。东垣自注云："若阴火太盛，不得不暂用寒凉以泻之，但不可过剂，中病即止。"这说明东垣并非一味禁用寒凉，而是审时度势、灵活运用。后世温补学派将此误解为"东垣不用寒凉"，实为片面之见。

（二）凉血地黄汤

凉血地黄汤是东垣治疗血热证之方，由生地、当归、甘草、黄连、黄柏、黄芩、柴胡、升麻、羌活、防风、细辛、荆芥穗、红花、川芎、藁本组成。此方之特点在于凉血与升阳并用——生地、黄连、黄柏、黄芩凉血清热，而羌活、防风、升麻、柴胡、藁本等风药则升阳散火。东垣认为，血热之证往往上冲头目，故需凉血于下、升阳于上，使血热降而阳气升，达到"升清降浊"的目的。

十、其他名方

（一）葛花解酲汤

葛花解酲汤是东垣治疗饮酒过伤的专方，载于《脾胃论》，由葛花、白豆蔻、砂仁、青皮、陈皮、木香、猪苓、茯苓、泽泻、神曲、干姜、人参、白术组成。方中葛花甘寒，善解酒毒为君；白豆蔻、砂仁芳香化湿、醒脾和胃为臣；青皮、陈皮、木香理气和中为佐；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，使湿热从小便而出；干姜温中和胃以防寒凉伤中；人参、白术益气健脾以固根本。

此方组方精妙，解酒、化湿、理气、补虚四法并施，是中医解酒第一方，至今仍被广泛用于酒精性肝病、酒精中毒等疾病的治疗。

（二）神圣复气汤

神圣复气汤是东垣方中最大的一首，药味达二十余味。方由补中益气汤为基础，加入附子、干姜、桂枝、草豆蔻等大热之品，兼用黄柏、黄连等寒凉之药，佐以生地、当归养血，羌活、防风、升麻、柴胡升阳。主治"肾寒心痛、大便不通、小腹急痛"之危重症。此方寒热并用、攻补兼施，体现了东垣"从权"用药的胆识与魄力。东垣自注："此治肾寒反克脾土，故用大热之药以散寒，少佐寒药以为反治。"

十一、配伍规律分析

纵观东垣方剂体系，可总结出以下七大配伍规律：

（一）黄芪与升柴——补气升阳之核心药对

黄芪与升麻、柴胡的配伍，是东垣方中最具特色的药对组合。黄芪补气于下，升麻、柴胡升气于上，一补一升、相须为用。东垣方中凡需补气升阳者，无不用此三味。现代药理研究表明，黄芪多糖能增强免疫功能，升麻、柴胡所含的皂苷类成分能调节平滑肌张力，二者合用确有"升举"之效。

（二）风药的使用规律

东垣善用风药（羌活、独活、防风、升麻、柴胡、葛根、藁本、蔓荆子等），其用量极轻（一般三分至五分），取其升散之性而非发汗之功。东垣使用风药主要有三大目的：一曰升阳，风药能升举清阳之气；二曰散火，风药能发散郁遏之火；三曰胜湿，风药能祛风以胜湿。东垣云："风药升阳以发郁火，犹高巅之上，惟风可到。"

（三）补泻兼施的配伍法度

东垣方中常补药与泻药并用，如补中益气汤加黄连、黄柏，补脾胃泻阴火升阳汤用石膏、黄芩、黄连。东垣认为："内伤之病，虚中有实、实中有虚，不可纯补、亦不可纯泻。"但补与泻的主次关系十分明确——补为主、泻为从，补药量重、泻药量轻，中病即止、不可过剂。

（四）升降浮沉的立体配伍

东垣在《脾胃论》中提出"药有升降浮沉"的理论，将药物的四气五味与升降浮沉相联系。以东垣方观之，补中益气汤中黄芪、人参、甘草甘温补中（浮），升麻、柴胡升阳（升），陈皮理气和胃（沉），恰成一个升降浮沉的立体配伍结构。这种立体的配伍思维，使东垣方具有"一方而兼多效"的特点。

（五）时时顾护脾胃

东垣所有方剂中，几乎都含有顾护脾胃的药物。即便在治疗外感、热病时，亦不忘加入甘草、大枣、生姜之类以护胃气。东垣云："脾胃为血气阴阳之根蒂"，"脾胃之气既伤，而诸病之所由生也。"此即"百病皆以脾胃为本"思想在方剂配伍中的具体体现。

十二、后世医家的继承与发展

（一）明代——薛立斋与赵献可的发挥

明代薛立斋（薛己）极为推崇东垣之学，将补中益气汤列为"四君子汤之祖方"，广泛应用于内、外、妇、儿各科。薛氏著有《内科摘要》，其中以补中益气汤加减治疗的医案占全书比例超过三分之一。薛氏在运用补中益气汤时，尤其注重"审证求因"，认为"凡病皆当先调脾胃，脾胃一调，则百病自愈。"

赵献可则在《医贯》中进一步发挥了东垣的"命门"学说，将补中益气汤与六味地黄丸并列为"先天后天并补"的方剂。赵氏认为补中益气汤补后天之脾胃，六味地黄丸补先天之肾命，二者相合则先后天并调，可治虚损之根本。

（二）清代——叶天士的继承与创新

清代叶天士在继承东垣脾胃学说的基础上，创新性地提出了"胃阴学说"，创立了养胃汤、益胃汤等方，弥补了东垣详于治脾而略于治胃的不足。叶氏云："脾胃之论，莫详于东垣。但东垣专治脾胃之阳，而于胃阴则未及。然阳明之土，燥则万物不生，故治胃当以甘凉濡润为主。"叶氏的发挥，使脾胃学说更加完备。

叶天士还创制了"补中益气汤去升柴"之法，认为"升柴升阳太过，恐劫胃阴"，适用于阴虚而兼气虚者。这一变通之法，为后世医家提供了新的思路。

（三）清代——张锡纯的继承与发展

近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中对补中益气汤进行了深入剖析，认为此方"补气之功有余，而升陷之力不足"。张氏创制了"升陷汤"（黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻），专治"胸中大气下陷"之证。升陷汤实为补中益气汤之变方，去参、术、归、陈、草，加知母、桔梗，使升举之力更专、更快。张锡纯的发挥，使补中益气法从"补中"走向了"升陷"，拓展了适用范围。

（四）现代临床运用

在现代中医临床中，补中益气汤的应用范围已远远超出东垣原著所载，广泛涉及内科、外科、妇科、儿科、五官科等多个领域：

• 消化系统：慢性胃炎、胃下垂、消化性溃疡、慢性腹泻、功能性消化不良、便秘
• 呼吸系统：慢性支气管炎、支气管哮喘缓解期、反复呼吸道感染
• 妇科：子宫脱垂、月经过多、崩漏、产后发热、带下病
• 泌尿系统：压力性尿失禁、肾下垂、慢性肾盂肾炎
• 免疫系统：慢性疲劳综合征、免疫力低下、过敏性鼻炎
• 其他：低血压、贫血、重症肌无力、术后恢复、肿瘤放化疗后调理

十三、结语

补中益气汤作为"东垣第一方"，不仅是补土派学术思想的核心载体，更是中医方剂学史上的一颗璀璨明珠。从组方原理到加减化裁，从东垣六大类方剂体系到后世医家的继承发展，补中益气汤所代表的"补土"思想始终贯穿其中，彰显了中医"治人为本"的根本理念。

东垣方剂体系之伟大，不在于某一方之奇效，而在于其构建了一套完整、自洽、可操作的"以脾胃为中心"的辨证论治体系。无论外感内伤、虚证实证，东垣都能从脾胃的角度进行分析和治疗。这种"执简驭繁"的学术智慧，正是中医学术最为珍贵的部分。

学习东垣方剂，不仅要掌握方药组成和主治病证，更要领会其"补中升阳"的学术精髓和"圆机活法"的临床智慧。唯其如此，方能真正继承和发扬东垣之学，使这一千年名方在当代临床中继续焕发光彩。