李东垣（李杲，1180-1251），金元四大家之一，补土派创始人，著有《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》等经典著作。其学术思想核心为"内伤脾胃，百病由生"，强调脾胃在人体生理病理中的核心地位。东垣方以补中益气、升阳举陷、甘温除热为特色，组方精妙，配伍严谨，历经八百余年临床验证，至今仍广泛应用于内、外、妇、儿各科。
学习东垣临床医案，是掌握补土派辨证论治精髓的最佳途径。通过分析东垣及其后世医家的真实案例，可以深入理解"升降浮沉"用药法度、"甘温除大热"的临证思路，以及"从脾胃论治百病"的临床路径。本篇精选东垣原书医案及当代临床运用案例，力求系统展现东垣方的临床应用全貌。
学习东垣医案的核心要点：
一、注重脾胃气虚与阴火的辨证关系——气虚为本，阴火为标
二、掌握风药升阳与甘温补气的配伍比例——升降相因，补散兼施
三、理解"时、经、气、病"四维辨证体系——因时制宜，审证求机
四、重视饮食劳倦与七情内伤的病因分析——治病求本，审因论治
一男子，年四十余，身热而烦，头痛恶寒，懒言体倦，食少无味，自汗出，脉洪大而虚。曾服发散之剂，热反增剧。东垣诊之曰：此内伤不足之证，误作外感治之，故病益甚。
脾胃气虚，清阳不升，阴火上冲——内伤发热（气虚发热）。
黄芪一钱，人参三分，炙甘草五分，白术三分，当归身三分，陈皮二分，升麻二分，柴胡二分。水二盏，煎至一盏，去滓，食远稍热服。
此案为东垣"甘温除大热"理论的经典示范。患者发热恶寒与外感相似，但脉洪大而虚，兼有懒言体倦、食少无味，为内伤气虚之明证。误用发散则更伤脾胃之气，故热反增。东垣以补中益气汤，用黄芪、人参、甘草补其中气，白术、当归健脾养血，升麻、柴胡升举清阳，使清阳升则阴火降，甘温补则虚热除，此即"甘温除大热"之妙用。
东垣自注："内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其气者为虚，伤其形者为实。……惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。"
一女，年五十余，身体沉重，四肢困倦，不欲饮食，口苦口干，大便溏泄，小便黄赤，面色萎黄，脉濡数。病已三月余，诸药不效。
脾胃虚弱，湿热中阻，清阳不升。
黄芪二钱，人参一钱，炙甘草一钱，白术一钱，半夏一钱，陈皮八分，茯苓八分，泽泻八分，防风八分，羌活八分，独活八分，柴胡八分，白芍八分，黄连三分。生姜五片，大枣二枚，水煎服。
此案东垣以升阳益胃汤，补脾胃之气为本（黄芪、人参、白术、甘草），以风药升阳祛湿为标（羌活、独活、防风、柴胡），佐以清热燥湿（黄连）、渗利湿浊（茯苓、泽泻）、调理气机（半夏、陈皮、白芍）。方中补中有散，升中有降，动静结合，寓泻于补，充分体现了东垣治疗脾胃虚弱兼夹湿热的组方特色。
一商人，嗜酒二十余年，每日饮酒必至沉醉。渐觉心下痞满，呕恶时作，食欲全无，面色晦暗，大便溏薄，小便不利，足胫浮肿，脉弦滑。
酒毒伤脾，湿热内蕴，升降失司。
葛花五钱，砂仁五钱，白豆蔻五钱，人参二钱，白术二钱，茯苓二钱，猪苓二钱，泽泻二钱，陈皮二钱，青皮二钱，木香二钱，神曲二钱，干姜二钱。共为细末，每服三钱，白汤调下。
葛花解酲汤为东垣治疗酒病之专方。方中葛花轻清透发，解酒毒而散湿热；砂仁、白豆蔻芳香化湿，醒脾和胃；人参、白术、茯苓健脾益气以扶正；猪苓、泽泻渗利湿热从小便出；陈皮、青皮、木香理气消痞；神曲消食导滞；干姜温中防苦寒伤胃。全方消解酒毒而不伤正，祛湿清热而不碍胃，为治疗酒伤脾胃之首选方。
患者王某，女，38岁。反复低热半年余，体温波动在37.3-37.8℃之间，午后热甚，身困乏力，面色白光白，语声低微，纳呆便溏，自汗恶风，舌淡苔薄白，脉虚大无力。曾多次查血常规、血沉、甲状腺功能、自身免疫抗体等均无明显异常，西医诊断为"低热待查"。用过抗生素、解热镇痛药及中药清热解毒剂，热势不减，反增疲倦。
脾胃气虚，中气下陷，阴火上冲——内伤发热。
生黄芪30g，党参15g，炒白术12g，炙甘草6g，当归身10g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g。加生姜三片、大枣五枚。每日一剂，水煎，分二次温服。
服七剂后体温降至37.2℃以下，精神好转，食欲增加。继服十四剂，体温恢复正常（36.5-37.0℃），面色红润，体力恢复。后以补中益气丸巩固一月，随访半年未复发。
本案为典型"甘温除热"案例。患者低热日久，兼见面白光、乏力、纳呆、便溏等一派脾胃气虚之象。前医误用清热解毒，更伤脾胃之气，故病不愈。东垣云："内伤脾胃，乃伤其气。"此案中气不足，清阳不升，浊阴不降，阴火乘虚上冲而致发热。补中益气汤补其中、升其阳，使清阳复位，阴火自降，故热退身安。
患者张某，男，52岁。胃脘坠胀不适三年，食后加重，平卧减轻。伴纳差、乏力、消瘦、大便溏薄，每日2-3次。上消化道钡餐示：胃小弯角切迹低于髂嵴连线约8cm，诊断为"重度胃下垂"。曾用促胃动力药、消化酶制剂等疗效不显。舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉细缓无力。
中气下陷，脾胃虚弱，升举无力。
生黄芪45g，党参20g，炒白术15g，炙甘草6g，当归身10g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，枳壳12g，炒麦芽15g。每日一剂，水煎，分二次温服。
服药两周后，胃脘坠胀感明显减轻，食欲改善。原方枳壳增至15g，加山药15g。续服两月，体重增加4kg，胃部不适基本消失。复查上消化道钡餐示：胃下极在髂嵴连线下约3cm，较前明显上升。后以补中益气丸善后，嘱少食多餐，避免负重。
胃下垂属中医学"胃缓""胃下"范畴，其病机核心为脾虚气陷、升举无力。补中益气汤以大量黄芪为君，补益脾肺之气以升举；参、术、草健脾益气；升麻、柴胡协同升阳举陷；加枳壳宽中下气，与升麻、柴胡一升一降，调节气机。本案充分说明东垣"陷者举之"理论的临床指导价值。
使用指征：面色萎黄或白光白，语声低微，气短乏力，纳呆便溏，食后腹胀，舌淡苔白，脉虚软无力。
发热特点：热势不高（一般不超过38.5℃），劳累后加重，伴乏力、自汗、恶风。
加减常法：汗多加煅牡蛎、浮小麦；便溏加山药、白扁豆、莲子肉；腹胀加枳壳、砂仁；失眠加酸枣仁、远志。
患者李某，男，45岁。胃脘痞满、隐痛反复发作三年，加重一月。伴四肢困重、口苦口黏、纳呆、大便黏滞不爽、面色萎黄、形体消瘦。胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。Hp（+）。舌淡红苔黄腻，脉濡数。曾规范抗Hp治疗及用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂，症状反复。
脾胃虚弱，湿热中阻，清阳不升，浊阴不降。
生黄芪20g，党参12g，炙甘草6g，白术12g，姜半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，泽泻15g，防风6g，羌活6g，独活6g，柴胡6g，白芍12g，黄连6g。生姜五片，大枣三枚。每日一剂，水煎，分二次温服。
服七剂后胃脘痞满减轻，口苦好转，大便转实。原方去羌活、独活，加白扁豆15g、薏苡仁20g。续服二十剂，诸症基本消失。复查胃镜示：胃黏膜炎症明显好转。后以参苓白术散加减调理三月，随访一年未复发。
东垣制升阳益胃汤，本为"脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收"而设。本案慢性胃炎，既有脾胃气虚之本（纳呆、乏力、面萎黄），又有湿热中阻之标（口苦黏、苔黄腻、便黏滞）。纯补则助湿，纯清则伤气。升阳益胃汤补中兼清、升中寓降，恰合病机。方中黄芪、参、术、草补脾益气；风药（羌活、独活、防风、柴胡）升阳散湿；黄连清热燥湿；苓、泽渗利湿浊；夏、陈理气和胃；芍药敛阴和营，防止风药过燥。全方补而不壅，清而不寒，散而不耗，为治疗慢性胃炎的效方。
升阳益胃汤组方特色：补脾胃之气（黄芪、人参、白术、甘草）与升阳风药（羌活、独活、防风、柴胡）并用，佐以清热（黄连）、利湿（茯苓、泽泻）、理气（半夏、陈皮）、和营（白芍），体现了东垣"升阳散火""升阳除湿"两大治法。
患者赵某，女，32岁。每年夏季（六月至八月）出现低热（37.5-38.0℃）、身热不扬、头身困重、胸脘痞闷、口渴不欲多饮、自汗、气短乏力、小便短赤。舌淡红苔白腻，脉濡缓。西医诊断为"夏季热""植物神经功能紊乱"，对症治疗效差。入秋后诸症自减。
暑湿困脾，气阴两伤，清阳不升。
黄芪15g，党参10g，炙甘草6g，白术10g，苍术10g，当归身6g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，麦冬12g，五味子6g，黄柏6g，泽泻10g，神曲10g，葛根10g。加生姜三片、大枣二枚。每日一剂，水煎，分二次温服。
服五剂后身热减轻，精神好转。继服十剂，体温降至正常，诸症大减。后于每年入夏前服用本方七剂预防，连续三年未再发作。
东垣清暑益气汤与王氏清暑益气汤不同。东垣方针对平素脾胃虚弱之人，感受暑湿，伤及气阴而设。方以补中益气汤为基础（黄芪、参、草、术、归、陈、升、柴），补脾胃、升清阳；合生脉散（麦冬、五味子）益气养阴；加苍术、泽泻、黄柏燥湿清热；神曲消食和中；葛根升阳生津。全方补中有清、升中有降，为"暑病用温"的代表方，体现了东垣"夏不用白虎"的独特见解。
东垣云："暑伤元气，脾胃先受之。""夫脾胃虚弱，必上焦之气不足，遇夏天气热盛，损伤元气，怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软，遇早晚寒厥，日高之后，阳气将旺，复热如火，乃元气不足之证也。"
患者陈某，女，42岁。反复发热三月余，体温37.5-38.2℃之间，热势时高时低，伴四肢倦怠、腰膝酸软、口干不欲饮、纳差、便溏。曾查抗核抗体谱、肿瘤标志物均阴性。舌淡红苔薄黄，脉细数无力。
脾胃虚弱，阳气郁遏，郁而化火——脾虚阴火。
生黄芪15g，党参10g，炙甘草6g，柴胡10g，升麻6g，葛根10g，防风6g，羌活6g，独活6g，白芍12g，生甘草6g，生姜三片。每日一剂，水煎，分二次温服。
服五剂后体温下降至37.2℃以下，精神好转。原方续服十剂，体温完全正常，食欲恢复，体力大增。随访三月未复发。
升阳散火汤是东垣治疗"脾虚发热"的又一重要方剂。本案病机为脾胃虚弱，脾胃之气不升，导致阳气郁遏于中焦，郁而化火。方中柴胡为君散火于表，升麻、葛根升阳散火，羌活、独活、防风升阳透热，人参、炙甘草补脾益气，生甘草、白芍泻火敛阴。全方以"火郁发之"为立方宗旨，通过升阳散火、补中益气，使郁火得发、虚热自退。
患者周某，男，48岁。饮酒史25年，每日白酒约半斤。近两年出现右胁隐痛、脘腹胀满、恶心纳差、神疲乏力、大便溏薄。肝功能示：ALT 96U/L，AST 78U/L，GGT 168U/L。B超示：脂肪肝（中度），肝弥漫性病变。舌暗红苔白腻，脉弦滑。
酒毒伤肝，脾虚湿困，气血不和。
葛花15g，砂仁6g（后下），白豆蔻6g（后下），党参12g，白术12g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻15g，陈皮10g，青皮6g，广木香6g，神曲15g，干姜6g，丹参15g，垂盆草15g。共为粗末，每服15g，水煎服，日二次。
服药三周后，胁痛、腹胀明显缓解，食欲改善。一月后复查肝功能：ALT 52U/L，AST 44U/L，GGT 76U/L。守方加减继续治疗两月，肝功能完全正常，B超示脂肪肝程度减轻。嘱戒酒，以逍遥丸调理善后。
葛花解酲汤本为酒病初起而设，但临床灵活加减可治一切酒伤脾胃之证。本案酒精性肝病，核心病机仍是"酒毒伤脾、湿热内蕴"，故以东垣原方为基础，去其散剂之性改为汤剂，加丹参、垂盆草以增强活血化瘀、清热利湿之力。现代研究表明，葛花中的葛花苷具有促进酒精代谢、保护肝细胞的作用，为东垣的用药经验提供了科学依据。
患者刘某，女，36岁。反复口腔溃疡六年余，每月发作1-2次，每次持续7-10天。溃疡多位于舌边、唇内侧，色红疼痛，影响进食。伴纳差、乏力、大便溏薄、手足心热、夜寐不安。舌淡红苔薄黄，脉细数。曾用维生素、抗生素、激素及中药清热泻火剂，暂时缓解但易复发。
脾胃虚弱，清阳不升，阴火上冲——口疮（阴火证）。
黄芪20g，党参12g，炙甘草6g，苍术10g，白术10g，升麻6g，柴胡6g，羌活6g，黄芩10g，黄连4g，生石膏20g（先煎），玄参15g。加生姜三片、大枣五枚。每日一剂，水煎，分二次温服。
服七剂后溃疡愈合，疼痛消失，体力改善。原方去石膏、羌活，减连、芩量（黄连2g、黄芩6g），加山药15g、茯苓15g。续服十四剂，未再新发。后以补中益气丸合知柏地黄丸交替服用调理三月，随访一年仅偶发1-2次，程度明显减轻。
补脾胃泻阴火升阳汤是东垣治疗"脾胃虚弱、阴火上炎"的代表方。本案复发性口腔溃疡，前医见热投凉，苦寒伤胃，故愈治愈烈。东垣认为，此证"阴火"并非实火，而是脾胃气虚、清阳不升导致的虚火。方中芪、参、术、草补脾胃之气；升、柴、羌升举清阳以散火；芩、连、石膏清泻阴火；玄参滋阴降火。全方补中兼清、升中寓泻，体现了东垣治疗"阴火"的独特思路——"惟当以甘温之剂，补其中、升其阳，甘寒以泻其火"。
一、阴火的本质：脾胃气虚，中气下陷导致的虚火（非实火、非阴虚火）。
二、阴火的成因：饮食劳倦、七情内伤损伤脾胃，清阳不升，浊阴不降，阳气郁而化火。
三、阴火的治疗：升阳与泻火并用——以补中益气为本，以泻阴火为标，即所谓"甘温除热"。
四、阴火的鉴别：阴火发热与外感发热、阴虚发热、实火发热不同，关键在于辨脉与伴随症状。
慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生（IM）是胃癌前病变，西医学尚无特效逆转药物。东垣学术思想在本病的治疗中显示出独特优势。临证以补中益气汤或升阳益胃汤为基础，随证加减：胃脘痞满甚者加枳实、厚朴；口干舌燥者加石斛、天花粉；胁痛者加川楝子、延胡索；伴有瘀血征象者加丹参、莪术、三七粉。临床报道显示，以东垣法治疗本病，不仅能改善临床症状，部分病例可逆转肠上皮化生及异型增生。
用药心得：萎缩性胃炎以脾虚为本、瘀热为标，东垣方补脾益气以固本，佐以活血消癥、清热解毒以治标。治疗周期较长（3-6个月），守方缓图，不可急于求成。黄芪用量宜大（30-60g），少用香燥之品以防耗气伤阴。
溃疡性结肠炎属中医学"痢疾""肠澼""泄泻"范畴，病机多为脾虚湿热、气血不和、升降失常。东垣升阳益胃汤、补中益气汤在治疗中发挥重要作用。活动期以升阳益胃汤加槐花、地榆、白头翁清热燥湿、凉血止痢；缓解期以补中益气汤加山药、白扁豆、莲子肉健脾固肠、巩固疗效。治疗溃疡性结肠炎的关键在于区分脾虚与湿热的孰轻孰重，动态调整补气与清化用药的比例。
东垣在《脾胃论》中指出："大抵治脾胃之久病者，不能一、二服见功，须久久服之。""盖脾胃虚则百病生，调其饮食，适其寒温，则脾胃自安。"——此论对慢性脾胃病的治疗具有重要指导意义。
重症肌无力（MG）是神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。中医学将其归为"痿证"范畴，认为其病机核心是脾胃虚弱、气血不足、肌肉失养。东垣以"脾胃虚则九窍不通"立论，"痿证独取阳明"的治法与东垣补土思想高度一致。临床常以补中益气汤加枸杞子、菟丝子、巴戟天等益肾填精之品，或合生脉散以益气养阴。黄芪用量常在60-120g之间，大补脾肺之气，升阳举陷，改善肌肉无力症状。
肿瘤患者术后及放化疗后，正气大伤、脾胃功能受损，常见神疲乏力、纳差、恶心、腹泻、面色萎黄、形体消瘦等症状，这与东垣所述"脾胃之气不足"的病机高度吻合。临床以东垣补中益气汤或升阳益胃汤为基础，随证加减：恶心呕吐加姜半夏、竹茹、砂仁；纳食不香加炒麦芽、鸡内金、谷芽；腹泻加山药、薏苡仁、白扁豆；白细胞减少加黄芪（重用）、女贞子、鸡血藤。东垣"养正积自消"的思想在肿瘤康复中具有重要的指导意义。
| 疾病 | 核心病机 | 代表方剂 | 加减要点 |
|---|---|---|---|
| 慢性萎缩性胃炎 | 脾虚瘀热 | 升阳益胃汤 | 加丹参、莪术、石斛 |
| 溃疡性结肠炎 | 脾虚湿热 | 补中益气汤/升阳益胃汤 | 加槐花、地榆、白头翁 |
| 重症肌无力 | 脾虚气陷 | 补中益气汤 | 黄芪重用，加菟丝子、巴戟天 |
| 肿瘤术后调养 | 脾胃气虚 | 补中益气汤/升阳益胃汤 | 随证加减，守方缓图 |
| 复发性口腔溃疡 | 阴火上炎 | 补脾胃泻阴火升阳汤 | 加玄参、生石膏 |
| 功能性低热 | 气虚发热 | 补中益气汤/升阳散火汤 | 分气虚与郁火之偏重 |
东垣方的辨证核心在于厘清"气虚"与"阴火"的关系。气虚是本，阴火是标；气虚是源，阴火是流。临床运用东垣方，须把握以下三个维度：
轻者：稍有倦怠、纳食不香——黄芪15-20g，参10g
中者：明显乏力、面色萎黄、语声低微——黄芪30g，参15g
重者：气短不足以息、脏器脱垂、脉虚大无力——黄芪45-60g，参20g，升柴加量
阴火证：发热、口疮、心烦、手足心热——加芩连或石膏，或选用升阳散火汤
湿火证：口苦黏、苔黄腻、大便黏滞——加黄连、苍术、泽泻，或选用升阳益胃汤
暑火证：身热不扬、胸闷脘痞、自汗乏力——选用清暑益气汤
酒火证：心下痞满、呕恶、足肿——选用葛花解酲汤
清气不升为主：头晕、困倦、下坠感——重用升麻、柴胡、葛根
浊气不降为主：脘腹胀满、嗳气、便秘——加枳壳、厚朴、砂仁
升降并调：风药与理气药配伍，升清降浊，恢复中焦枢机
一要守方——东垣方多治慢性脾胃病，难以速效，需守方缓图，至少服用2-4周方可判断疗效，切忌频繁更改处方。
二要灵活——东垣方并非仅限于脾胃病。凡属脾胃气虚、清阳不升、阴火内郁的病证，无论何科均可化裁使用。临床已广泛用于内、外、妇、儿、五官、皮肤各科。
三要识证——东垣方最忌误用于实证、热证。必须准确辨识"内伤不足"的本质，若兼夹外感或食积，须标本兼顾。
四要知药——黄芪为补中益气之要药，用量15-120g不等，随气虚程度递增；升麻、柴胡用量宜轻（3-6g），取其升阳之性而非发散之用；风药用量不宜过大，防其耗散元气。
东垣方与其他类方的鉴别：
与四君子汤——四君子汤纯补脾胃，东垣方补中兼升、补中兼散。
与逍遥散——逍遥散疏肝解郁、养血健脾；东垣方以补中升阳为核心，不重疏肝。
与建中汤——建中汤温中补虚、和里缓急；东垣方重升阳举陷、甘温除热。
与补中益气汤类——补中益气汤是基础方，升阳益胃汤、清暑益气汤、升阳散火汤、补脾胃泻阴火升阳汤均为其变方，各有侧重。
李东垣的临床医案是一座取之不尽的中医宝库。从《脾胃论》中的经典案例到当代疑难病的成功运用，东垣方的生命力穿越八百余年而不衰。学习东垣医案，关键在于领悟其"从脾胃论治百病"的独特视角，掌握"益气升阳、甘温除热"的治法精髓，以及灵活化裁、随证加减的临证智慧。
东垣云："夫脾胃不足，唯益脾胃之药为切。""内伤脾胃，百病由生"，此二语为东垣学术之总纲。临证之际，凡见脾胃气虚之证，不拘何种疾病，均可在辨证指导下的基础上运用东垣方，此即"异病同治"之妙。希望在研习东垣医案的过程中，不断深化对补土学术思想的理解，提高中医临床水平。