产后血虚发热,其证面赤,口渴,烦躁,脉数而无力,或身热自汗。法当补血,血足则热自退。四物汤主之。若误用汗法,则必致亡阴。若妄用苦寒,则反伤胃气,不可不慎。
产后因失血过多导致血液亏虚,从而引起发热的证候。其临床表现包括:面色发红、口干口渴、烦躁不安、脉象数而按之无力,有的患者还伴有身体发热、自发出汗的症状。
治疗的原则应当是补益血液,血液充足了,虚热自然就会退去。首选方剂为四物汤(当归、川芎、白芍、熟地黄)。
如果错误地使用发汗的方法来退热,必然会导致阴液枯竭的严重后果。如果随意使用苦寒清热的药物,反而会损伤脾胃的阳气,这是需要特别慎重对待的。
本条论述产后血虚发热的证治。吴鞠通在《温病条辨·解产难》中,专门针对产后这一特殊时期的疾病进行辨析,强调产后"多虚多瘀"的病理特点。本条所论血虚发热,正是产后"多虚"一面的典型代表。
产后血虚发热的发病机制:妇人分娩时失血过多,导致阴血骤虚于下,阳气失于依附,浮越于外,故而发热。这种发热与一般外感发热有本质区别——外感发热为邪气实,产后血虚发热为正气虚。面赤、口渴、烦躁、脉数等症,看似热象,实为血虚不能涵养阳气,虚阳外浮所致。其脉虽数但按之无力,是鉴别虚热与实热的关键要点。
治疗上,吴鞠通明确提出"法当补血,血足则热自退"的原则。四物汤为补血调血之基础方,方中熟地黄滋阴补血,当归补血活血,白芍养血敛阴,川芎活血行气。四药合用,补而不滞,温而不燥,使营血恢复,虚阳自敛,发热自退。
本条中吴鞠通特别强调了两大禁忌:一是禁汗——产后本就阴血亏虚,若误用麻黄汤、桂枝汤等发汗之剂,汗出则阴液更伤,必致亡阴之变;二是禁妄用苦寒——产后者,气血俱虚,脾胃运化功能本弱,若恣用黄芩、黄连、栀子等苦寒清热之品,不仅不能退虚热,反而戕伐胃气,导致食少、泄泻等变证丛生。
《温病条辨·解产难》中明确提出产后三大禁忌:一禁大汗(以防亡阳),二禁峻下(以防亡阴),三禁通利小便(以防伤津液)。本条所述禁汗、禁苦寒,正与"产后三禁"精神一脉相承。吴鞠通认为,产后之体"如虚舟入海",用药稍有不慎,即可导致严重后果。故产后发热,不可见热即清热、见热即退热,而应从根本上辨证求因。血虚者补血,血瘀者活血,外感者微辛微散——总以顾护气血为本。
此外,吴鞠通在此条中虽然没有论及加减化裁,但在临床实际中,若血虚发热而兼见心悸失眠者,可在四物汤基础上加酸枣仁、远志以养心安神;若兼见潮热盗汗者,可加地骨皮、牡丹皮以清虚热;若兼见纳差便溏者,可加白术、茯苓以健脾益气。
产后血虚发热是产褥期常见的发热类型之一,在临床中具有重要的鉴别诊断价值。吴鞠通在本条中确立的"补血退热"原则,对后世产后发热的治疗产生了深远影响。
现代临床中,产后血虚发热常见于以下情形:分娩时出血量较大的产妇、产程过长导致体力消耗过大的产妇、产前即有贫血基础的产妇。其发热特点为:低热或中等度热(37.5℃~38.5℃之间),发热多于午后或夜间加重,或自觉发热而体温升高不明显,常伴有面色萎黄或潮红、头晕目眩、心悸气短、神疲乏力等血虚见症。
值得注意的是,产后发热的原因多种多样,临床必须做好鉴别诊断。除血虚发热外,还有血瘀发热(恶露不畅、腹痛拒按)、外感发热(恶寒发热、头痛身痛)、感染发热(高热寒战、恶露臭秽)等。本条所论血虚发热之证,核心在于"虚"字,治疗以补为主,不可见热即用清热解毒之法。
张仲景《金匮要略·妇人产后病脉证治》:"产后血虚,汗出不止,发热,面色黄,脉微弱者,以竹叶汤主之。"——张仲景以竹叶汤(竹叶、葛根、防风、桔梗、人参、甘草、附子、桂枝等)治疗产后阳虚夹风发热,与吴鞠通补血退热法思路不同,可互为补充。
叶天士《临证指南医案·产后门》:"产后发热,有虚有实。虚者,营血不足而阳浮于外也,宜补血为主;实者,瘀血内停,郁而化热也,宜活血为要。然产后多虚,补血之法最稳。"——叶天士明确将产后发热分为虚实两端,补血退热与活血退热并重,进一步丰富了产后发热的辨证论治体系。
王清任《医林改错》:"产后发热,有血虚者,有血瘀者,有外感者。血虚发热,面白唇淡,脉大而芤;血瘀发热,腹痛拒按,恶露不下。"——王清任从瘀血角度补充了产后发热的鉴别,其"血瘀发热"一说为后世逐瘀退热法奠定了理论基础,其所创"少腹逐瘀汤"至今仍为治疗产后瘀血发热之要方。