阳明温病，下之不通，邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。
牛黄承气汤方：
安宫牛黄丸一丸，化开，调生大黄末三钱，先服一半，不知再服。
原文大意：阳明温病（胃肠热实证），使用攻下法后大便仍然不通，并且出现热邪内闭心包，表现为神识昏蒙、舌体短缩（舌硬不能言语）、心窍闭塞不通、口渴饮水而不能解渴的证候，应当用牛黄承气汤治疗。
方药用法：取安宫牛黄丸一丸，用温开水化开，调入生大黄粉末三钱（约9克），先服一半。若服药后大便仍未通、神昏未见好转，再将剩余一半服下。
病机浅析：本条所论为温病过程中热闭心包与阳明腑实并见的危重证候。患者既有阳明腑实（大便不通）的下焦实证，又兼热入心包（神昏、舌短）的上焦神志障碍，形成"上闭下实"的复杂局面。单纯通腑则心包之热闭不解，单纯开窍则腑实不去，故须两法合用，牛黄承气汤乃为此证而设。
本条论述阳明温病中"上闭下实"危重证的治法，是吴鞠通"承气汤类方"中极具特色的一张处方。以下从几个方面详细解析：
本条的核心病机是"热闭心包兼阳明腑实"。所谓"阳明温病，下之不通"，提示患者已有阳明腑实证（大便不通、腹满硬痛、潮热等），医者使用了攻下法，但大便仍未通下。这并非承气汤无效，而是因为病机复杂——热邪不仅结于阳明，更已内陷心包，导致"内窍不通"（心窍闭塞）。
"神昏舌短"是热闭心包的特征性表现：神志昏蒙乃至不省人事，舌体短缩不能伸出口外、言语不利。这是因为心主神明而开窍于舌，热扰心神则神昏，热灼津液、舌体失养则短缩。"饮不解渴"则提示内热炽盛，津液大伤，即使饮水也难以缓解口渴，反映出热邪深伏、津液耗伤之重。
牛黄承气汤并非一个独立的汤剂方，而是安宫牛黄丸与生大黄末的合用方，体现了吴鞠通"合方治疑难"的用药思想。方中两味药（实为一方一药）各有分工：
安宫牛黄丸：由牛黄、犀角（今用水牛角代）、麝香、冰片、雄黄、黄芩、黄连、栀子、郁金、朱砂、珍珠等组成，具有清热解毒、豁痰开窍的功效。方中牛黄清心解毒、豁痰定惊，犀角清营凉血、解毒定惊，麝香、冰片开窍醒神，黄芩、黄连、栀子清热泻火解毒。全方以"安宫"为名，即安定"心宫"（心包）之义，专治热邪内闭心包所致的神昏谵语、高热烦躁等证。
生大黄末：大黄苦寒，入阳明胃与大肠经，具有通腑泻热、凉血解毒、逐瘀通经的功效。生用则泻下之力更强，攻积导滞、荡涤肠胃实热积滞。在此方中，大黄的作用是攻下阳明腑实，通地道以泻热下行。
配伍要义：安宫牛黄丸从"上"开窍醒神，大黄从"下"通腑泻热，二者一开一降、一上一下，使心包之热闭得开，阳明之腑实得通，内窍通则神志自清，地道通则邪热有出路。这种"上下分消、前后分治"的组方思路，体现了吴鞠通对复杂病机的精准把握。
吴鞠通特别注明"先服一半，不知再服"，这是危急重症中"中病即止"和"谨慎试探"用药原则的体现。牛黄承气汤证是危重证，患者正气已伤，若药力过猛恐致正气不支；若药力不足又恐病重药轻。故采取分次服用的策略——先服一半观察反应：若大便得通、神志转清，说明药已中病，不必再服；若大便未通、神昏依旧，则再将剩余一半服下，以竟全功。
承气汤类方的层次递进：吴鞠通在《温病条辨》中焦篇中发展了一系列承气汤类方，以适应阳明温病各种复杂证型。从大承气汤、调胃承气汤、小承气汤的基础三方，到宣白承气汤（宣肺通腑）、导赤承气汤（清心通腑）、牛黄承气汤（开窍通腑）、增液承气汤（滋阴通腑）、新加黄龙汤（益气养血通腑），形成了完整的承气汤类方体系。牛黄承气汤在这一体系中独占"开窍通腑"的位置，专治热闭心包兼阳明腑实的危重症。
安宫牛黄丸与紫雪丹、至宝丹的区别：同为温病"三宝"，安宫牛黄丸清热解毒之力最强，适用于热毒炽盛、神昏谵语之证；紫雪丹长于镇痉息风，适用于热盛动风、抽搐惊厥之证；至宝丹长于芳香开窍，适用于痰浊蒙闭心包、神昏不语之证。吴鞠通以安宫牛黄丸配大黄治疗本条证候，是因为本证以热毒闭窍为主，安宫牛黄丸的清热之力在三宝中最强，最切合病机。
与《伤寒论》的学术传承：牛黄承气汤的组方思路可以追溯到《伤寒论》中"合方"的思想。张仲景有大柴胡汤（小柴胡汤合小承气汤化裁）、桂枝大黄汤等表里双解之方。吴鞠通将安宫牛黄丸与大黄合用，正是"表里双解"思想在温病领域的创造性发展——只不过"表"在这里被赋予了新的含义：心包为上焦之"里"，阳明为中焦之"表"，上中二焦同时论治。
本条在承气汤系列中的位置：中焦篇自第17条至本条前后，吴鞠通连续论述了阳明温病"下之不通"的多种变证，分别创制了宣白承气汤（第17条，肺气不降）、导赤承气汤（第19条，小肠热盛）、牛黄承气汤（本条，邪闭心包）、增液承气汤（第20条，津液枯竭）等。这组条文完整呈现了吴鞠通对于阳明腑实证合并其他病机时的辨证思路与制方智慧，是温病学"下法"运用的经典范例。
牛黄承气汤在现代临床中主要应用于感染性疾病和神经系统疾病中出现的"高热+神昏+便秘"综合征，尤其是热毒炽盛、邪陷心包兼有腑实证的危重患者。以下介绍几种典型的临床应用场景：
1. 重症感染性脑病：如化脓性脑膜炎、病毒性脑炎等疾病，当患者出现高热不退、意识障碍、神昏谵语、大便多日不通时，可辨证使用牛黄承气汤。方中安宫牛黄丸清热解毒、醒神开窍，大黄通腑泻热、排出毒素，二者配合可快速降低体温、改善意识状态。现代研究表明，安宫牛黄丸具有脑保护作用，可减轻脑水肿、促进神经功能恢复；大黄可降低肠道内毒素吸收，减轻全身炎症反应。
2. 脓毒症/败血症合并神志障碍：严重感染导致的脓毒症患者，若出现高热、神志异常（烦躁、嗜睡、昏迷）、腹胀便秘等表现，属于中医"热毒内陷心包"兼"阳明腑实"的范畴。牛黄承气汤可通过"上开下泻"的双重作用，有效控制全身炎症反应，保护脏器功能。现代研究发现，安宫牛黄丸可下调炎症因子（TNF-α、IL-6等）水平，大黄可保护肠黏膜屏障、减少细菌易位。
3. 中风（脑出血/脑梗死）急性期：急性脑血管疾病患者若伴有高热、神昏、大便不通（中风急性期常见应激性便秘），可用牛黄承气汤加减治疗。安宫牛黄丸对中风急性期神昏患者有确切的醒神开窍作用，大黄通腑可降低腹压和颅内压，二者合用对改善预后有积极意义。临床上安宫牛黄丸已广泛用于中风急性期的治疗，结合大黄通腑，可以起到"釜底抽薪"的效果。
4. 多脏器功能障碍综合征（MODS）：危重症患者出现多器官功能不全时，中医辨证多为"热毒瘀闭、腑气不通"。牛黄承气汤开窍通腑，可使毒邪有出路，减轻全身炎症反应，保护器官功能，常作为中西医结合治疗危重症的选方之一。
吴鞠通《温病条辨》自注："牛黄承气汤，用安宫牛黄丸开手少阴之闭，大黄泻阳明之实，两经合治。"吴氏自注简明扼要地指出本方"两经合治"的特点——手少阴心经（心包）与阳明胃肠同治，开窍与通腑并行，使热毒从上从下而解。
王孟英《温热经纬》："此条亦阳明热实，兼内闭之证。牛黄丸开窍，大黄通腑，双管齐下之法也。"王氏强调此证属"阳明热实兼内闭"，明确指出了本条为阳明实证与心包闭证的复合证型，用"双管齐下"形象地点明了治法要点。
曹炳章《温病条辨批注》："下之不通者，以有内闭故也。心窍开则神清，地道通则热泻。此方妙在安宫牛黄丸与大黄之并用，一开一降，各奏其功。"曹氏指出本证"下之不通"的原因是内闭——心包闭阻则气机不通，大肠亦不见功。只有先开窍或开窍通腑同时进行，才能奏效。
近现代临床感悟：现代温病学家普遍认为，牛黄承气汤是中医治疗危重症"急则治标"思想的代表方剂之一。在ICU（重症监护）环境中，对于感染性休克、脓毒症脑病、重症肺炎等伴有意识障碍和胃肠功能障碍的患者，牛黄承气汤常作为中西医结合治疗的选择方之一。安宫牛黄丸的脑保护和抗炎作用，大黄的肠道保护和内毒素清除作用，已在现代研究中得到一定程度的证实，为本方的临床应用提供了科学依据。本方的"上开下泻"思路，也启发后世创制了多种治疗危重症的开窍通腑法。