太阴温病,脉浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者,白虎加人参汤主之。脉若散大者,急用之,倍人参。
太阴温病(指手太阴肺经的温病),患者的脉象表现为浮大而芤(即轻取即得、脉形宽大,但按之中空,如按葱管),汗出很多,伴有轻微的喘息,严重时甚至出现鼻翼扇动的症状,应当用白虎加人参汤来主治。如果脉象表现为散大无根的,要紧急使用本方,并且人参的用量要加倍。
本条论述了太阴温病过程中出现热盛津伤、气阴两伤证候的证治。吴鞠通在此条中明确指出了白虎加人参汤的应用指征,其核心病机为"热盛津伤"——温热之邪炽盛于气分,逼迫津液外泄,汗出过多,导致气随津脱,阴液耗伤。
脉浮大而芤是本条辨证的关键:浮主邪在表(气分),大主热势盛,芤主津液亏耗。汗大出说明热邪迫津外泄,微喘是肺气耗伤的表现,鼻扇则为肺气欲绝的危重征兆。吴鞠通强调,当出现这些表现时,单纯的清热已不足以挽救津气,必须在清热的同时益气生津。
白虎汤原为《伤寒论》阳明经证的主方,张仲景用于治疗阳明热盛证,若见"渴欲饮水"则加人参。吴鞠通将此方引入温病体系,进一步明确了白虎加人参汤在温病中的应用指征。白虎汤证为阳明经证,是有形之热;白虎加人参汤证则在热盛基础上出现了津伤及气耗,是无形之热伤及气阴。吴鞠通用白虎加人参汤治疗温病,体现了温病学派"存津液"的核心思想——津液是温病过程中最宝贵的物质基础,保得一分津液便存得一分生机。鼻扇是肺气欲绝的危重信号,提示病情已到关键阶段,此时若再犹豫则恐贻误病机。
吴鞠通在本条中还特别指出:"脉若散大者,急用之,倍人参"。散大脉比芤脉更为危重——脉散大无根,说明阳气有外脱之势。此时须加倍使用人参,以大力固脱,体现了"急证急攻"的温病治疗思想。
本方由白虎汤(石膏、知母、甘草、粳米)加人参而成。石膏辛甘大寒,清阳明气分炽热为君;知母苦寒质润,清热滋阴为臣;人参益气生津,固脱养阴为佐;甘草、粳米调中和胃,防止石膏、知母过寒伤中为使。全方清热不伤津,补气不助热,为热盛津伤证之代表方。
组方要点在于石膏与人参的配伍:石膏大清气分热邪,直折炎炎之势;人参大补元气、生津固脱,两者一清一补,清而不伤正,补而不恋邪。知母辅助石膏清热,同时以其质润之性滋阴润燥。甘草、粳米护胃和中,使全方药力持久平和。
与伤寒论中白虎加人参汤证的方义一脉相承,但温病学家更强调在此方中通过调整石膏与人参的比例来适应不同病情的需要。热邪极盛而津伤尚轻者,石膏用量可偏大;津气耗伤明显者,人参用量须加重。本条中脉散大者倍人参,即体现了这一灵活化裁的思路。
温热之邪侵犯手太阴肺经,传入气分,邪热炽盛。热盛则迫津外泄而汗大出;汗出过多则津液耗伤;津伤则气无所附,气随津脱;肺主气,气耗则肺气不敛而微喘;肺气将绝则鼻扇。脉浮大而芤正是热盛津伤、气阴两伤在脉象上的反映。
本条证候的演变呈现明显的递进关系:
吴鞠通通过脉象的变化(浮大→芤→散大)和症状的加重(汗出→微喘→鼻扇)层层递进地展示了病情的演变,为临床提供了明确的辨证分级和用药指导。
(1)与白虎汤证的鉴别:白虎汤证为单纯热盛,以"四大症"为特征,无津气耗伤的表现,多见于温病早期。白虎加人参汤证则在热盛基础上出现津气耗伤,以脉芤、微喘为标志。
(2)与生脉散证的鉴别:生脉散证以气阴两虚为主,多出现在温病后期或恢复期,热象不显或已退,以汗多、口渴、气短、脉虚为主要表现。白虎加人参汤证则热象与虚象并见,清热与补虚并施。
白虎加人参汤在现代临床中应用广泛,尤其是在各种感染性发热性疾病中出现高热、大汗、脱水、气阴耗伤表现时,具有显著的疗效。吴鞠通在本条中确立的"热盛津伤用白虎加人参汤"的治疗原则,已成为温病气分证治疗的重要法则。
常见临床应用包括:
吴鞠通自注:"浮大而芤,几于散矣,阴虚而阳不固也。补阴药有鞭长莫及之虞,惟白虎退邪热,人参固正气,使邪热退而正气存,此正邪两顾法也。"
王孟英《温热经纬》:"白虎加人参汤,仲景用以治阳明病渴欲饮水者。鞠通借用治温热之证,亦以汗出过多、脉大而芤、气阴两伤为标的,可谓善用古方者矣。"
叶桂《温热论》:"救阴不在血,而在津与汗。"此言深得温病救阴之要旨。白虎加人参汤清热以保津,益气以固汗,正是"救津与汗"的典范方剂。