中焦篇第81条、暑温入心包清营汤证

《温病条辨》中焦篇第81条 — 中焦篇学习笔记

章号:中焦篇第81条

名称:暑温入心包清营汤证

分类:中焦篇

核心主题:暑温入心包清营汤证治

一、原文

《温病条辨·中焦篇第81条》

暑温入心包,神昏谵语,清营汤主之。

清营汤方:犀角三钱(今用水牛角代),生地黄五钱,玄参三钱,麦冬三钱,丹参三钱,黄连一钱五分,金银花三钱,连翘(连心用)二钱,竹叶心一钱。

煎服法:水八杯,煮取三杯,日三服。

二、白话译文

现代汉语释义

夏季感受暑热之邪,邪热内陷心包,出现神志昏迷、胡言乱语的危重证候,用清营汤来主治。

本条论述暑温邪热入于营分、内陷心包的证治。暑为火热之邪,其性炎上升散,最易耗伤津液。当暑热之邪深入营分,内犯心包,心主神明之功能被扰,轻则心烦不寐,重则神昏谵语。此时病位已不在卫分、气分,而深入营分,病情较为危重。吴鞠通立清营汤一方,以清营泄热、透热转气为法,使深入营分之热邪得以外透,神明得以复安。

三、释义讲解

本条病机分析:暑温本为夏月感受暑热之邪所致,暑热之邪具有火热燔灼、炎上升散的性质。若邪气亢盛,或治疗不当,或患者正气不足,暑热之邪可由气分直入营分,内陷心包。心主血脉,藏神明,包络为心之外卫,代心受邪。暑热入于心包,扰动神明,故出现神昏谵语、烦躁不安等神志异常症状。

清营汤组方原理:吴鞠通清营汤针对"热在营中"的病机特点,采取了"透热转气"的治疗策略。叶天士曰:"入营犹可透热转气",即营分有热时,不应一味苦寒直折,而应在清营养阴的同时,配伍轻清透散之品,使营分之热邪透出气分而解,给邪以出路。

方药君臣佐使分析:

核心要点:

  • 病机关键:暑热之邪内陷心包,营分热盛,扰乱神明。暑温传变迅速,邪可由气分直入营分,而心包受邪是营分证的重症表现。
  • 证候特点:神昏谵语为最突出表现,常伴高热不退、烦躁不安、舌质红绛少苔、脉细数等营分证典型表现。患者意识障碍的程度可轻可重,轻者但见心烦不寐、时有谵语,重者神昏不语。
  • 治法核心:清营泄热、透热转气。吴鞠通创制的清营汤并非纯用寒凉直折,而是在清营养阴的基础上,巧妙配伍金银花、连翘、竹叶等轻清透散之品,使营分之热邪透出气分而解,体现了温病治疗"给邪以出路"的精髓。

深入理解:

一、清营汤的学术源流:清营汤是吴鞠通在继承叶天士学术思想基础上创制的名方,是"透热转气"理论的代表方剂。叶天士《温热论》指出:"在卫汗之,到气清气,入营犹可透热转气,入血直须凉血散血。"吴鞠通将这一理论具体化为方剂,使叶氏的理论得以在临床中落实。清营汤的问世,填补了温病营分证治疗方剂的空白,是温病学方剂发展史上的重要里程碑。

二、清营汤与三方鉴别:

  • 清营汤 vs 犀角地黄汤:清营汤用于营分证,以神昏谵语、舌绛而干为主,重在透热转气;犀角地黄汤用于血分证,以发斑、吐衄、舌深绛为主,重在凉血散血。二方虽同有犀角、生地,但立意不同。
  • 清营汤 vs 安宫牛黄丸:清营汤以清营养阴透热为主,适用于热入营分尚未完全闭阻心窍者;安宫牛黄丸为开窍醒神之急救方,用于热闭心包之重症神昏,属于"凉开三宝"之一。
  • 清营汤 vs 清宫汤:清宫汤《温病条辨》上焦篇方,由玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬组成,专治太阴温病神昏谵语;清营汤则更加全面,在清心基础上兼顾养阴和透热,临床应用更广。

三、暑温与其他致病原入心包的比较:暑温入心包与风温逆传心包病机有所不同。风温逆传心包是肺卫之邪不经气分而直接传入心包,病情最为凶险;暑温入心包则多为气分暑热未解,邪气深入营分所致,相对而言尚有一定的透热转气之机。但无论何种原因所致,热入心包均为温病危重证候,亟须正确辨证和及时用药。

四、临床应用

清营汤是现代临床治疗温热病营分证的常用方剂,在多种感染性疾病的治疗中有着广泛的应用。其应用指征以"神志改变 + 舌绛 + 高热"为三大核心特征。凡温热病中出现神昏谵语、烦躁不安、舌质红绛少苔、脉细数等营分证表现者,均可使用清营汤加减治疗。

现代临床常见应用:

临床指导:

  • 辨证要点:使用清营汤的核心指征为"热 + 昏 + 绛"——高热不退、神昏谵语、舌质红绛。若舌苔黄燥,为气分热盛未罢,属气营两燔,可合白虎汤同用;若舌紫暗有瘀斑,为已入血分,需合犀角地黄汤。
  • 加减变化:神昏重者,加安宫牛黄丸或至宝丹;抽搐动风者,加羚羊角、钩藤、石决明,或合紫雪丹;热甚津伤者,重用生地、麦冬,加沙参、石斛;斑疹显露者,加紫草、丹皮、赤芍以凉血散瘀。
  • 现代用药:犀角现已禁用,临床常用水牛角代替,用量宜大(30-60克),先煎或研粉冲服。人工牛黄、牛黄粉也可作为犀角的替代品,功专清热解毒、开窍定惊。
  • 禁忌注意:清营汤以清营透热为主,性偏寒凉,脾胃虚寒者慎用。舌淡苔白滑者,为湿重于热之象,不可使用清营汤,以免冰伏湿邪,反致病情缠绵。

五、历代注家参考

吴鞠通《温病条辨》自注:"清营汤,清营分之热也。犀角、生地、玄参、麦冬、丹参,俱入心营之品,而黄连、竹叶心、金银花、连翘,则清心家之热而透于外焉。"吴鞠通亲自解释了清营汤的组方思路——以入心营之品直清营分,以轻清透散之品使热邪外达。

叶天士《温热论》:"在卫汗之,到气清气,入营犹可透热转气,入血直须凉血散血。"叶氏所提出的"透热转气"原则是清营汤立方之理论依据。吴鞠通将这一治疗原则具体化为方剂,是温病学发展史上的重要贡献。

王孟英《温热经纬》:"清营汤乃吴氏之新方,其法本于叶氏'透热转气'之旨,以营分之热,犹可使之出于气分而解也。"王氏高度评价清营汤的组方思想,认为吴鞠通成功地将叶天士的营分证治疗理论转化为临床可行的方剂。

张锡纯《医学衷中参西录》:"清营汤为治温病热入心包之神方,以水牛角代犀角,用量宜重,始克奏功。"张氏提出水牛角替代犀角的思路,并强调用量之重要性。

赵绍琴(近现代温病学家):"清营汤之妙,妙在金银花、连翘、竹叶三味,轻清宣透,引领营分之热达于气分而解。此即叶氏所谓'透热转气'之真谛。若纯用苦寒直折,则热邪冰伏,反无出路。"赵氏强调透散之品的配伍意义,认为这是清营汤区别于一般清热方的关键所在。

六、要点总结