温病最善伤阴,阴液一伤,变证蜂起。故治温病者,当时刻以存阴保津为念。伤寒由表入里,始伤于阳,终伤于阴;温病由口鼻而入,始伤于上焦,旋即伤阴。伤寒伤阳,故以救阳为先;温病伤阴,故以救阴为急。若治温病而不知存阴,犹御敌而无甲胄也。
夫阴液者,人身之至宝也。存得一分津液,便有一分生机。温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺为娇脏,其位最高,邪气入之,津液被灼,则肺阴伤矣。肺阴伤则清肃不行,气机壅塞,诸病由生。故善治温病者,必先顾其阴液,不使津劫液涸。若津液已伤,则当急急救阴,或甘寒生津,或咸寒养液,或血肉填精,随证施治,不可缓也。
然救阴之法,非专恃滋润之药。欲存阴者,必先祛邪。邪不去则阴终不能复,犹盗贼在室,虽日进珍馐,不能自奉也。是以温病之治,一面祛邪,一面扶正,而以存阴为贯穿始终之纲领。
温病最容易损伤人体的阴液,阴液一旦受伤,各种变证就会纷纷出现。因此治疗温病的人,应当时时刻刻把保存阴液、保护津液作为根本宗旨。伤寒病邪从体表进入体内,开始时损伤阳气,最终才伤及阴液;温病病邪从口鼻进入人体,一开始就损伤上焦,紧接着便伤及阴液。伤寒损伤阳气,所以以救护阳气为先;温病损伤阴液,所以以救护阴液为急务。如果治疗温病却不知道保存阴液,就好比抵御敌人却没有铠甲一样危险。
阴液,是人身体中最为宝贵的物质。保存住一分津液,就有一分生机。温邪从上焦侵入,首先侵犯肺脏,若病情严重则会逆传心包。肺是娇嫩的脏器,其位置最高,邪气侵入后,津液被灼伤,于是肺阴就被损伤了。肺阴受伤则肺的清肃功能无法正常运行,气机壅滞不畅,各种疾病便因此产生。所以善于治疗温病的人,必定首先顾护患者的阴液,不让津液枯竭。如果津液已经损伤,就应当紧急救治阴液,有的用甘寒药物生津,有的用咸寒药物养阴,有的用血肉有情之品填补真阴,根据证候来选择治疗,不可拖延。
然而救治阴液的方法,并非单纯依赖滋润的药物。想要保存阴液,必须先祛除病邪。邪气不祛除,阴液终究不能恢复,就好比盗贼在家中,即使每天进补珍贵食物,自己也无法享用。因此温病的治疗,一方面祛除邪气,一方面扶助正气,而以保存阴液作为贯穿始终的纲领。
本文是《温病条辨》卷四杂说篇中极为重要的一篇理论专论,集中阐述了吴鞠通对温病治疗中"存阴保津"思想的核心见解。吴鞠通将此篇置于杂说篇中,正是为了从理论高度阐明温病与伤寒在病理机制和治则上的根本区别。
吴鞠通指出,温病伤阴与伤寒伤阳是两类外感病的根本差异。伤寒之邪从皮毛而入,由表及里,初起为寒邪束表、阳气被郁,故以麻黄、桂枝等辛温解表、救阳为先;温病之邪从口鼻而入,直犯肺卫,温为阳邪,其性炎上,最易灼伤津液,故治疗必须以存阴为第一要务。这一认识将温病学从伤寒学的框架中独立出来,确立了温病辨证论治的独特体系。
"存得一分津液,便有一分生机"——这句话是全篇的核心警句,也是温病学中最著名的论断之一。其深刻含义在于:阴液的存亡直接决定温病患者的生死预后。温病过程中,发热、出汗、呕吐、下利等病理表现均会导致津液耗损,而津液是人体生命活动的基本物质基础,气血的运行、脏腑的功能、阴阳的平衡,无不依赖于阴液的充足。津液一旦枯竭,阳气无所依附,阴阳离决,生命即告终结。
特别值得重视的是吴鞠通提出的"欲存阴者,必先祛邪"这一辨证观点。这一思想避免了治疗温病时可能出现的两大误区:其一是单纯攻邪而忽视了阴液的保护,导致邪虽去而阴已竭,患者难逃厄运;其二是片面滋补而忽视了邪气的清除,导致关门留寇,邪气内伏,病情缠绵难愈。正确的治疗思路应当是祛邪与存阴并进,驱邪而不伤正,扶正而不恋邪。
吴鞠通在《温病条辨》全书中,根据不同阶段和不同程度的阴伤,确立了三个层次的存阴保津方法:
这三种方法层层递进,由浅入深,构成了吴鞠通存阴保津的完整治疗体系,对后世温病临床产生了深远影响。
阴液论是温病临床治疗的纲领性理论,贯穿于温病辨证论治的全过程。吴鞠通将存阴保津思想落实到具体的方药运用中,形成了系统的临床治疗方案。
在卫分证阶段,邪在肺卫,发热微恶风寒,口干微渴。此时邪浅津伤亦轻,治疗在辛凉解表的同时加入芦根、竹叶、天花粉等甘寒生津之品,既助透邪外出,又可预防津伤加重。银翘散中用芦根、竹叶即蕴含此意。
在气分证阶段,高热、大汗、大渴、脉洪大,津液耗伤明显。白虎汤中用石膏、知母清热泻火,粳米、甘草护胃生津,正是存阴保津思想的具体体现。若津伤更甚,可用白虎加人参汤,益气生津并举。气分热结胃肠的承气汤证中,以大承气汤急下存阴,通过通腑泻热来保护阴液,即是"祛邪即所以存阴"的典型应用。
在营分证阶段,身热夜甚、心烦不寐、时有谵语、斑疹隐隐,舌红绛无苔。此时阴液已伤较深,治疗以清营透热为主,方用清营汤,其中生地、玄参、麦冬、丹参等咸寒甘润之品大量使用,体现了"凉营与养阴并进"的治疗原则。
在血分证阶段,高热躁扰、斑疹紫黑、吐衄便血,舌深绛。此时阴液大伤,病情危重。犀角地黄汤凉血散瘀,配合大量养阴生津之品。若发展到真阴耗竭、虚风内动,症见手足蠕动、神倦瘛疭、舌干绛少苔,则用大定风珠、三甲复脉汤等填补真阴、潜阳熄风。
"温病以存阴为第一要义,然存阴之法,非专恃滋润也。当审其邪之所在而逐之,则阴自复矣。若邪未尽而遽用滋补,反助邪为虐,其祸更烈。吴氏此论,深得治温之要。"
—— 清代医家·王士雄(孟英)评《温病条辨》
"治温病与治伤寒不同,伤寒宜顾护阳气,温病宜顾护阴液。然温病存阴之法,亦当知变通。若湿温证,湿邪弥漫,最忌滋腻,但当化湿利水,湿去则津自通,此亦存阴之别法也。"
—— 近代医家·丁甘仁