脉虚夜寐不安,烦渴舌赤,时有谵语,目常开不闭,或喜闭不开,暑入手厥阴也。手厥阴暑温,清营汤主之。
患者脉象虚弱,夜间睡眠不安稳,心烦口渴,舌质红赤,时不时出现神昏谵语(说胡话),眼睛常常睁着不闭,或者反而喜欢闭着眼睛不愿睁开——这是暑热之邪侵犯手厥阴心包经的表现。手厥阴暑温(暑温病邪入手厥阴经),应当用清营汤来治疗。
本条论述的是暑温病邪由气分深入营分、侵犯心包的证治。暑热之邪灼伤营阴,营气通于心,故邪入营分必然影响心神,出现一系列心神被扰的症状。吴鞠通在此明确提出暑温亦可传入心营,其病机与温热病邪入营相似,但因暑多挟湿,在治疗上需注意兼顾。
本条是《温病条辨》中暑温病邪入手厥阴心包经的重要条文,吴鞠通在此详细描述了暑温邪气由气分进入营分、侵犯心包的症状表现和治疗方法。从病机角度看,本条阐述了以下几个关键层面:
第一,"脉虚"提示暑热之邪不仅伤津,更已耗气。暑为阳邪,其性炎热升散,最易耗气伤津。脉虚为气阴两伤之象,与单纯温热病邪入营分的细数脉有所不同,体现了暑温病"暑热伤气"的病机特点。
第二,"夜寐不安,烦渴舌赤,时有谵语"是典型的营分证表现。营气通于心,邪入营分则心神被扰,故夜间烦躁不安、时有谵语。舌赤为营热之明征,烦渴为热盛伤津之象。这些症状与叶天士"入营犹可透热转气"的论述相呼应。
第三,"目常开不闭,或喜闭不开"是本条极具特色的描述。"目开不闭"为阳亢不眠、心神浮越之象,"喜闭不开"则为阴液耗伤、精神疲惫之征。两者看似矛盾,实则反映了暑温入营后正邪交争、阴阳失调的复杂状态。
第四,本条明确指出了"暑入手厥阴"的传变路径,说明暑温病不仅停留在卫气分,同样可以深入营血分。这与一般理解的"暑温多滞气分"有所不同,提示临床需全面把握暑温的传变规律。
清营汤由犀角(现以水牛角代)、生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘组成。方中犀角(水牛角)清热凉血、解毒定惊,为君药;生地黄、玄参、麦冬清热养阴,凉营生津,共为臣药;黄连、竹叶心、金银花、连翘清热解毒,透热转气,使营分之邪热外透;丹参清心凉血、活血安神。全方以清营解毒为主,配合养阴生津和透热转气之法,体现了叶天士"入营犹可透热转气"的学术思想。
在暑温证中,因暑多挟湿、暑热伤气,清营汤的应用需注意:若兼表邪未解者,可酌加解表之品;若湿邪明显者,当配合化湿之剂;若气阴两伤较重者,可合生脉散等益气养阴之方。
清营汤在温病临床中应用广泛,尤其适用于温热或暑温邪入营分证。本条所述暑温伏暑入营证,在现代临床中可用于多种发热性疾病的治疗,如流行性乙型脑炎、病毒性脑膜炎、中暑、败血症、伤寒、斑疹伤寒等属于营分证候者。
吴又可曰:三承气汤之峻烈,非可轻试。然暑温伏暑,入营劫血,谵语烦躁,急与清营汤。若已入血分,兼用犀角地黄汤。
——吴又可《温疫论》(吴鞠通引)
叶天士云:入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物;入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。
——《温热论》
暑入手厥阴,以清营汤主之,乃遵《素问·至真要大论》"热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦"之旨也。
——后世注家