阳明温病，无汗，小便不利，谵语，苔黄，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤。
蓄血证：小便自利，大便闭，其人如狂，大便色黑，脉沉实或沉涩者，蓄血也，桃仁承气汤主之；甚则抵当汤。
阳明温病（即阳明经的热性病证），若出现无汗、小便不利、谵语（神昏胡言）、舌苔黄等症状，这是热邪闭遏于内、气机不通的表现，应当先用安宫牛黄丸开窍清热；若服药后大便仍然不通，再用调胃承气汤泻热通便。
至于阳明蓄血证，其辨证要点在于：小便通畅（与蓄水证之小便不利形成对照），大便闭结不通，患者烦躁不安有如狂乱之状，排出的粪便颜色呈黑色（或柏油样便），脉象沉实有力或沉涩。这是热邪与瘀血互结于下焦肠道的蓄血证，应当用桃仁承气汤攻逐瘀热；若蓄血严重、病情危急，则需用抵当汤峻下逐瘀。
本条的核心在于鉴别阳明温病的两种不同证型：一为热盛气分之阳明腑实证（以小便不利、谵语为主），一为热入血分之阳明蓄血证（以小便自利、其人如狂、大便色黑为主）。二者的治法截然不同，一以清热通腑为法，一以逐瘀清热为法，不可混淆。
本条的核心价值在于"蓄血证"与"腑实证"的鉴别诊断。吴鞠通在此条中继前述阳明腑实证诸条之后，进一步论述了阳明温病中另一重要证型——蓄血证。阳明为多气多血之经，温热之邪传入阳明，既可伤气分而致腑实，亦可入血分而致蓄血。本条将二者并列论述，意在示人以鉴别之法。
一、"无汗，小便不利，谵语，苔黄"——热闭气分之证：此四症是阳明热盛气机闭阻的表现。无汗为热邪内闭、腠理不通；小便不利为热结气分、水道不畅；谵语为热扰神明；苔黄为里热已盛。此时的病机核心是热邪闭结于阳明气分，尚未入血，故先用牛黄丸清心开窍，再用调胃承气汤通腑泄热。吴鞠通此处以"先与""再与"的递进治法，体现了"先安未受邪之地"的预防性治疗思想——先防热闭心包，后攻阳明腑实。
二、"小便自利"——蓄血证与蓄水证的鉴别关键：本条最精要之处在于"小便自利"一症。《伤寒论》早有明训："小便不利者，为无血也；小便自利者，血证谛也。"小便的通利与否，是鉴别血分蓄血与水气蓄水的关键指标。小便自利说明膀胱气化功能正常、水道通畅，从而排除了蓄水证的可能，提示病在血分而非气分。此即"蓄水不利，蓄血自利"的辨证铁律。
三、"大便闭，其人如狂，大便色黑"——蓄血证的核心三联征：
大便闭：热与瘀血互结于肠道，腑气不通，故大便闭结。但此闭结不同于阳明腑实证的单纯燥屎内结，乃瘀热互结所致。
其人如狂："如狂"者，烦躁不安、精神恍惚、言行失控之状，较"发狂"为轻。热入血分，上扰心神，故见神志异常。如狂与前述谵语的区别在于：谵语为热扰心神、神昏乱语，病在气分；如狂为瘀热上攻、神明受扰，病在血分。二者病机深浅不同，临床表现亦异。
大便色黑：此症状最具诊断价值。瘀血停留于肠道，经久色变黑，随大便排出则粪便呈黑色（如柏油样）。此症直接提示肠道有瘀血存在，是诊断蓄血证的金标准。
四、"脉沉实或沉涩"——蓄血证的脉象特征：沉主里证，实主邪实，涩主血滞。沉实脉提示邪热与瘀血结聚于里，正气未衰、邪气亦实；沉涩脉则更直接地反映了血行不畅、瘀滞不通的病机。吴鞠通取两脉并列，示人不必拘于一脉，但见沉而有力、或沉而不畅，皆可考虑蓄血之可能。
五、"桃仁承气汤主之，甚则抵当汤"——轻重有别的两级治法：桃仁承气汤为活血逐瘀与通下热结并用的方剂，方由桃仁、大黄、芒硝、当归、芍药、丹皮组成（吴鞠通加减方），适用于蓄血证之较重者。若瘀热互结深重、桃仁承气汤力有不及，则须用抵当汤峻下逐瘀，方由水蛭、虻虫、大黄、桃仁组成。吴鞠通以"甚则"二字示人：先用轻剂，不效则用重剂，体现了一步步加重的治疗策略，不可孟浪亦不可延误。
一、蓄血证在温病学中的定位：吴鞠通将蓄血证归入中焦篇阳明温病范畴，是基于"阳明为多气多血之经"的理论认识。温热之邪传入阳明，既可伤气分而成腑实证，亦可入血分而成蓄血证。这与《伤寒论》中阳明蓄血证的论述一脉相承，但吴鞠通特别强调了温病蓄血证的热象更重、传变更快的特点，因而在方药上也有所调整。
二、与《伤寒论》蓄血证的比较：《伤寒论》太阳病篇和阳明病篇均有蓄血证的论述（桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证），吴鞠通的蓄血证理论是在此基础上的继承和发展。二者的共同点在于：都以"小便自利、如狂、大便色黑"为辨证要点，都以逐瘀通下为治法。不同之处在于：伤寒蓄血证多由寒邪化热入里、与瘀血互结所致，温病蓄血证则由温热病邪直接入血、煎熬血液成瘀所致，因此温病蓄血证的热毒之象更为突出，治疗中清热与逐瘀并重。
三、吴鞠通的桃仁承气汤与《伤寒论》桃核承气汤之异同：《伤寒论》桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝组成，以桂枝通阳活血；吴鞠通桃仁承气汤由桃仁、大黄、芒硝、当归、芍药、丹皮组成，去桂枝而加当归、芍药、丹皮。吴鞠通认为温病不宜用桂枝之温通，改以当归养血活血、芍药和营敛阴、丹皮凉血散瘀，更符合温病"存津液、护阴液"的治疗原则。这一变通充分体现了吴鞠通"治温病如治火，不可轻用温散"的学术思想。
四、"先与牛黄丸，再与调胃承气汤"的深意：本条前半段论述热闭气分证，看似与后半段的蓄血证并列论述，实则另有深意——吴鞠通以两种不同病机的对比，示人阳明温病的辨证层次：气分热闭未解者，当先开窍后通腑；热已入血而成蓄血者，当逐瘀清热并用。二者在神志症状上均有异常（谵语/如狂），但病机一在气分、一在血分，治法截然不同。这种对比论述的手法，是吴鞠通在《温病条辨》中常用的教学方法，意在培养读者精细辨证的能力。
阳明蓄血证的辨证理论在临床实践中具有重要的指导意义，尤其适用于多种以急性发热、神志异常、腹部症状为主要表现的内科急症和感染性疾病。以下从几个方面阐述其临床运用：
1. 急性热病中的蓄血证：在流行性出血热、登革热、斑疹伤寒等急性传染病过程中，当出现高热不退、烦躁不安（如狂）、腹部胀满疼痛拒按、大便色黑（或消化道出血）时，可参照蓄血证辨治。此类疾病多表现为温病学中的血分证，热毒深入血分、煎熬营血成瘀，符合阳明蓄血证的病机特点。临床如见患者发热不退、少腹硬满、大便色黑、烦躁如狂，即应考虑桃仁承气汤或抵当汤加减使用。
2. 精神神经系统疾病的瘀热证："其人如狂"涵盖了多种精神异常表现，如烦躁不安、精神恍惚、胡言乱语、行为失控等。在现代临床中，部分精神分裂症、躁狂症、脑炎后遗症等属于中医"瘀热扰心"证型者，可参照蓄血证论治。凡见患者精神亢奋、烦躁暴怒、大便色黑或秘结、舌质紫暗、脉沉涩，即属瘀热互结之证，桃仁承气汤通下瘀热、釜底抽薪，往往取得良效。
3. 消化系统疾病的瘀热互结证：急性胰腺炎、肠梗阻、消化道出血等消化系统急症，若伴见发热、腹痛拒按、便秘、大便色黑（或便血）、烦躁不安，符合"大便闭、大便色黑、其人如狂"的蓄血证表现者，可在西医治疗基础上加用桃仁承气汤通腑逐瘀。现代药理研究表明，大黄有抗感染、促进肠道蠕动、改善微循环的作用，桃仁有改善血循环、抗凝血的作用，与吴鞠通逐瘀通下的治疗思路相契合。
4. 妇科急症中的瘀热证：急性盆腔炎、产后感染、宫外孕破裂术后等妇科急症，若见发热、少腹急结疼痛拒按、烦躁不安、便秘、舌紫暗等，属于瘀热互结于下焦的蓄血证范畴。吴鞠通在《温病条辨》下焦篇亦论及妇人热入血室的蓄血证，以其加减桃仁承气汤治之。临床可根据具体情况选用桃仁承气汤合大黄牡丹皮汤加减。
5. 使用桃仁承气汤的注意事项：桃仁承气汤药力较猛，以下为度，中病即止，不可过服。服药后以下出瘀血黑便为效验标志，如下后神志转清、腹痛减轻，即为药已中病，当停后服。对于体质虚弱、孕妇、月经期女性等特殊人群，须谨慎使用或加减变通。同时需注意鉴别外科急腹症（如肠梗阻、肠套叠、肠穿孔等），对于明确需要手术者不可延误手术时机。
吴鞠通《温病条辨》自注："少腹坚满，法当小便不利，今反自利，则非膀胱气闭可知。夜热者，阴热也。昼凉者，邪气隐伏阴分也。大便闭者，血分结也。故以桃仁承气，通血分之闭结也。若闭结太甚，桃仁承气不得行，则非抵当不可，然不可轻用，不得不备一法耳。"吴鞠通此注阐明了蓄血证的病机核心——病在血分而非气分，以及桃仁承气汤与抵当汤两级治法的应用指征。
柯琴《伤寒来苏集》："蓄血者，瘀血内结，不行于脉，反蓄于肠间也。"柯氏精辟地概括了蓄血证的病位——不在经脉而在肠间。这一认识对于理解"大便色黑"症状的病机具有重要意义——瘀血蓄积于肠道，日久变色，随大便排出，故见黑色粪便。
王清任《医林改错》：王氏虽非专门注疏《温病条辨》，但其对瘀血证的论述与吴鞠通的蓄血证理论相得益彰。王氏强调"治病之要诀，在明白气血"，并创制了多个活血化瘀名方（如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等），其"瘀血发热"的理论与吴鞠通蓄血证中"瘀热互结"的病机认识一脉相通。
叶天士《温热论》："入血就恐耗血动血，直须凉血散血。"叶氏此语揭示了温病血分证的治疗大法——凉血与散血并用。吴鞠通桃仁承气汤中用丹皮凉血、桃仁活血、大黄逐瘀，正是"凉血散血"治法在蓄血证中的具体运用。叶氏还提出"瘀血必结在里"，与蓄血证的病位认识一致。
近现代学者观点：现代温病学者普遍认为，蓄血证在温病临床中并不少见，尤其在感染性疾病的极期阶段。研究显示，桃仁承气汤具有改善微循环、抗凝血、抗炎、促进肠蠕动等多重药理作用，与西医的抗凝、改善微循环、通便等治疗理念有异曲同工之妙。吴鞠通将蓄血证纳入中焦阳明病的范畴进行系统论述，是对《伤寒论》蓄血证理论的重要发展，丰富了温病血分证的治疗手段。