产后温病,与诸温不同。盖产后气血大亏,百脉空虚,温邪乘虚而入,深入下焦血分,治之与寻常温病迥异。若纯用表散,则气愈虚而汗愈脱;若泥于产后,专以温补,则邪愈炽而热愈张。法当以存阴退热为主,扶正祛邪并用。此产后温病之大纲也。是以产后温病,首重顾护阴血,次则清解热邪,二者不可偏废。若阴血得充,则正气自复,邪气自退;若热邪得清,则阴血自安,诸证自平。故曰:产后温病,存阴为第一要义。
产后发生的温病,与普通温病有所不同。因为产后气血大量损耗,全身经络血脉空虚,温邪乘虚侵入人体,深入下焦血分,所以治疗方法与一般温病有明显的区别。如果单纯使用发汗解表的方法,会使气虚更加严重而导致汗出不止甚至虚脱;如果拘泥于产后体虚而一味使用温补之品,则会使邪气更盛、热势更张。正确的治疗大法应当以滋养阴液、清退虚热为主,扶助正气与祛除邪气同时进行。这就是产后温病治疗的总体纲领。因此,产后温病首要重视顾护阴血,其次才是清解热邪,两者不可偏废。如果阴血得以充足,正气自然恢复,邪气自然消退;如果热邪得以清除,阴血自然安定,各种症状自然平息。所以说:产后温病的治疗,保存阴液是第一要义。
本条是《温病条辨》卷五"解产难篇"的开篇总纲,吴鞠通在此系统阐述了产后温病的特殊病机与治疗大法。产后温病之所以与普通温病迥异,根源在于产后"气血大亏、百脉空虚"的特殊生理状态。产后妇人失血耗气,营卫俱虚,腠理不密,温邪极易乘虚侵袭。而温邪本身又最易伤阴耗液,产后阴血本已大亏,复感温邪,则形成"虚人感实邪"的复杂局面——正虚与邪实交织,治疗极为棘手。
产后温病的病理生理基础:产后妇人处于"阴血暴亏、阳气浮越"的特殊状态。分娩时失血伤津,阴血大量耗损,导致阴虚阳亢的体质基础。同时产后百节开张、腠理疏松、卫外不固,形成"内虚外疏"的易感状态。此时温邪入侵,直中下焦血分,极易出现高热、神昏、痉厥等危重证候。
"存阴"的内涵:吴鞠通所言"存阴"包含三个层次——其一,养阴以扶正,即通过滋养阴血来恢复产后虚损之正气;其二,养阴以退热,即通过滋润阴液来清退虚热,所谓"壮水之主以制阳光";其三,养阴以防变,即通过保存阴液来防止温邪深入营血、内陷心包、引动肝风等变证的发生。
对前代医家的继承与超越:在吴鞠通之前,宋代陈自明《妇人大全良方》论产后病偏重温补,主张"产后宜温";金元时期朱丹溪提出"产后大补气血为先,虽有杂证,以末治之";而吴鞠通则另辟蹊径,认为产后若感温邪,不可一味温补,必须结合温病学的辨治体系,灵活运用清解、养阴、透邪等法,实现了经方与温病学说的有机结合。
产后温病与产后发热的鉴别:吴鞠通明确区分了产后温病与一般产后发热。产后发热可因血虚、血瘀、外感、蒸乳等多种原因引起,而产后温病特指感受温热病邪所致者,具有起病急、传变速、热势高、易入营血等特点,在病机、治法上与普通产后发热有本质区别。
本条所论产后温病总论,为临床治疗产后发热类疾病提供了重要的辨治框架。现代临床中,产后感染(产褥热)、产后上呼吸道感染、产后泌尿系感染等归属于产后温病范畴的疾病,均可参照本条原则进行辨治。关键在于把握"存阴退热、扶正祛邪"的总纲,根据邪正虚实的偏重灵活处方。
吴鞠通自注:"此条乃解产难之总纲也。产后温病,与诸温不同者,以产后气血空虚,温邪最易深入下焦血分故也。治之者,若不知产后之虚而专事清解,则正气不支;若不知邪热之实而专用温补,则邪热愈炽。故必存阴退热、扶正祛邪并用,方为两全之策。"
王孟英按:"产后温病最难措手,以虚体受实邪也。吴氏此条揭出'存阴'二字为产后温病之纲领,可谓要言不烦。盖产后阴血大亏,温邪又易伤阴,两阴相合,其阴立尽。故无论新久,必以存阴为急。然存阴之法,非一味滋补,须于清解之中寓养阴之意,于养阴之中寓透邪之机。"
章虚谷曰:"产后温病,虽属虚体受邪,然不可概以虚论。有虚有实,虚实夹杂。吴氏此条立存阴退热之法,为产后温病之正治。但临证仍须辨明邪之深浅、正之强弱、病之新久,灵活变通。若邪浅正尚可支者,侧重祛邪;若邪深正已不支者,侧重扶正。总以存阴为枢纽,此吴氏不传之秘也。"
叶天士《临证指南医案》产后门云:"产后发热,有虚有实。血虚发热者,面赤口渴,五心烦热,宜养血清热;外感发热者,头痛身疼,恶寒发热,宜疏解清热;蒸乳发热者,乳房胀痛,乳汁不通,宜通乳清热。若温邪所致者,其热最炽,传变最速,非寻常产后发热可比,亟须清解存阴,不可稍涉犹疑。"叶氏之论,为吴鞠通产后温病理论的先导。
张锡纯《医学衷中参西录》论产后温病云:"产后温病,其证最险。慎勿以产后宜温之说自固。盖产后阴虚,发热者多,若再感温邪,则热上加热,危亡立见。吴氏存阴退热之法,实为后学津梁。予治产后温病,常用白虎加人参汤,以玄参代知母,更加生地、白芍,无不获效。"张氏的经验进一步印证了吴鞠通学术思想的临床价值。