中焦篇第93条、五加减正气散证

《温病条辨》中焦篇第93条 — 中焦篇学习笔记

章号：中焦篇第93条

名称：五加减正气散证

分类：中焦篇

核心主题：五加减正气散证治 — 湿困中焦兼食滞便泄的证治

一、原文

《温病条辨·中焦篇第93条》

脘闷便泄，五加减正气散主之。

五加减正气散方

藿香梗二钱厚朴二钱茯苓三钱陈皮一钱五分大腹皮一钱五分苍术二钱谷芽一钱麦芽一钱神曲一钱五分

水五杯，煮取二杯，分二次服。

加减正气散方法，原载于藿香正气散之下，彼时因运用神妙，加减得宜，屡获奇效，故特立五方以为后学法程。

二、白话译文

现代汉语释义

原文释义：患者感到胸脘痞闷不舒，同时伴有腹泻（大便稀溏或泄泻），这是湿困中焦、运化失常的表现，应当用五加减正气散治疗。

方药解析：五加减正气散以藿香梗为君，芳香化湿、理气和中；苍术、厚朴燥湿运脾、行气除满；陈皮、茯苓理气健脾渗湿；大腹皮行气利水消胀；谷芽、麦芽、神曲三味消食导滞、健脾和胃。全方共奏化湿运脾、理气消导之功，适用于湿困中焦兼有食滞、以脘闷便泄为主要表现者。

背景说明：吴鞠通在藿香正气散的基础上，根据临床证候的不同变化，化裁出一至五加减正气散五个方剂，每个方剂针对不同的湿浊内阻证型。五加减正气散是五方中的最后一个，侧重化湿理气与消食导滞并用，针对湿浊内阻兼食滞不化所致的脘闷便泄证。

三、释义讲解

本条为中焦篇湿温门中五个加减正气散的最后一首方证。吴鞠通在藿香正气散的基础上，针对湿浊内阻中焦的不同兼夹证候，创制了五个加减正气散，体现了"同病异治"的辨证论治精髓。本条所述之五加减正气散证，核心病机为湿困中焦兼有食滞不化。

病机分析：湿浊之邪困阻中焦脾胃，气机升降失司，故见脘闷不舒；湿浊下迫肠道，传导失常，加之食滞不化、腐熟无权，故见大便泄泻。苔多白腻或微黄而腻，脉象多濡缓。本证与一加减正气散证均有脘闷，但一加减正气散证以"便溏"伴"苔白厚腻"为特点，侧重湿浊兼食积；而五加减正气散证以"便泄"为突出表现，即泄泻较便溏更为明显、急迫，提示湿浊下趋之势更甚，且食滞不化的程度也较重。故五加减正气散在化湿理气的基础上，加入谷芽、麦芽、神曲三味消食药，消补兼施，令湿浊去、食滞消、气机畅、脾胃健，则脘闷便泄自止。

五加减正气散组方特点：本方与一至四加减正气散相比，最突出的特点在于加入了谷芽、麦芽、神曲三味消食导滞之品。谷芽、麦芽善消米面薯芋之积，神曲善消酒食陈腐之积，三药合用，消食化积之力更全面。此外，方中使用苍术替代白术，是因为苍术燥湿运脾之力强于白术，更适合湿浊偏盛之证。大腹皮行气利水、消胀除满，协助厚朴、陈皮理气化湿。全方重点在消食导滞与化湿运脾并重，体现了吴鞠通"湿去则脾运，食消则气行"的治疗思路。

五个加减正气散的鉴别要点：五个加减正气散虽有共同的基础药物（藿香、厚朴、陈皮、茯苓），但各有侧重，体现了吴鞠通对湿浊内阻中焦的精细辨证。

一加减正气散（第89条）：用于"脘闷便溏，苔白厚腻"，湿浊内阻兼食积，以杏仁开宣肺气（提壶揭盖），茵陈清利湿热，神曲、麦芽消食，大腹皮理气。侧重宣肺化湿、消食导滞。
二加减正气散（第90条）：用于"脘闷身痛，苔白，脉缓"，湿浊内阻兼有经络湿邪，以防己、薏苡仁、通草、大豆黄卷祛经络之湿，侧重祛湿通络。
三加减正气散（第91条）：用于"脘闷，苔黄，小便不利"，湿浊内阻兼有化热之势，以杏仁宣肺、滑石利湿泄热，侧重清化湿热。
四加减正气散（第92条）：用于"脘闷，苔白滑，脉缓"，湿浊内阻兼有寒湿偏盛，以草果温中燥湿散寒，山楂、神曲消食导滞，侧重温化寒湿。
五加减正气散（第93条）：用于"脘闷便泄"，湿浊内阻兼食滞便泄，以苍术燥湿运脾，大腹皮理气消胀，谷芽、麦芽、神曲消食导滞，侧重消食化湿、理气止泻。

核心要点：

病机核心：湿困中焦、食滞不化，脾胃运化失司，气机升降失常，湿浊下迫肠道。
辨证关键："脘闷便泄"四字即是辨证眼目——脘闷为湿阻气机，便泄为湿浊下注兼食滞不化。苔多白腻，脉多濡缓。
立法特点：化湿运脾与消食导滞并重，祛邪与恢复脾胃功能相结合。全方以"化湿、理气、消食"三法并举为特色。
鉴别诊断：与一加减正气散之"便溏"相比，五加减正气散之"便泄"症状更重、更急迫，提示湿浊下注更甚、食滞更重，故消食之力更强（谷芽、麦芽、神曲三药并用）。

深入理解：

一、"五加减正气散"在温病学中的独特地位

吴鞠通创制五个加减正气散，是温病学中"异病同治、同病异治"思想的典范。五个方剂同源于藿香正气散，同以藿香、厚朴、陈皮、茯苓为基础，但针对湿浊内阻中焦的不同兼夹证，进行精妙化裁，形成了五个各有侧重的方剂。这种组方思路不仅是方剂学的典范，更体现了温病辨证论治的高度灵活性和精准性。第五加减正气散作为最后一首，侧重于消食导滞，对于临床常见的湿困脾胃兼饮食不节所致的泄泻有极好的指导价值。

二、苍术与白术的选择

五加减正气散用苍术而不用白术，这一点值得深思。苍术与白术虽均能健脾，但苍术性温燥，长于燥湿运脾、发汗祛风，适用于湿浊偏盛之实证；白术性偏温润，长于健脾益气，适用于脾虚湿困之虚证或虚实夹杂证。五加减正气散证以湿浊食滞为主，属实证，故用苍术而不用白术。这一选药思路体现了吴鞠通"实者泻之"的治疗原则，即湿浊盛者以祛湿为主，而非补脾。

三、谷芽、麦芽、神曲的配伍意义

谷芽、麦芽均能消食化积，但谷芽消米面之积，麦芽消面食果实之积，且兼能疏肝理气；神曲消酒食陈腐之积，兼能健脾和中。三药合用，可消一切饮食积滞。五加减正气散中三药同用，说明吴鞠通认为本证的食滞较为全面严重，非单一消食药所能胜任。这一配伍为后世治疗湿困食滞证提供了重要的组方思路。

四、吴鞠通创立五加减正气散的学术价值

吴鞠通在《温病条辨》中创设五个加减正气散，一方面是针对湿温病中湿浊内阻中焦的不同证型提供精准治疗方案，另一方面也是对宋代《太平惠民和剂局方》藿香正气散的继承与发展。藿香正气散原方药物较多，偏于温燥，而吴鞠通根据温病湿热证的特点，通过加减化裁，使方剂更加贴合湿热病证的临床实际。五个加减正气散的创立，是温病学方剂学的重要发展，至今在临床上仍被广泛使用。

四、临床应用

五加减正气散在现代临床中应用广泛，尤其适用于消化系统疾病中以"脘闷便泄"为主要表现的湿浊食滞证。以下为其主要临床应用：

1. 急性肠炎：夏秋季节多发，因饮食不洁或过食生冷，导致湿浊内阻、食滞不化，症见脘腹痞闷、恶心欲呕、腹泻水样便或稀溏便，舌苔白腻，脉濡或滑。用五加减正气散化湿理气、消食导滞，常获良效。如伴发热恶寒等表证，可加藿香、苏叶等以解表化湿。

2. 功能性消化不良：因饮食不节、情志不畅或脾胃素虚，导致胃肠功能紊乱，症见脘腹痞满、食欲不振、大便溏泄或泄泻，状如鸭溏，舌苔白腻。本方消食化湿并行，可有效改善症状。如兼有胃脘胀痛，可加枳壳、木香等理气止痛之品。

3. 慢性结肠炎：症见长期大便溏泄或稀便，脘腹痞闷，食欲不振，食后腹胀，舌苔白腻或微黄而腻。本方化湿运脾、消食导滞，对于改善肠道功能、减少腹泻有较好效果。如病程较长、反复发作，可酌情加入白术、党参等健脾益气之品。

4. 小儿消化不良（积滞）：小儿脾胃娇嫩，饮食不节易致食积内停，湿浊内生，症见脘腹胀满、纳呆厌食、大便溏泄或完谷不化，舌苔厚腻。本方药性平和，消食导滞之力较强，但用量宜减。谷芽、麦芽、神曲的配合同样适用于小儿的食积证。

5. 其他消化系统疾病：如肠易激综合征（腹泻型）、胃肠型感冒、慢性胃炎伴有消化不良症状者，凡辨证属湿浊中阻兼食滞不化、以脘闷便泄为主要表现者，均可加减运用本方。

临床指导：

辨证要点：凡见脘腹痞闷不舒 + 大便泄泻 + 舌苔白腻或微黄而腻 + 脉濡或滑，即可考虑使用五加减正气散。关键鉴别在于"便泄"的程度较一加减正气散的"便溏"更重、更急迫。
加减变化：湿浊重者可加佩兰、砂仁以增强化湿之力；食滞甚者可加山楂、莱菔子以增强消食之效；便泄甚者可加茯苓、薏苡仁以利水渗湿止泻；兼有热象者可加黄芩、黄连以清热燥湿。
使用注意：本方以实证为主，如脾虚明显（面色萎黄、乏力、舌淡胖有齿痕）者，宜苍术易白术，或与四君子汤合方化裁，不可一味攻伐。便泄无湿象者（如热毒痢疾、虚寒泄泻）不宜使用。

五、五个加减正气散对比总结

吴鞠通在《温病条辨》中焦篇湿温门第89至93条，依次列出五个加减正气散。五方均以藿香正气散为基础化裁，均以藿香梗（或藿香）、厚朴、陈皮、茯苓为核心药物，体现了"化湿理气、健脾和中"的共同立法原则。但由于兼夹证候的不同，各方在药物加减上各具特色，体现了吴鞠通精细入微的辨证论治思想。以下以对比表格的形式进行系统性总结：

表一：五个加减正气散核心对比

方名	条号	核心证候	舌脉特点	核心病机	特色药物	配伍用意
一加减正气散	第89条	脘闷便溏	苔白厚腻	湿浊食积气机郁滞	杏仁、茵陈、神曲、麦芽、大腹皮	杏仁宣肺气以化湿（提壶揭盖），茵陈清利湿热，神曲麦芽消食，大腹皮理气消胀
二加减正气散	第90条	脘闷身痛	苔白、脉缓	湿浊阻络经气不利	防己、薏苡仁、通草、大豆黄卷	防己祛风湿止痛，薏苡仁利湿舒筋，通草通利水道，大豆黄卷化湿清热，四味共祛经络之湿
三加减正气散	第91条	脘闷苔黄小便不利	苔黄微腻	湿浊化热湿热内阻	杏仁、滑石	杏仁宣肺利气以开水之上源，滑石清热利湿通淋，二者配合使湿热从小便而去
四加减正气散	第92条	脘闷苔滑	苔白滑、脉缓	寒湿偏盛中阳不运	草果、山楂、神曲	草果温中燥湿散寒，山楂消食化积兼活血，神曲消食和胃，三味共奏温中化湿消食之功
五加减正气散	第93条	脘闷便泄	苔白腻脉濡缓	湿困食滞运化失司	苍术、大腹皮、谷芽、麦芽、神曲	苍术燥湿运脾（代白术），大腹皮行气消胀利水，谷芽麦芽消米面积，神曲消酒食积，三消食药合用消一切积滞

表二：五个加减正气散用药差异一览

药物	一加减	二加减	三加减	四加减	五加减
藿香	藿香梗	藿香梗	藿香	藿香梗	藿香梗
厚朴	+	+	+	+	+
陈皮	+	+	+	+	+
茯苓	+	+	+	+	+
大腹皮	+	-	-	-	+
杏仁	+	-	+	-	-
茵陈	+	-	-	-	-
防己	-	+	-	-	-
薏苡仁	-	+	-	-	-
通草	-	+	-	-	-
大豆黄卷	-	+	-	-	-
滑石	-	-	+	-	-
草果	-	-	-	+	-
山楂	-	-	-	+	-
神曲	+	-	-	+	+
麦芽	+	-	-	-	+
谷芽	-	-	-	-	+
苍术	-	-	-	-	+
白术	-	-	-	-	-（苍术代）

总结：藿香梗、厚朴、陈皮、茯苓五味均用，是五个加减正气散共同的"核心方底"，体现了化湿理气、健脾和中的基础治法。在此基础上，各方分别加入针对不同兼夹证的特色药物，形成了各有侧重的五个方剂。吴鞠通如此精细的方剂化裁，不仅体现了其深厚的临床功底，更为后世树立了"随证加减、灵活化裁"的组方典范。

六、历代注家参考

吴鞠通自注（《温病条辨》中焦篇第93条自注）："加减正气散方法，原载于藿香正气散之下，彼时因运用神妙，加减得宜，屡获奇效，故特立五方以为后学法程。"吴氏自述五加减正气散的来源，指出其源于藿香正气散的临床化裁，因疗效确切，故专门列出作为后世学习的范本。

吴鞠通论五加减正气散："五加减正气散治脘闷便泄，以苍术代白术，加谷芽、麦芽、神曲。盖苍术燥湿，谷麦芽消食，神曲化积，湿去食消则便泄止。"吴氏明确指出五加减正气散与其它四方不同的配伍关键——以苍术代白术意在燥湿运脾，加谷芽、麦芽、神曲意在消食导滞。

王士雄《温热经纬》："藿香正气散本治外感风寒、内伤湿滞，吴氏裁为五方，各有所主。其五加减尤妙，以苍术易白术，燥湿之力倍焉；谷麦芽神曲同用，消食之功宏焉。盖湿去则脾运，食消则气行，气行则闷解，脾运则泄止矣。"王氏精辟地分析了五加减正气散的配伍机理。

曹炳章《增订温病条辨》："五加减正气散证较一加减为深一层。一加减之便溏，乃湿浊下注尚未至泄利之甚；五加减之便泄，则湿迫肠道、食滞不化，急迫下注可知。故五加减消食之力倍于一加减，而苍术之用又较白术为峻。"曹氏阐明了五加减与一加减在证候轻重和用药力度上的区别。

近现代临床应用：五加减正气散在现代临床中广泛用于急性肠炎、功能性消化不良、慢性结肠炎等消化系统疾病，也被用于小儿积滞泄泻、胃肠型感冒等疾病的治疗。临床报道显示，本方对夏秋季急性腹泻伴消化不良症状者疗效确切，可有效改善脘腹痞闷、大便泄泻、食欲不振等症状。

七、要点总结

核心理论：五加减正气散证的核心病机为"湿困中焦、食滞不化"，即湿浊之邪困阻脾胃，饮食停滞不得运化，气机升降失常，湿浊下迫肠道而成便泄。吴鞠通以化湿运脾、消食导滞、理气和中之法立方，为湿温病中湿浊食滞证树立了治疗范例。
辨证关键："脘闷便泄"四字为辨证眼目。脘闷为湿阻气机之标志，便泄为食滞湿浊下注之表现。苔白腻或微黄而腻、脉濡缓为常见舌脉。临证需注意与一加减正气散的"便溏"相鉴别——便泄较便溏症状更重、更急迫，提示湿浊食滞更甚。
方药特色：五加减正气散以藿香梗、厚朴、陈皮、茯苓为核心方底，加入苍术燥湿运脾、大腹皮行气消胀、谷芽麦芽神曲消食导滞。其中"苍术代白术"是重要配伍特征，体现了"实者泻之"的治疗原则。谷芽、麦芽、神曲三消食药同用，消积之力全面。
鉴别要点：五个加减正气散各有侧重：一加减宣肺化湿消食（杏仁、茵陈、神曲麦芽），二加减祛湿通络（防己、薏苡仁、通草），三加减清化湿热（杏仁、滑石），四加减温化寒湿（草果），五加减消食化湿止泻（谷芽麦芽神曲、苍术、大腹皮）。
临床应用：适用于急性肠炎、功能性消化不良、慢性结肠炎、小儿积滞等多种消化系统疾病，凡辨证属湿困食滞、以脘闷便泄为主要表现者皆可化裁运用。无论外感内伤，只要符合湿浊食滞的病机特点，均可灵活应用本方。
学习提示：学习本条，不仅要掌握五加减正气散本身的证治要点，更应将其置于五个加减正气散的整体框架中理解。吴鞠通以藿香正气散为基础，化裁出五个方剂的组方思路，是中医"同病异治"思想的典范，也是学习方剂加减化裁规律的最佳教材。建议将第89至93条对照学习，比较五方在证候、病机、用药上的异同，方能领会吴鞠通的方剂学造诣。