凡小儿温病,初起邪在卫分,证见发热,微恶风寒,头痛身痛,咳嗽,口渴或不渴,咽红或痛,舌边尖红,苔薄白或薄黄,脉浮数。此时邪浅病轻,病在卫表,治当辛凉解表,轻宣肺卫,方用银翘散或桑菊饮加减治之。
小儿脏腑娇嫩,形气未充,卫外不固,易感温邪。且小儿为纯阳之体,感邪后易从热化,传变迅速,虽在卫分,亦当注意热势转甚。用药宜轻清宣透,不可过用辛温燥烈,恐助热伤阴;亦不可过用苦寒,恐遏邪内陷。
若挟风者,证兼鼻塞流涕、咳嗽较甚,宜银翘散加杏仁、浙贝母以宣肺止咳;挟湿者,证兼身重困倦、胸闷泛恶、苔白腻,宜银翘散加藿香、佩兰、滑石以芳香化湿;挟惊者,证兼烦躁不宁、时有惊惕,宜银翘散加钩藤、僵蚕、蝉蜕以熄风定惊。
凡是小儿感受温邪而患温病,在疾病初起、邪气尚在卫分阶段时,其证候表现为:发热,轻微怕冷怕风,头痛身体酸痛,咳嗽,口渴或不口渴,咽喉发红或疼痛,舌质边尖部颜色偏红,舌苔薄白或薄黄,脉象浮而数(轻取即得且跳动较快)。这是邪气尚浅、病情较轻、病位在体表卫分的表现。
治疗原则应当采用辛凉解表的方法,以轻清宣透的药物宣发肺气、驱散卫分之邪,方剂选用银翘散或桑菊饮进行加减治疗。
由于小儿脏腑娇嫩,形体和气血尚未充盛,卫外功能不固,所以容易感受温邪而发病。而且小儿为"纯阳之体",感受病邪后容易从热化转变,疾病传变迅速,所以虽然病在卫分,也应当注意热势可能会很快转盛。用药方面应当选用轻清宣透之品,不可过度使用辛温燥烈的药物,以免助热伤阴;也不可过度使用苦寒药物,以免遏伏邪气、使其向内深陷。
如果挟有风邪,证候兼见鼻塞流涕、咳嗽比较明显者,应当在银翘散的基础上加杏仁、浙贝母以宣肺止咳化痰。如果挟有湿邪,证候兼见身体沉重困倦、胸闷恶心、舌苔白腻者,应当在银翘散的基础上加藿香、佩兰、滑石以芳香化湿。如果挟有惊风之兆,证候兼见烦躁不宁、时有惊惕抽搐者,应当在银翘散的基础上加钩藤、僵蚕、蝉蜕以熄风定惊。
本条为吴鞠通《温病条辨·解儿难》中论治小儿温病卫分证的核心条文,系统阐述了小儿卫分证的病因病机、证候表现、治疗原则及随证加减,充分体现了吴氏对小儿生理病理特点的深刻认识及其将温病学理论应用于儿科学的卓越贡献。
一、小儿生理特点与温病卫分证的关系吴鞠通在本条中特别强调小儿"脏腑娇嫩,形气未充"和"纯阳之体"两大生理特点对温病发病和传变的影响。"脏腑娇嫩,形气未充"意味着小儿的脏腑功能和气血阴阳均未发育完善,卫外功能不固,故比成人更易感受温邪。"纯阳之体"则指小儿阳气偏盛、生机蓬勃,感邪后易于化热化火,传变迅速。这两大特点决定了小儿温病卫分证虽然病位在表,但必须密切注意其向气分、营血分传变的可能性,用药须"中病即止",不可延误病机。
二、银翘散与桑菊饮的异同及选用要点本条提出卫分证治可选用银翘散或桑菊饮。两方皆出自吴鞠通《温病条辨》,均为辛凉解表之名方。银翘散由金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、淡豆豉、薄荷、桔梗、甘草、芦根组成,侧重于辛凉透表、清热解毒,适用于卫分证中发热较重、咽喉肿痛、口渴等热象较著者。桑菊饮由桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、芦根、甘草组成,侧重于疏风清热、宣肺止咳,适用于卫分证中咳嗽较突出而热势不甚者。临床选用要点:热重咳轻用银翘散,咳重热轻用桑菊饮。
三、用药宜忌——"辛温助热"与"苦寒遏邪"之戒吴鞠通提出两个重要的用药禁忌:其一,不可过用辛温燥烈之品(如麻黄、桂枝、羌活等),以免助热伤阴。温病本就属热,若再投辛温,无异于火上浇油,且小儿阴液未充,更易被灼伤。其二,不可过用苦寒之品(如黄连、黄芩、大黄等),以免遏制邪气外透。卫分之邪应当因势利导、宣透外出,过用苦寒则冰伏邪气,使邪无出路而内陷,变生他证。此即叶天士所强调的"在卫汗之"——"汗之"当用辛凉轻宣之法,绝非辛温强汗或苦寒直折。
四、挟风、挟湿、挟惊的兼证处理吴鞠通在小儿卫分证基础上,进一步列举了三种常见的兼证及其治法。挟风者(兼外风引动,咳嗽较甚),加杏仁、浙贝母宣肺化痰;挟湿者(兼湿邪困阻,身重胸闷),加藿香、佩兰、滑石芳香化湿利水;挟惊者(兼肝风内动,烦躁惊惕),加钩藤、僵蚕、蝉蜕熄风定惊。这种随证加减的灵活思路体现了中医辨证论治的精髓,也为后世儿科临床提供了重要的用药范例。
本条所论小儿温病卫分证治在现代儿科临床上具有极其广泛的指导意义,不仅适用于各种病毒性上呼吸道感染,也适用于多种急性传染病的初起阶段。银翘散和桑菊饮已成为儿科治疗风热表证的代表方剂。