太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之。其中焦病者,以中焦法治之。若吐粉红血水者,死不治;血从上溢,脉七、八至以上,面反黑者,死不治。
太阴(手太阴肺)温病,出现血液从上窍溢出(如鼻衄、咯血、吐血等)的,用犀角地黄汤合银翘散治疗。如果同时伴有中焦(脾胃)病变的,按中焦篇的治法来处理。如果吐出粉红色血水的,属于不治之症;血液从上窍溢出,脉搏一息七至八至以上(热盛动血、阴液欲竭),面部反而呈现黑色的,也属于不治之症。
本节核心论述手太阴肺经温病过程中出现血热动血、迫血妄行的证治。当温热之邪侵袭上焦手太阴肺,表证未解的同时,热毒深入血分,损伤血络,导致血液从上窍溢出(鼻衄、咯血等),形成表里同病的复杂格局。吴鞠通在此提出犀角地黄汤与银翘散的合方运用,为后世提供了"表里同治"的典范。
本条的病机要点在于"血热毒盛兼有表证":一方面,温邪袭肺,卫分证未罢,仍有发热、微恶风寒、咳嗽、咽痛等表现;另一方面,热毒已深入营血,迫血妄行,表现为血从上溢。此时单纯解表则内热不除,单纯清里则表邪不解,故须表里双解,合方为治。
本条在温病学中具有标志性意义。吴鞠通创造性地将银翘散与犀角地黄汤合方使用,跨越了卫分与血分的层次界限。按照卫气营血辨证的一般规律,应遵循"在卫汗之,到气清气,入营透热转气,入血凉血散血"的次第。但本条证候属于卫分证未罢而血分证已显,若拘泥于次第则贻误病机。吴鞠通以合方之法同时解决表里两层问题,体现了温病辨证论治的灵活性——"有是证则用是方",不必拘泥于传变次第。
组成:犀角(现用水牛角代,重用)、生地黄、芍药、牡丹皮。
功效:清热解毒,凉血散瘀。方中犀角清热凉血解毒,为君;生地黄清热凉血养阴,为臣;芍药和营泄热、凉血散血,牡丹皮泻血中伏火、凉血散瘀,共为佐使。四药合用,使热清血宁而无留瘀之弊。
组成:连翘、银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子。
功效:辛凉透表,清热解毒。方中银花、连翘清热解毒、轻宣透表为君;薄荷、牛蒡子疏散风热、清利咽喉;荆芥穗、淡豆豉辛散表邪,助君药透邪外出;竹叶清上焦热;桔梗、甘草宣肺利咽、清热解毒。
银翘散解卫分之表邪(治标),犀角地黄汤清血分之热毒(治本),两方合用则表里同治,内外分消。尤妙在犀角地黄汤中的芍药、丹皮兼有活血散瘀之功,与银翘散轻宣透达之性相配,使血分之热毒既可"凉"之,又可"散"之,还可借银翘散之宣透从表分消,实为表里同治的经典配伍。这种"合方"思路突破了单一剂型、单一治法的局限,是吴鞠通制方思想的重要体现。
温热病邪从口鼻而入,首犯手太阴肺经。肺主气属卫,外合皮毛,故初期表现为发热、微恶风寒、咳嗽、咽痛等卫分证。若感邪较重或正气不足,温热之邪迅速由卫分深入营血,损伤血络,迫血妄行,则出现血从上溢的表现(鼻衄、咯血等)。此时卫分之邪未解,血分之热已盛,形成"卫血同病"的特殊格局。
值得注意的是,吴鞠通特别提示"其中焦病者,以中焦法治之",说明若温热之邪已传入中焦阳明,出现口渴引饮、大汗、脉洪大等阳明经证,或潮热谵语、腹满便秘等阳明腑证,则应按中焦篇的白虎汤、承气汤等法治疗,不可再用上焦合方。这种"三焦分治"的思想贯穿《温病条辨》全书。
犀角地黄汤合银翘散在临床上广泛应用于多种急性发热性传染病合并出血倾向的治疗,尤其是温病卫分证未解而血热已盛的阶段。现代临床上水牛角常作为犀角的替代品使用,用量宜大(30-60克),方能奏效。
"此条乃太阴温病之变证也。太阴温病本宜银翘散、桑菊饮之类,今血从上溢,是热迫血行,已入血分矣。然表证未解,不可纯清血分,故用犀角地黄汤合银翘散,表里两解。吐粉红血水者,肺胃之阴已竭,故死不治。脉七八至面反黑者,阳热亢极而阴气已绝,亦死证也。"
—— 王孟英《温热经纬》
"吴氏以银翘散合犀角地黄汤,是于发表之中寓清里之意,使表解而血自宁。凡温热病表证未罢而血证已见者,此法可通。"
—— 叶天士《临证指南医案》注