阳明温病，下之不通，其证有五：……左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。
【导赤承气汤方】
赤芍三钱 细生地三钱 生大黄三钱 黄连二钱 黄柏二钱 芒硝一钱
水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。
阳明温病（胃肠热实证）施用攻下法后大便仍然不通的情况有五种证型。其中一种表现为：左手尺部脉象牢实坚硬，小便色赤、排尿涩痛，时时烦热、口渴严重的，应当用导赤承气汤治疗。
本条论述了阳明温病下后不通过程中的一种特殊证型——阳明大肠腑实兼小肠火腑热结证。其病机不仅有大肠燥结，更有小肠火腑热结移热于膀胱，导致"二肠同病"。此时单纯通下大肠不能解决问题，必须二肠同治，故以导赤承气汤泻小肠之火、通大肠之结。
| 药物 | 剂量 | 性味归经 | 方中作用 |
|---|---|---|---|
| 生大黄 | 三钱 | 苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经 | 君药——攻下大肠燥结，荡涤阳明实热，引热下行 |
| 芒硝 | 一钱 | 咸苦寒，归胃、大肠经 | 臣药——软坚润燥，助大黄通下燥结 |
| 黄连 | 二钱 | 苦寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经 | 君药——清心火、泻小肠热，导热下行 |
| 黄柏 | 二钱 | 苦寒，归肾、膀胱、大肠经 | 臣药——清下焦湿热，泻肾与膀胱之火，助黄连清火腑之热 |
| 赤芍 | 三钱 | 苦微寒，归肝经 | 佐药——凉血活血，缓解小便涩痛，通利血脉 |
| 细生地 | 三钱 | 甘苦寒，归心、肝、肾经 | 佐药——滋阴清热，凉血生津，兼顾热伤阴液 |
煎服法：水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。芒硝需待他药煎成后溶入，或冲服。
导赤承气汤是吴鞠通"承气变法"的重要代表方之一。全方将导赤散（清心火、利小便）与承气汤（通腑泻热）的制方思想融为一体，独创"二肠同治"法。本方以生大黄、芒硝通大肠之燥结（通地道），以黄连、黄柏清小肠与膀胱之火（清火腑），以赤芍凉血活血止痛，以细生地滋阴清热护液。全方通下与清利并行，使大肠燥结得下、小肠火腑得清，二肠功能复常，则诸证自解。
"二肠"指大肠（阳明之腑）与小肠（火腑）。大肠主传导糟粕，属阳明；小肠主泌别清浊、与心相表里，属火腑。吴鞠通认为：阳明温病攻下不通的原因之一是小肠火腑热结。小肠热结则泌别清浊功能失常，热邪上扰心神则心烦口渴，下移膀胱则小便赤痛。由于火腑不通，影响了大肠的传导功能，单纯泻大肠往往无效，必须二肠并治，清泻小肠之火以间接通畅大肠之腑。
这一思想体现了温病学派整体辨证的观念——六腑虽各有功能，但彼此相通，一腑有病可影响他腑，治疗时必须全面考量，不可孤立地处理单一脏腑的病变。
中焦篇第64条详细论述了阳明温病"下之不通"的五种证型及其对应的五个承气汤变法，构成了吴鞠通承气类方的核心内容。导赤承气汤是其中之一，以下是五证的横向对比：
| 证型 | 主症 | 病机 | 代表方 |
|---|---|---|---|
| 正虚不运 | 应下失下，正虚不能运药 | 气阴两虚，无力运化药力 | 新加黄龙汤 |
| 痰热阻肺 | 喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大 | 肺气不降，腑气不通 | 宣白承气汤 |
| 小肠热结 | 左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚 | 二肠同病，火腑热结 | 导赤承气汤 |
| 窍闭神昏 | 神昏舌短，内窍不通，饮不解渴 | 热闭心包，兼有腑实 | 牛黄承气汤 |
| 津枯便秘 | 无水舟停，下之不通 | 津液亏耗，肠道失润 | 增液承气汤 |
以上五方均以承气汤为基础，但针对不同病机变化而灵活化裁，体现了吴鞠通"随证变法"的辨证论治思想。
阳明温病，邪热入里，与糟粕结于大肠，本应用攻下之法。但本条患者经攻下后仍大便不通，说明单纯的大肠腑实已不是问题的全部。细察脉症，左尺（候肾与小肠）脉象牢坚，提示下焦（小肠、膀胱）有实热凝结；小便赤痛是火热下注膀胱的表现；时烦渴甚是热邪上扰心神、灼伤津液之象。综合判断为：阳明大肠腑实 + 小肠火腑热结 + 心火亢盛，三者相互影响，形成"二肠同病"的复杂证候。
吴鞠通自注："左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，以导赤泻小肠之火，合以承气通大肠之结。"——揭示了导赤承气汤的核心治法：导赤散清泻小肠火热，承气汤通降大肠燥结，二方合用，二肠同治。
本条是《温病条辨》中论述承气汤变法的核心条文之一，也是吴鞠通"二肠同治"学术思想的集中体现。本条所论之证，表面上看是大便不通（阳明腑实证），但仔细辨析后发现，单纯的通下之法之所以无效，是因为病机涉及到了小肠火腑的病变。
本方名"导赤承气汤"，是导赤散与承气汤的合方化裁：
吴鞠通的承气变法是在张仲景《伤寒论》承气汤基础上的创造性发展。《伤寒论》的承气汤针对的是单纯阳明腑实证，而吴鞠通在此基础上，拓展了承气汤的应用范围——不仅通大肠，还可配合其他治法共同解决复杂病机。本条所述之下后不通五证，都是仲景承气汤所未详论的，吴鞠通填补了这一空白，使温病阳明腑实证的辨证更为精细。
吴鞠通在中焦篇第64条中提出"下之不通"的五种变证，其意义不仅在于增加了五个新方剂，更重要的是拓展了温病下法的辨证思路。在温病过程中，阳明腑实证固然可以用承气汤攻下，但如果攻后仍然不通，就不能简单地增加药量，而是需要重新辨证，认清是否存在复杂病机——可能是正虚不运（新加黄龙汤）、可能是痰热阻肺（宣白承气汤）、可能是火腑热结（导赤承气汤）、可能是窍闭神昏（牛黄承气汤）、可能是津枯便秘（增液承气汤）。这种"同病异治"的思路，是温病辨证论治的精髓所在。
就导赤承气汤而言，其法上承钱乙导赤散、伤寒承气汤，下启温病学的"二肠同治"法，在温病学发展史上具有重要意义。该方所体现的整体辨证、脏腑关联的思想，对于现代临床治疗复杂性便秘、泌尿系感染合并便秘等病症，仍然具有重要的指导价值。
导赤承气汤在现代临床中应用广泛，凡属阳明腑实兼小肠火腑热结的病证均可辨证使用。其"二肠同治"的治法思路对于治疗多种消化与泌尿系统并见的疾病具有独特的优势。
吴鞠通自注："此于前条（指中焦篇第63条邪陷正衰证）之外，又出五证，以尽下法之变，总以津液为主。故下之不通，非津液枯，即火腑结。……左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，以导赤泻小肠之火，合以承气通大肠之结。"——指出五证的共同核心是"津液"出了问题：不是津枯（无水舟停），就是火灼（火腑结）而津伤。导赤承气汤正是针对后者而立。
王孟英《温热经纬》："导赤承气汤，清下并用，以治小肠火腑与大肠燥结同病。左尺牢坚者，下焦热结之候也。"——简明扼要地总结了导赤承气汤的适应证和脉象特征。
叶霖《温病条辨评注》："本条（中焦篇第64条）所论五证，皆为下后不通之变局。学者当细审其脉证，不可概以承气汤一法了之。导赤承气汤证与小承气汤、调胃承气汤证均不同，其要害在一'赤'字——小便赤痛是也，此火腑不通之确证。"——强调小便赤痛是诊断导赤承气汤证的关键，也是与其他承气汤证鉴别的要点。
曹炳章《温病条辨类释》："导赤承气汤，以导赤散配合承气汤，为一奇制。……盖胃热下移小肠，与小肠本经之热结，皆能阻遏气化而使便秘。此方导赤以清小肠之源，承气以通大肠之流，源清流洁，二肠并治，实温病下法之新境界也。"——高度评价了导赤承气汤在温病下法发展史上的创新意义。