阳明温病，大便秘结，腹满硬痛，拒按，日晡潮热，时有谵语，甚则神昏不识人，舌苔老黄焦燥起刺，或中有裂纹，脉沉实有力，此阳明腑实，燥屎内结，大承气汤主之。
阳明温病（病邪传入阳明中焦胃肠之经腑），出现大便秘结不通，腹部胀满坚硬疼痛、用手按则痛甚，下午三四点钟（日晡时分）定时发热如潮水般有规律，时时出现谵语烦乱，严重的甚至神识昏蒙不认人，舌苔老黄干燥焦裂起刺，或者舌中有裂纹，脉象沉而有力，重按更明显——这是阳明腑实、燥屎内结的典型证候，应当用大承气汤攻下燥结、急下存阴。
本条所论述的是阳明温病腑实证的典型证候。温邪传入中焦阳明之腑，与肠中糟粕相结，化燥化热，耗伤津液，形成燥屎。燥屎阻滞，腑气不通，故见大便秘结、腹满硬痛拒按；阳明经气旺于申酉之时（日晡），此时正邪交争最剧，故见日晡潮热；燥热上扰心神，故见谵语神昏；舌苔老黄焦燥起刺提示燥热已极、津液大伤；脉沉实有力则是阳明腑实的确切脉象。
本条论述阳明温病腑实证运用大承气汤的证治，是《温病条辨》中焦篇运用下法的重要条文。吴鞠通在本文中明确指出了大承气汤在温病中的适应证候，强调"急下存阴"的治疗原则。
吴鞠通在温病中使用大承气汤，继承了《伤寒论》下法理论，但根据温病的特点进行了灵活化裁。温病阳明腑实的形成，是由于温热邪气传入中焦阳明，与肠中糟粕搏结，耗伤津液，燥化成实。温为阳邪，其性炎热，传变迅速，津液最易耗伤，因此温病腑实证较之伤寒，往往热势更重、津伤更速、病机更为急迫。
温病运用大承气汤的核心原则是"急下存阴"——通过峻下热结，迅速祛除肠中燥屎和热邪，从而保存阴液。这是因为温热之邪最易伤阴，若不及时攻下，则阴液耗竭，可导致阴竭阳脱的危候。吴鞠通在《温病条辨》中反复强调"下不厌早"的观点，与伤寒"下不厌迟"形成鲜明对比，反映了温病下法的独特之处。
在温病临床运用大承气汤时，需特别注意以下几点：一是把握时机，腑实一成就当急下，不可犹豫等待；二是中病即止，下后腑通即停用，不可过剂伤正；三是注意患者的阴液状况，若阴伤明显可配合增液之品。
相同之处：温病与伤寒在运用大承气汤时，其适应证候有共同之处——均以阳明腑实证为标的。具体表现为：大便秘结、腹满硬痛拒按、日晡潮热、谵语、舌苔黄燥、脉沉实有力等，这些都是阳明腑实的典型表现。在方药组成上，温病大承气汤与伤寒大承气汤组成相同——大黄、厚朴、枳实、芒硝，四味药配伍使用，峻下热结。
不同之处：温病与伤寒运用大承气汤的区别主要体现在以下几个方面：
本条是《温病条辨》中焦篇承气汤系列的开篇之条，具有承前启后的重要意义。承前而言，本条承接中焦篇前面诸条所述的白虎汤证等阳明经证，在病邪由经入腑、由气分深入的关键节点上，提出了阳明腑实的证治。启后而言，本条为后续诸条（第60-68条）论述小承气汤、调胃承气汤及各化裁承气汤奠定了辨证基础——先明确标准大承气汤证，再在此基础上根据具体证候变化进行灵活化裁。
吴鞠通对承气汤的运用体现了"守法而不泥于法"的辨证思维。大承气汤为峻下之剂，在伤寒家眼中视为虎狼之药，用之不当则伤正败胃。但温病病机急迫，非峻下不足以救阴液于危亡，吴鞠通敢于在温病中运用大承气汤，正是基于对病机的精准把握。
从现代医学角度看，本条所述的大承气汤证与急性腹膜炎、肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆道感染等急腹症的表现有诸多相似之处。现代药理研究表明，大承气汤具有增强胃肠蠕动、抗炎、抗内毒素、改善肠道微循环等作用，这些研究为古方今用提供了科学依据。但需注意，中医运用大承气汤必须是辨证属阳明腑实者，不可仅凭西医诊断套用经方。
大承气汤在温病临床中应用广泛，凡辨证属阳明腑实、燥热内结者，皆可化裁运用。以下列举几种典型应用场景：
1. 急性感染性疾病：如化脓性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆系感染等急腹症，若出现高热、腹痛拒按、大便秘结、舌苔黄燥、脉沉实等阳明腑实表现，可用大承气汤通腑泄热。现代临床常与大柴胡汤、大黄牡丹皮汤等合方使用，增强疗效。
2. 流行性乙型脑炎（暑温）：乙脑在极期常出现高热、神昏、抽搐、大便秘结等表现，若辨证属阳明腑实者，可运用大承气汤通腑泄热、釜底抽薪，使邪热从下而解，有助于意识状态的恢复。
3. 感染性休克（温病厥脱）：严重感染导致的内毒素血症，若见高热、神昏、腹满便秘、脉沉实有力等阳明腑实表现，可在大承气汤基础上化裁通腑解毒，有助于清除肠道内毒素、改善微循环。但需注意正虚情况，灵活配伍扶正药物。
4. 中风急性期：脑出血或脑梗死急性期，若兼见大便秘结、腹胀、舌苔黄燥、脉弦滑有力等阳明腑实表现，可用大承气汤通腑泄热、釜底抽薪，有助于降低颅内压、减轻脑水肿。此种运用体现了中医"上病下取"的治疗思路。
5. 精神疾病：某些狂躁型精神病，证见烦躁狂乱、骂詈不避亲疏、大便秘结、舌苔黄燥、脉实有力者，可用大承气汤通腑泻火，使阳明燥热从下而出，起到安神定志之效。此证古称"阳明发狂"，《伤寒论》已有相关论述。
吴鞠通自注："温病下法，与伤寒不同。伤寒下不厌迟，温病下不厌早。盖伤寒之邪，在里方可下；温病之邪，未及中焦，亦须早下。此急下存阴之义也。"吴氏明确指出温病下法"早"的特点，强调"急下存阴"为温病运用承气汤的第一要义。
王孟英《温热经纬》："吴氏论承气，深得叶氏心法。温病下法，以存阴为主，非若伤寒之但通腑也。大承气汤之用，必审其舌苔老黄焦刺、腹满拒按、脉沉实者，方可投之。"王氏强调温病用大承气汤的存阴目的，并重申辨证要点。
章虚谷《医门棒喝》："温病之邪在阳明，与伤寒同，而治法稍异。伤寒用大承气，重在逐邪；温病用大承气，重在救阴。一则逐其寒邪化热之结，一则救其温邪伤阴之急。"章氏精辟地概括了伤寒与温病用大承气汤的根本差异——逐邪与救阴的主次不同。
何廉臣《重订广温热论》："温热病下法，不惟下其燥屎，尤当下其热毒。大承气汤不但逐秽，且能解毒，使热毒从下而泄，上焦之热亦随之而解，此釜底抽薪之法也。"何氏强调了大承气汤的解毒作用，拓展了临床运用思路。