暑温,汗出,口渴,脉洪大,身热,恶寒,头痛,或身疼,或腹痛,或四肢倦怠,此暑兼寒湿也。新加香薷饮主之。
感受暑热之邪而发的温病,出现发热、汗出、口渴、脉象洪大等典型的暑热内盛表现,但同时伴有恶寒怕冷、头痛、身体疼痛、腹部不适或四肢困倦乏力等症状——这是暑热内郁而又兼感寒湿邪气的证候。治疗应当使用新加香薷饮,以外散寒湿、内清暑热。
本条所论的核心病机要点在于:患者既有暑热内盛之象(发热、汗出、口渴、脉洪大),又有寒湿外束之征(恶寒、头痛、身疼),呈现"外寒内暑"的寒热错杂局面。吴鞠通将其概括为"暑兼寒湿",意在提醒医者不可一味清热,亦不可单纯散寒,而需表里同治。
本条论述暑温兼寒湿的证治,是吴鞠通对暑温病证治分类的重要补充。暑温发病于夏季,天暑地热,人多贪凉饮冷,加之夏季湿气盛,故暑温兼寒湿之证在临床十分常见。
吴鞠通在本条明确指出"暑兼寒湿",其病机包含三层含义:其一,暑热内伏——夏季感受暑热,热邪内郁,故见发热、汗出、口渴、脉洪大;其二,寒邪外束——患者贪凉受寒,或冒雨涉水,寒邪客于肌表,故见恶寒、头痛、身疼;其三,湿邪内困——暑热蒸腾,湿气弥漫,加之饮食生冷,湿困脾胃,故见腹痛、四肢倦怠。三者交织,形成"外寒内暑、暑湿相兼"的复杂格局。
新加香薷饮由香薷、金银花、连翘、厚朴、鲜扁豆花五味药组成,为吴鞠通在《太平惠民和剂局方》香薷散基础上化裁而成。
| 药物 | 剂量(原方) | 功用 | 方义 |
|---|---|---|---|
| 香薷 | 二钱 | 发汗解表,祛暑化湿 | 君药。香薷辛温芳香,既能发汗散寒以解表,又能芳香化湿以祛暑,素有"夏月麻黄"之称,为暑月感寒之要药。 |
| 金银花 | 三钱 | 辛凉清解,透散暑热 | 臣药。金银花甘寒芳香,清透暑热而不伤阴,与香薷配伍,一温一凉,共奏表里双解之功。 |
| 连翘 | 三钱 | 清热解毒,透热达表 | 臣药。连翘苦微寒,助金银花清透暑热,二药合用增强清解暑热之力。 |
| 厚朴 | 二钱 | 燥湿行气,消胀除满 | 佐药。厚朴苦辛温,燥湿散满、行气降逆,针对湿困脾胃所致的腹痛、脘痞、四肢倦怠。 |
| 鲜扁豆花 | 三钱 | 芳香化湿,健脾和中 | 佐药。鲜扁豆花芳香轻灵,化湿而不燥烈,健脾而不壅滞,与厚朴配伍,化湿和中之力更佳。 |
吴鞠通在《温病条辨》上焦篇对暑温的证治进行了系统层次划分,本条是其中至关重要的一环:
这三条层层递进,完整勾勒了暑温在气分阶段的不同兼夹证型。本条的特殊之处在于指出了"寒湿"这一兼夹因素,暑温患者因贪凉饮冷、空调久处、冒雨涉水等原因,极易形成"外寒里热"的局面。
新加香薷饮是夏季暑湿外感的常用效力,在现代临床中应用范围广泛。凡属"外感寒邪、内蕴暑湿"病机者,皆可化裁使用。
"香薷辛温芳香,能由肺之经而达其络,以解暑散寒。鲜扁豆花,凡花皆散,取其芳香而散,且保肺液,以花有轻清芳淡之妙,然非盛夏之用。银花、连翘,取其辛凉透表,清热解毒。厚朴苦温,能消暑湿之胀满。"
"暑温本白虎汤证,脉洪大,汗出,口渴,皆白虎证也。乃兼恶寒、头痛、身疼、腹痛、四肢倦怠,则兼寒湿矣。故于辛凉中加香薷、厚朴以散寒湿。"
关于本条"汗出"与"恶寒"是否矛盾,历代医家有所讨论。一种观点认为,"汗出"是暑热蒸腾所致,"恶寒"是寒湿束表所致,二者可以并存,并不矛盾——暑热蒸腾则汗自出,寒湿束表则恶寒身痛,这正是暑兼寒湿的典型特征。另一种观点认为,本条之"汗出"实为暑热内郁之征,而非表虚不固,故用香薷发汗不为逆治。临床实践中,患者确有汗出但量不多、汗出不畅的特点,与现代"空调病"的临床表现高度吻合。
吴鞠通的新加香薷饮由《太平惠民和剂局方》的香薷散(香薷、厚朴、白扁豆)化裁而来,二者的区别体现了温病学派对暑温证治的深入发展:
组成:香薷、厚朴、白扁豆
功用:祛暑解表,化湿和中
特点:偏于辛温,侧重于散寒化湿,对暑热内盛者清热之力不足。
组成:香薷、厚朴、鲜扁豆花、金银花、连翘
功用:外散寒湿,内清暑热
特点:辛温与辛凉并用,表里双解,既保留散寒化湿之功,又加入清热透暑之品,更切合暑温兼寒湿的病机。
吴鞠通的化裁体现了一个重要的学术思想:暑温不同于一般的伤寒或中风,暑为热邪,即使兼有寒湿,仍不可忽视清热。所以他在香薷散辛温化湿的基础上,加入了金银花、连翘以辛凉清热,并将白扁豆改为鲜扁豆花,取其芳香轻清之性,更符合上焦温病"治上焦如羽"的治疗原则。