九二、秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之。
以右脉见缓之故，知气分之湿阻。故加草果、楂肉、神曲，急运坤阳，使足太阴之地气，不上蒸手太阴之天气也。
污秽湿浊之邪滞留于体内，阻滞了气分（中焦脾胃功能），表现为舌苔白而滑润，右手脉象偏缓（濡缓），用四加减正气散主治。
吴鞠通自注解释说：之所以见到右手脉缓，是因为湿邪阻滞气分，中焦脾胃阳气被困。因此在原方基础上加草果、山楂肉、神曲三味药，目的是急速运转脾（坤）阳，使足太阴脾经的湿浊之气不至于上泛而干扰手太阴肺经的清气宣发。
本条论述秽浊湿邪阻滞中焦气分的证治，是吴鞠通针对湿温病中焦湿浊偏盛而设的四个加减正气散方之一。四加减正气散重点针对寒湿困脾、脾阳不振的病机，与前三个加减正气散侧重湿热者有所不同。
"秽湿着里"四字点明了病因与病位——病因是秽浊之湿邪（性质偏寒湿），病位在于"里"即中焦脾胃。"邪阻气分"指出湿邪阻碍了中焦气机的正常运行，导致脾胃运化失常。结合舌脉：
与一加减正气散（舌白腻、脉弦缓）、二加减正气散（舌白、脉模糊）、三加减正气散（舌黄、脉濡）相比，四加减正气散之"舌白滑"提示寒湿偏重，阳气已有不振之象。
四加减正气散是在藿香正气散的基础上加减化裁而成，全方以苦辛温法为治则，功在运脾阳、化寒湿、消积滞。
| 药物 | 用量 | 功效 | 方义 |
|---|---|---|---|
| 藿香梗 | 三钱 | 芳香化浊，醒脾和胃 | 用梗而不用叶，取其走中不走外，芳香化湿以醒脾，为方中君药 |
| 厚朴 | 二钱 | 行气燥湿，消胀除满 | 苦温行气，燥湿散满，助藿香化湿之力，为臣药 |
| 茯苓 | 三钱 | 健脾利湿 | 甘淡渗湿，健脾和中，使湿有出路，为佐使药 |
| 广皮（陈皮） | 一钱五分 | 理气燥湿 | 理中焦之气，气行则湿化，与厚朴相配增强理气化湿之功 |
| 草果 | 一钱 | 燥湿温中，散寒截疟 | 关键加味：辛温燥烈，直达中宫，温运脾阳以散寒湿 |
| 楂肉（炒） | 五钱 | 消食健胃，活血化瘀 | 关键加味：重用山楂炒后入药，消食导滞，运脾开胃，兼化瘀滞 |
| 神曲 | 二钱 | 健脾消食，理气化湿 | 关键加味：消食和胃，助山楂消导之力，兼化湿浊 |
坤阳即脾阳。坤为坤卦，五行属土，对应脾胃，故称脾阳为"坤阳"。吴鞠通用"急运"二字，强调此证脾阳被困已非轻症，需急速振奋脾阳。
草果辛温燥烈，长于燥湿散寒，能直达中焦，温化寒湿；山楂、神曲消食导滞，帮助脾胃恢复运化功能。三药合用，使脾阳得运、寒湿得化、积滞得消。
吴鞠通特别指出"使足太阴之地气，不上蒸手太阴之天气"——足太阴脾的湿浊之气不向上升腾，手太阴肺的清气宣发功能才能正常。此即"脾为生痰之源，肺为贮痰之器"的病理机制在湿温病中的具体体现。
吴鞠通在中焦篇设立了五个加减正气散，分别针对湿温病中焦证的不同病机层次。理解这五个方的递进关系，对于掌握吴鞠通辨治湿温的思路至关重要。
| 方名 | 原文要点 | 核心病机 | 治法侧重 | 加减特点 |
|---|---|---|---|---|
| 一加减正气散 | 脘闷、便泄、舌白腻、脉弦缓 | 湿阻中焦，升降失常 | 宣畅中焦，恢复升降 | 加杏仁、神曲、麦芽、茵陈、大腹皮，减白术 |
| 二加减正气散 | 脘闷、便溏、身痛、舌白、脉模糊 | 湿郁三焦，经络不通 | 宣通经络，化湿止痛 | 加防己、薏苡仁、大豆黄卷、通草 |
| 三加减正气散 | 舌黄、脘闷、气机不宣 | 湿郁化热，湿热交阻 | 清化湿热，宣通气机 | 加杏仁、滑石，湿已化热故去白术 |
| 四加减正气散 | 舌白滑、脉右缓、秽湿着里 | 寒湿困脾，脾阳不振 | 急运坤阳，温化寒湿 | 加草果、楂肉、神曲 |
| 五加减正气散 | 脘闷、便泄、秽湿着里 | 湿困脾胃，运化失职 | 健脾燥湿，和胃止泻 | 加大腹皮、谷芽、苍术 |
五个加减正气散均以藿香正气散为基础方进行加减，体现了吴鞠通"治湿不妄汗、不峻下、不滋补"的审慎态度。一至三加减偏治湿热（程度从湿重到热重递增），四至五加减偏治寒湿（四加减运脾阳，五加减和脾胃）。
值得注意的是，吴鞠通在原方后特别强调："今以五加减正气散，仍统称正气散者，以示其证虽有五，而中焦湿郁之病则一也。"五个方均不离"正气散"之名，意在突出"升降中焦"为治疗湿温病中焦证的核心大法。
四加减正气散在本系列中的独特地位，在于它标志着从湿热向寒湿的转折。一、二、三加减尚针对湿热（程度不同），四、五加减已转入寒湿范畴。这种精细的区分反映了吴鞠通临证用药的缜密思维——"用药须丝丝入扣，不可泛论四时不正之气而统治一切诸病"。
四加减正气散在临床上主要应用于中焦寒湿内盛、脾阳不振之证。其辨证核心为舌白滑、脉缓、脘闷不适、纳差便溏等。现代拓展应用于多种消化系统及代谢性疾病。
四加减正气散在现代临床中常与其他方剂合用以增强疗效。例如：
临床需注意：本方性偏温燥，若属湿热内蕴（舌红苔黄腻、脉数）或阴虚内热（舌红少苔、脉细数）者，均不宜使用。
吴鞠通自注："以右脉见缓之故，知气分之湿阻。故加草果、楂肉、神曲，急运坤阳，使足太阴之地气，不上蒸手太阴之天气也。"——本条自注说明了四加减正气散的辨证依据与立法核心，强调"急运坤阳"是治疗中焦寒湿的关键。
吴鞠通按语："加减正气散五方，皆以正气散之名而加减法各不同，示人以法，非示人以方。审证求因，随证加减，方为善用。"——强调辨证论治的重要性，不可机械套用成方。
刘景源（现代温病学家）阐释："一加减正气散调升降、二加减正气散宣经络、三加减正气散利湿热、四加减正气散运脾阳、五加减正气散和脾胃。此五方乃吴鞠通以升降中焦为定法，针对湿阻中焦不同病机而设的系列方剂，是温病学方剂学的重要贡献。"——精准概括了五个加减正气散的各自侧重。
《温病条辨评注》："四加减正气散之加草果，大有深意。草果气味辛烈，直入中宫，行气破滞，燥湿散寒。一、二、三加减不用草果，因湿热未去，忌用温燥；四、五加减用草果，因已入寒湿，非温不化。此处用药之转折，即是辨证之眼目。"——提示草果的使用标志着证候性质从湿热向寒湿的转变。
吴鞠通创制五个加减正气散，根源可追溯到《太平惠民和剂局方》之藿香正气散。但吴鞠通突破了原方"解表化湿、理气和中"的固定格局，通过灵活加减形成了一套针对湿困中焦的系列方剂。其中四加减正气散独加草果、楂肉、神曲，体现了"急运坤阳"的治疗思想。
草果一味，本为截疟要药，吴鞠通用以温运脾阳，取其辛香燥烈之性，直入中宫以化寒湿。山楂（楂肉）炒用，不惟消食，更能运脾，与神曲相伍，消导积滞以助脾运。三药合用，使中阳得运、湿浊得化，则"足太阴之地气不上蒸手太阴之天气"，脾升胃降之机自复。
后世医家将此方的应用范围从湿温病拓展到内伤杂病，凡中阳不振、寒湿内盛者，皆可灵活化裁运用。特别是现代人饮食不节、过食生冷寒凉所致的慢性胃肠病，四加减正气散有广泛的用武之地。