手太阴暑温,或已经发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力者,白虎汤主之;脉洪大而芤者,白虎加人参汤主之;身重者,湿也,白虎加苍术汤主之。
手太阴肺经暑温病症,患者可能已经用过发汗法,也可能尚未发汗,出现汗出不止、心烦口渴、气喘等症状,脉象洪大有力的,用白虎汤治疗;若脉象洪大而中空如葱管(芤脉)的,用白虎加人参汤治疗;若患者兼见身体沉重困倦的,这是湿邪所致,应当用白虎加苍术汤治疗。
本条吴鞠通以脉象和体征为辨证依据,将暑温病区分出三种不同的证型,并分别处以相应的方剂,体现了"同病异治"的辨证论治思想。其中白虎加苍术汤证正是针对暑热挟湿的证型而设。
本条原文虽短,但信息量极大。吴鞠通以脉证为纲,将暑温按病机演变分为三个层次,层层递进,辨证精确,用药丝丝入扣。以下从三个方面详细分析。
暑温病发于夏季,暑为阳邪,其性炎热升散,易耗气伤津,故见汗出不止、心烦口渴、气喘等症。暑邪犯肺(手太阴),肺主气属卫,暑热蒸腾则腠理开泄而汗出,热扰心神则烦,热伤肺津则渴,肺气不降则喘。
然暑季又多湿,天暑下逼,地湿上蒸,人在气交之中,极易感受暑湿相兼之邪。湿为阴邪,其性重浊黏滞,困阻气机,故身重为湿邪的典型表现。若暑热中兼夹湿邪,则单用白虎汤清热则湿不去,单用化湿法又恐助热,故需白虎汤清暑热与苍术化湿邪同用。
吴鞠通在本条中通过脉象和体征,层层深入地揭示了暑温的三个证型:
白虎加苍术汤由白虎汤(石膏、知母、甘草、粳米)加苍术组成。石膏辛甘大寒,清阳明气分暑热,为君药;知母苦寒质润,清热滋阴,助石膏清热之力,为臣药;甘草、粳米益气和中,防止石膏、知母寒凉伤胃,为佐使药。在此基础上加入苍术,苍术辛苦温燥,入脾胃经,能燥湿健脾、祛风散寒。白虎汤与苍术合用,一寒一温,清中兼燥,润中兼化,使暑热得清、湿邪得化,两不相碍。
苍术化湿作用的独特价值:苍术辛香燥烈,为燥湿健脾之要药。在本方中,苍术的作用不仅在于化湿,更在于恢复脾胃运化之功。暑湿困阻中焦,脾失健运,则水湿不化,湿邪留连。苍术入脾胃,燥湿而健脾,使中焦气机得以运转,湿去则热孤。值得注意的是,苍术虽为温燥之品,但与甘寒之石膏、知母配伍,寒温并投,清热而不碍湿,燥湿而不助热,最终使湿热两解。这种配伍思路对后世湿热病的治疗产生了深远影响。
此外,从方剂学角度看,白虎加苍术汤是"清热方中加燥湿药"的典范。吴鞠通在《温病条辨》中明确指出"身重者,湿也",仅凭"身重"一症便加苍术,提示临床辨证中,一个关键的体征就可以成为选方用药的转折点,这对后学是极好的启发。
白虎加苍术汤在临床上广泛应用于夏秋季的暑湿疾病,以及各类表现为"阳明热盛兼有湿邪"的病证。该方的核心指征是:高热、汗出、烦渴(白虎汤证)兼见身重困倦、胸闷脘痞、舌苔白腻或黄腻等湿象。
现代临床拓展应用范围包括:
吴鞠通自注:"此条微义,盖暑热为病,脉当洪大,数而且盛。汗出而喘,烦渴者,热伤太阴之表也。白虎汤退热清金,加苍术者,以湿故也。湿为阴邪,性重而滞,故见身重也。"
——吴鞠通《温病条辨》自注
"白虎加苍术汤,本治暑病兼湿之证。盖暑必挟湿,湿为阴邪,非温不化,故加苍术以燥之。然须审其果有身重、苔腻、溲混等湿象,方为合辙。"
——王孟英《温热经纬》引述
"苍术加入白虎汤中,清热而不碍湿,燥湿而不助热,两不相悖,各有其功。此仲景未传之法,而鞠通补之,有功于温热甚大。"
——近代医家评语