产后血虚,腠理不密,风邪乘虚而入,或因亡血过多,血不养肝,肝风内动,筋脉失其濡养,发为痉病。其证:口噤不开,项背强直,甚则角弓反张,或手足瘛疭,脉虚弦细数。
治法:养血息风,柔肝舒筋。血虚风动者,三甲复脉汤主之;虚甚而阴液欲竭者,大定风珠主之;若兼外邪者,因于风则面赤头痛,佐独活、防风;因于寒则面青腹痛,佐吴茱萸、干姜;因于湿则面黄身重,佐苍术、白术。
产后因失血过多,血虚不能濡养筋脉,或腠理疏松、风邪乘虚入侵,导致筋脉失养而发生痉病。其临床表现:牙关紧闭不能张开,颈项及脊背僵硬强直,严重时出现角弓反张(身体向后弯曲如弓状),或手足抽搐颤动,脉象虚软而弦细数。
治疗方法以养血息风、柔肝舒筋为基本原则。属血虚生风者,用三甲复脉汤主治;阴血极度亏虚、阴液将竭者,用大定风珠主治;若兼夹外感邪气,属风邪者兼见面赤头痛,加独活、防风;属寒邪者兼见面青腹痛,加吴茱萸、干姜;属湿邪者兼见面黄身重,加苍术、白术。
本条为《温病条辨》卷五"解产难"中论述产后痉病证治的核心条文。吴鞠通在此条中系统地阐述了产后痉病的病因病机、辨证要点及治法方药,体现了其对产后病"以血为本"的学术思想。
病因病机分析:产后痉病的发病有两大途径:一为内因——产后亡血过多,肝血亏虚,血不养筋,虚风内动;二为外因——产后腠理空疏,卫外不固,风邪乘虚侵入经络。但无论内外,其根本都在于"血虚"。吴鞠通强调,产后痉病虽与外感风邪有关,但不可纯作风寒湿治疗,必须重视血虚这一内在基础。
辨证要点:"口噤不开,项背强直,甚则角弓反张"为痉病的典型表现,与《金匮要略》所论痉病一脉相承。"手足瘛疭"乃血虚风动的特征性症状,与单纯外感风寒湿邪所致之痉有所不同。"脉虚弦细数"——虚主血少,弦主筋急,细主阴亏,数主虚热,四脉并见,明确指向阴虚血少、虚风内动的病机。
论治层次:吴鞠通在本条中提出了分层论治的思想。轻者用三甲复脉汤(牡蛎、鳖甲、龟板、生地黄、麦冬、阿胶、麻仁、炙甘草)滋阴养血、潜阳息风;重者阴液欲竭用大定风珠(即在三甲复脉汤基础上加鸡子黄、五味子)填补真阴、救阴息风。在此基础上,又根据兼夹外邪的不同,灵活佐入祛风、散寒、化湿之品,体现了"治病必求于本,兼顾标邪"的辨证论治精神。
产后痉病的论述始于张仲景《金匮要略·妇人产后病脉证治》:"新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难。"仲景认为产后痉病的病机是"亡血复汗,寒多,故令病痉"——产后失血,又复出汗,津血两伤,筋脉失养,复感寒邪所致。
吴鞠通在此基础上进一步发挥了"血虚风动"的理论。他指出产后痉病不必尽由外感,血虚不能养肝、肝风内动是重要的内在病机。在治疗上,仲景用栝蒌桂枝汤(治柔痉)和葛根汤(治刚痉),偏重于祛邪;而吴鞠通则采用三甲复脉汤、大定风珠等方,偏重于养阴息风,更加强调了"治风先治血,血行风自灭"的指导思想。这一发展反映了温病学派在产后痉病治疗上对滋阴法的重视和贡献。
尤为值得注意的是,吴鞠通在解产难中多次强调,产后病"不可妄用汗、下、利小便三法"——此三法皆能耗伤阴血,对产后血虚之体尤当禁忌,这也是温病学派在继承仲景学术基础上的重要发展。
产后痉病证治的辨治思路在临床中具有重要指导价值,不仅适用于产后痉病的治疗,对于其他以"血虚风动"为病机的神经系统疾病亦有广泛的借鉴意义。
三甲复脉汤方药组成:炙甘草、干地黄、白芍、阿胶、麦冬、麻仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟板。功能滋阴养血、潜阳息风。临床中多用饮片煎服,阿胶烊化兑入。
大定风珠方药组成:在三甲复脉汤基础上加鸡子黄(生冲)、五味子。功能填阴救逆、息风潜阳。用于阴虚至极、虚风内动之重证。
临床应用范围:
吴鞠通自注:"产后血虚,腠理疏松,风邪易入。然产后痉病,不必尽由外风,亦有血虚不能荣筋,肝风内动者。三甲复脉汤、大定风珠皆所以养血息风,使阴复而风自灭。若兼外邪,则于方中随证加入祛风散寒除湿之品,不可纯用风药,重伤其阴也。"
张仲景《金匮要略》:"新产妇人有三病:一者病痉,二者病郁冒,三者大便难。新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉。"仲景首论产后三病,为后世论治产后痉病奠定了基础。
叶天士:"产后痉病,多由亡血伤阴,阴虚风动。治当滋阴养血为主,不可妄投表散。三甲复脉汤者,取介类潜阳,重镇息风之义,配以甘润养阴之品,为产后痉病正治之法。"
王孟英:"吴氏三甲复脉、大定风珠二方,深得产后痉病治疗之要。产后阴血大亏,非大剂滋养不能挽回。然辨证须明:脉虚弦细数者为血虚风动;若脉浮弦有力、恶寒发热者为外风,又当别论。临证之际,当细心体察。"