阳明温病,无上焦证,数日不大便,当下之。若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之。
增液汤方(咸寒苦甘法)
玄参一两 麦冬连心,八钱 细生地八钱
水八杯,煮取三杯,口干则与饮令尽,不便,再作服。
阳明温病,如果没有上焦的症状表现(如恶寒、头痛、咳嗽等表证),同时已经数日没有大便,此时应当用下法(通便泻热)。但如果患者平素阴液亏虚,不适合使用承气汤类峻猛攻下之剂,则应给予增液汤为主方治疗。
增液汤方剂组成(咸寒苦甘的配伍法度):
玄参一两(约30g)、麦冬(连心用,保留心部)八钱(约24g)、细生地八钱(约24g)。
用水八杯(约1600ml),煎煮至三杯(约600ml),患者口干时即给予饮用,令其饮尽。若大便仍未通,再煎服一剂。
本条论述了阳明温病阴虚便秘的证治,是吴鞠通创制增液汤的经典条文,提出了著名的"增水行舟"治法。
病机分析:阳明温病,热邪入里,最易耗伤津液。津液亏虚则肠道失于濡润,糟粕停滞不行,出现数日不大便的症状。此时虽有可下之证,但患者平素阴液亏虚("阴素虚"),若径用承气汤类苦寒攻下,则更伤阴液,犹如无水行舟,徒伤正气。故当以增液之法,补充阴液,使津液充足,大便自通。
"增水行舟"的比喻:吴鞠通将肠道比作河道,大便比作舟船,津液比作河水。如果河水干涸(津液亏虚),船(大便)自然无法航行(排出)。此时若强行拉纤(用攻下药),不仅费力,还会损伤船只和河道(伤及正气和肠道)。正确的做法是先给河道注水(补充津液),水满则舟自行(大便自通)。
玄参(君药):味甘、苦、咸,性寒。入肺、胃、肾经。咸寒能润下,苦寒能清热泻火,甘寒能滋阴生津。玄参在此方中用量最大(一两),既能滋阴增液,又能清解阳明余热,兼入肾经以滋水之上源,故为君药。
麦冬(臣药):味甘、微苦,性微寒。入肺、胃、心经。养阴清热,润肺生津,清心除烦。吴鞠通特意注明"连心",取麦冬心能清心经之热,使心火不亢,肺金得清,金能生水,间接助长津液。麦冬用量八钱,协助玄参滋阴润燥。
细生地(臣药):味甘、苦,性寒。入心、肝、肾经。清热凉血,养阴生津。此处用"细生地"而非"大生地",取其细者力缓而不腻,既能协助君药滋阴增液,又能清热凉血,防止热邪入血分。用量八钱,与麦冬相配,共为臣药。
配伍特点:三药均味甘寒或咸寒,合用则滋阴增液之力专而宏。全方以"咸寒苦甘"为法,咸能软坚润下,寒能清热,甘能补益生津,苦能坚阴泄热。"以补药之体,作泻药之用",即用补益阴液的药物达到通便的效果,这正是增液汤的独特之处,也是吴鞠通对温病下法的创造性发展。
服用方法解析:"水八杯,煮取三杯,口干则与饮令尽,不便,再作服",此煎服法中蕴含深意。一是取"小量频服"之法,不拘泥于顿服,以口干为指征,随渴随饮,使药液徐徐滋润,如同细雨润物,渐渐补充阴液;二是"不便,再作服",说明本方性平和,不似承气汤之峻猛,若一剂未效,可再进一剂,体现了"缓缓图之"的治疗思想。
鉴别要点:本条强调"无上焦证",说明温热之邪已完全入里,不在上焦肺卫;"阴素虚"三个字是辨证关键,说明患者素体阴虚,即使有大便不通的阳明实证表现,也不能简单使用承气汤猛下。此条与阳明腑实证的鉴别在于:阳明腑实证以痞、满、燥、实、坚为特征,可用承气汤;而增液汤证虽有不大便,但以阴虚为主,腹中虽满而不甚拒按,舌质红绛少津,苔干而无黄厚苔,脉细数。
吴鞠通创立的"增水行舟"法,是对《伤寒论》下法的重要补充和发展。张仲景在《伤寒论》中已有"阴亏不可下"的原则性告诫(如"阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之"),但未给出具体的治法方药。吴鞠通则在前人基础上,创制增液汤,为阴虚便秘的治疗提供了"以补为通"的新思路。
这一治法拓宽了温病下法的应用范围:对于兼有阴虚的阳明温病便秘,不必拘泥于苦寒攻下,而是以滋养阴液为根本,阴液充足则大便自通,既可祛邪又不伤正,体现了"治病求本"的学术思想。后世叶天士、王孟英等温病学家对此法均有进一步阐发。
增液汤在现代临床中应用广泛,不仅限于温病范畴,凡属阴津亏虚所致之便秘、干燥综合征等,皆可化裁使用。
吴鞠通自注(《温病条辨》原文自注):"温病之不大便,不出热结液干二者之外。其偏于热结而证实者,承气汤主之;其偏于液干而证虚者,增液汤主之。""若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之,以补药之体,作泻药之用。"
王孟英(《温热经纬》):推崇增液汤的"养正"之功,认为其寓泻于补,是温病下法中的"最平稳之法",尤其适用于体虚患者,可免承气汤之峻猛伤正。
叶天士(《临证指南医案》):虽未直接论述增液汤,但在其诸多医案中体现了养阴润下的思想,常用鲜生地、麦冬、玄参等品治疗津亏便秘。其"救阴不在血,而在津与汗"之说与增液汤证理论一脉相承。叶氏治温病强调"存津液"为第一要义,增液汤正是该思想的代表方剂。
俞根初(《重订通俗伤寒论》):在增液汤基础上化裁出"养荣承气汤"等方,进一步丰富了滋阴攻下法的临床应用。俞氏认为,"增液汤不独为通便而设,更为保存津液,防病变之深入",强调其预防传变的深层价值。
现代学者赵绍琴:认为增液汤是吴鞠通对《伤寒论》"津液内竭"证治的创造性发挥。赵氏指出,增液汤证的病机特点是"无水舟停"而非"有水舟塞"(后者为承气汤证),二者病机不同,治法迥异,不可混淆。赵绍琴在临床中常以增液汤为基础,治疗多种阴虚便秘及干燥性疾病,疗效显著。