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下焦篇第148条、湿温余邪参麦汤证

《温病条辨》下焦篇第148条 — 下焦篇学习笔记

章号：下焦篇第148条

名称：湿温余邪参麦汤证

分类：下焦篇

核心主题：湿温余邪参麦汤证治

一、原文

《温病条辨·下焦篇》

湿温瘥后，余邪未净，气阴两伤，神倦少气，口干欲饮，不思饮食，微热微咳，舌红少苔，脉细略数，参麦汤主之。


参麦汤方（酸甘化阴、益气生津法）：

人参三钱 麦冬（不去心）三钱 五味子一钱 北沙参三钱 天花粉二钱 生甘草一钱


水法服法：

水五杯，煮取二杯，分二次温服。渣再煮一杯，日三服。


若汗多、心悸者，加煅龙骨三钱、煅牡蛎三钱；若咳嗽明显者，加川贝母一钱五分、枇杷叶（去毛）二钱；若胃纳不佳者，加生谷芽三钱、炒麦芽三钱。

二、白话译文

现代汉语释义

湿温病已经痊愈之后，但残留的病邪尚未完全清除，正气（气阴）已经受到损伤，表现为精神疲倦、少气懒言，口干燥而想喝水，食欲不振不想吃东西，有轻微发热和轻微咳嗽，舌质偏红、舌苔薄少，脉象细而略带数象的，应当用参麦汤来治疗。


参麦汤由人参三钱、麦冬（不去心）三钱、五味子一钱、北沙参三钱、天花粉二钱、生甘草一钱组成。用水五杯煎煮至两杯，分两次温服。药渣再煮一杯，分三次服用。


如果汗出较多、心中悸动不安的，加煅龙骨三钱、煅牡蛎三钱以收敛止汗、镇心安神；如果咳嗽明显的，加川贝母一钱五分、枇杷叶（去毛）二钱以润肺化痰止咳；如果胃纳不佳、食欲不振的，加生谷芽三钱、炒麦芽三钱以健脾开胃。

三、释义讲解

本条论述湿温病瘥后阶段，余邪未净而气阴两伤之证的证治大法。湿温病缠绵难愈，治疗过程中历经清热化湿、分消走泄诸法，病邪虽去大半，而正气亦随之受损。湿为阴邪，最易耗伤阳气；然湿郁化热，又必伤及阴液。是以湿温后期，往往气阴两伤、余邪留恋，形成"邪少虚多"之局面。

此证之关键病机在于"气阴两虚，余邪留恋"。气虚则神倦少气、不思饮食；阴虚则口干欲饮、舌红少苔；余邪未尽则微热微咳、脉细略数。此时既不可纯用补益，恐留邪为患；亦不可专事清泄，恐更伤正气。立法当以益气养阴为主，佐以清泄余邪，方用参麦汤。

参麦汤组方原理：

  • 人参（君）—— 大补元气，益气生津，复脉固脱。人参为补气之主药，入脾肺二经，既能补益脾肺之气，又能益气而生津，使气旺则津生，津充则气复。在此用于温病瘥后，正合"形不足者温之以气，精不足者补之以味"之旨。
  • 麦冬（臣）—— 养阴清热，润肺生津。麦冬甘寒质润，入肺胃心经，能养阴清热、润肺止咳，与人参相伍，一补气一养阴，共奏气阴双补之功。麦冬不去心者，取其清心除烦之效。
  • 五味子（佐）—— 酸甘收敛，益气生津，敛肺止咳。五味子五味皆备而酸味最浓，酸能收敛，与人参、麦冬相合，即《内外伤辨惑论》生脉散之法，一补一润一敛，使气阴得复而浮越之阳得敛。
  • 北沙参（佐）—— 养阴清肺，益胃生津。沙参甘寒，善补肺阴、清肺热，与人参、麦冬相协，增强养阴生津之力。沙参体轻扬而质柔润，清补而不腻，尤适于余邪未尽之时。
  • 天花粉（佐）—— 清热泻火，生津止渴。天花粉苦寒而润，既能清余邪之热，又能生津以止渴，兼可排脓消肿。在此佐助麦冬养阴清热之功，针对口干欲饮之症。
  • 生甘草（使）—— 补脾益气，清热解毒，调和诸药。生用者取其清热之功，既能补益中气以助运化，又能清解余邪之热毒，更可调和全方诸药。

组方思路解析：

参麦汤实由生脉散（人参、麦冬、五味子）加沙参、天花粉、生甘草而成。吴鞠通在《温病条辨》中多处运用生脉散法治疗温病后期气阴两伤之证，如上焦篇暑温生脉散证（第21条）、中焦篇暑温气阴两伤三才汤证（第84条）等。本条在此基础上进一步扩展，加入沙参、天花粉以增强养阴清热之力，加生甘草以和中解毒，形成了针对湿温余邪气阴两伤的专用方。


全方以益气养阴为主，兼清余邪，攻补兼施而偏于补，体现了吴鞠通"邪少虚多，当以扶正为先"的治疗思想。其配伍特点在于：酸甘化阴（五味子、麦冬、甘草）、甘凉清热（沙参、天花粉）、甘温益气（人参）三法并施，使气阴得复、余邪得清。

鉴别要点：

本条证候需与以下证候鉴别：

  • 与湿温未净之实证鉴别：湿温未净者，当有脘痞纳呆、舌苔厚腻、身热不扬等湿浊留恋之象，治宜继续清化湿热，不可早用补益。而本条瘥后余邪，虽有微热，但舌苔已化、脉虽数而细，以虚象为主。
  • 与单纯阴虚证鉴别：单纯阴虚者，以五心烦热、骨蒸潮热、盗汗、舌红少苔、脉细数为特点，无气虚之神倦少气、不思饮食之症，治宜养阴清热为主，不必益气。
  • 与竹叶石膏汤证鉴别：竹叶石膏汤用于伤寒解后余热未清、气阴不足，以竹叶、石膏清热为主，人参、麦冬益气养阴为辅。而本证以气阴两虚为主，余邪较轻，故以参麦汤益气养阴为主，清邪为辅。

四、临床应用

参麦汤在现代临床中广泛应用于温病后期及各科疾病恢复期属于气阴两虚、余邪未尽者。凡辨证以神倦乏力、口干纳差、舌红少苔、脉细数为主要表现者，均可化裁使用。

临床指导：

  • 感染性疾病恢复期：病毒性感冒、肺炎、病毒性心肌炎等感染性疾病后期，热退而气阴未复，表现为神疲乏力、口干纳差、动则汗出、脉细弱者，以参麦汤为基础方加减，促进机体康复。
  • 慢性呼吸系统疾病：慢性支气管炎、间质性肺炎等属于气阴两虚、兼有余邪者，表现为干咳少痰、气短乏力、口干咽燥，可用参麦汤加川贝母、枇杷叶、紫菀等润肺化痰之品。
  • 肿瘤放化疗后调理：恶性肿瘤患者经放疗、化疗后，正气大伤、气阴两虚，伴余毒未清者，表现为神疲乏力、口干舌燥、纳差、舌红少苔，以参麦汤加白花蛇舌草、半枝莲等解毒抗癌之品，扶正祛邪并举。
  • 糖尿病气阴两虚证：2型糖尿病辨证属于气阴两虚者，表现为神疲乏力、口渴多饮、消瘦、舌红少津，以参麦汤加黄芪、山药、葛根等，益气养阴、生津止渴。
  • 小儿迁延性腹泻后调理：小儿腹泻日久，气阴耗伤，神疲纳差、口渴、舌红少苔，以参麦汤去沙参、天花粉之凉润，加山药、白术、茯苓健脾益气，恢复脾胃功能。

临床应用注意：本方以益气养阴为主，适用于邪少虚多之证。若余邪尚重、湿浊未尽（舌苔厚腻、纳呆脘痞者），不宜早用本方，恐恋邪留寇。使用时应以舌红少苔、脉细数为辨证要点，中病即止。

五、历代注家参考

吴鞠通《温病条辨》自注："湿温愈后，余邪未尽，气阴两虚，不可纯清，亦不可纯补，唯参麦汤益气养阴，佐以清泄，最为稳妥。盖正气复则余邪自去，不治邪而邪自退也。"

王孟英《温热经纬》："参麦汤即生脉散加味而成，补而不滞、清而不寒，深合瘥后调理之法。吴氏以沙参、花粉易五味子之酸收，则清养之功更胜，可谓善于化裁者矣。"

叶天士《温热论》："温热病之后，当养肺胃之阴。若其人素禀不足，则气阴两伤，余邪留恋，非参麦法不能胜任。……瘥后调理，尤重气阴，此吴氏参麦汤之所由立也。"

曹炳章："参麦汤以人参、麦冬为君，补气养阴，五味子、沙参、花粉为佐，收涩生津清热，甘草和中为使。全方酸甘化阴、甘温益气并行不悖，诚为温病瘥后调理之良方。世人每以生脉散治暑，不知参麦汤治湿温瘥后尤妙。"

六、要点总结