其性氤氲黏腻,非若寒邪之一汗即解,温热之一凉即退,故难速已。
世医不知其为湿温,见其头痛身痛,恶寒无汗,以为伤寒而汗之,汗伤心阳,湿随辛温发表之药蒸腾上逆,内蒙心窍则神昏,上蒙清窍则耳聋目瞑不言。
见其中满不饥,以为停滞而下之,误下伤阴,而重抑脾阳之升,脾气转陷,湿邪乘势内渍,故洞泄。
见其午后身热,以为阴虚而用柔药润之,湿为胶滞阴邪,再加柔润阴药,二阴相合,同气相求,遂有锢结而不可解之势。
唯以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。
湿温病的性质如烟雾一般弥漫黏滞,不像寒邪那样发一次汗就能解除,也不像温热邪气那样用一次凉药就能消退,所以难以迅速痊愈。
世上的医生不知道这是湿温病,见到患者头痛身痛、怕冷无汗,就误认为是伤寒而用辛温发汗的方法治疗。汗法会损伤心阳,湿邪随辛温发表药的药力蒸腾向上逆行,向内蒙蔽心窍则出现神志昏迷,向上蒙蔽清窍则出现耳聋、双目紧闭、不能言语。
见到患者中焦胀满、不思饮食,误以为是饮食停滞而用攻下法。错误地使用下法会损伤阴液,并且严重抑制脾阳的升发,使脾气下陷,湿邪乘虚向内浸渍,所以导致泄泻不止。
见到患者午后发热,误以为是阴虚而用柔润滋阴的药物。湿邪本是胶滞的阴邪,再加上柔润的阴药,两种阴邪相合,同气相求,于是形成顽固胶结而难以解除的局面。
只有用三仁汤轻清宣通上焦肺气才是正确的治法。因为肺主宰全身的气机运行,气机通畅了,湿邪自然也就化解了。
此条为吴鞠通论治湿温病中焦证的总纲,详细阐述了湿温病的性质特点、常见误治及其后果,以及正确的治疗原则,是全篇湿温证治的理论核心所在。
吴鞠通开篇即点明湿温病的独特性质——"氤氲黏腻"。氤氲者,气之弥漫流动也;黏腻者,质之胶着难去也。湿与热合,如油入面,既有湿之重浊黏滞,又有热之蒸腾弥漫。这与单纯寒邪或温热邪气有本质区别:寒邪得汗则解,热邪得凉则退,而湿温之邪则不能以单一汗法或清法取效。此即叶天士所言"湿温病,便难溲涩,不可发汗,发汗则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言"之旨。吴鞠通在此进一步发挥,系统阐述了误治的三种类型及其病理机制。
吴鞠通强调"唯以三仁汤轻开上焦肺气",体现了其"治湿先治气"的学术思想。肺居上焦,为水之上源,主一身之气化。肺气宣通则水道通调,湿邪自无容身之地。三仁汤中以杏仁开宣肺气于上,白蔻仁芳香化湿于中,薏苡仁淡渗利湿于下,三焦分消,使湿邪从上下分而去。此方妙在"轻"字——不用重剂猛药,而以轻清宣化之品,顺应肺之轻宣之性,正体现"治上焦如羽,非轻不举"的用药原则。叶天士云"通阳不在温,而在利小便",亦与此一脉相承。
此外,吴鞠通指出湿温病误治后出现的神昏、耳聋、目瞑、洞泄等症,其实是医源性损伤。辛温发汗使湿邪上蒙清窍——心窍被蒙则神昏,耳窍被蒙则耳聋,目窍被蒙则目瞑不语;误下攻伐使脾气下陷、清气不升而洞泄不止;柔润滋阴使湿邪得助而锢结不解。这些论述警示后人:湿温病的辨证必须精准,不可见症轻率,当详审病机、明辨湿与热之孰轻孰重。
此条虽为理论总纲,但临床指导意义极强,尤其对于湿温病及湿热类疾病的辨证论治具有重要的实践价值。三仁汤作为湿温初起、邪在气分、湿重于热的主方,临床应用非常广泛。
三仁汤在现代临床中被广泛应用于多种湿热类疾病,不仅限于传统意义上的湿温病。在消化系统疾病方面,可用于慢性胃炎、功能性消化不良、肠易激综合征等表现为脘痞纳呆、大便黏滞不爽、舌苔厚腻者;在呼吸系统疾病方面,可用于夏季流感、病毒性上呼吸道感染等表现为身热不扬、头重如裹、胸闷咳痰不爽者;在泌尿系统疾病方面,可用于慢性尿路感染、肾盂肾炎等表现为小便浑浊、反复发作、舌苔白腻者;在皮肤科方面,可用于湿疹、荨麻疹等湿热浸淫肌肤者;在内分泌代谢方面,可用于高脂血症、脂肪肝等属湿浊内蕴者。此外,三仁汤在治疗新冠后遗症中的湿邪未尽、气机不畅证型方面也取得了良好疗效。
叶天士《温热论》:"湿温病,便难溲涩,不可发汗,发汗则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言。"此即吴鞠通本条所本。叶氏又云:"且吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气……面色苍者,须要顾其津液。"强调湿温病治疗当因人而异,不可一概而论。
王孟英《温热经纬》:"湿温之治,当以三仁汤为主方,然须察其湿与热之孰重。湿重者,以化湿为先;热重者,以清热为急。若湿热并重,则当清热与化湿兼施。"
薛生白《湿热条辨》:"湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分之候,宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者,去羌活。"薛氏强调湿温初起虽有表证,亦不可纯用辛温,当以芳香化湿为主。