寒湿者，湿从寒化，伤于下焦膀胱之气分。其证身重，腹痛，小便不利，大便反快，此寒湿著于下焦。宜五苓散主之。
五苓散方：
猪苓一两（去皮） 茯苓一两 泽泻一两六铢 白术一两 桂枝五钱
上为末，每服三钱，白开水调服。日三服，多饮暖水，汗出愈。
寒湿为病，是指湿邪与寒邪相合，寒从湿化或湿从寒化，寒湿之邪侵袭人体下焦膀胱气分所致。主要症状表现为：身体困重（湿性重浊，阻滞气机）、腹部疼痛（寒性收引，湿阻气滞）、小便不利（膀胱气化失司，水湿内停）、大便反而爽快稀溏（大便质地虽稀但排出顺畅，因病邪不在中焦肠道而在下焦膀胱）。此证属寒湿之邪着于下焦膀胱，气化功能失常，水湿停聚不行所致。应当使用五苓散治疗，以温阳化气、利水渗湿。
五苓散的组成和用法：猪苓一两（去皮）、茯苓一两、泽泻一两六铢、白术一两、桂枝五钱。以上五味药研为细末，每次服用三钱，用白开水调服。每日服用三次，服药后应多饮温水，以助药力发散，微微汗出则病愈。
本条论述了下焦寒湿证的证治，以五苓散温阳化气、利水渗湿为治法核心，体现了吴鞠通治疗寒湿注重温化膀胱气机的重要思想。本条所论之寒湿，病位在下焦膀胱，病性属寒湿互结、气化失司，与湿热下注之小便不利在病机上有本质区别，治法亦迥异。
1. "寒湿者，湿从寒化"的病机分析：吴鞠通开篇即点明"湿从寒化"四字，这是理解本条病机的关键。湿邪为阴邪，其性重浊黏滞，易伤阳气。若患者素体阳虚，或久居寒湿之地，或过食生冷，则湿邪易从寒化，形成寒湿之邪。寒湿互结，凝滞下焦，阳气被遏，气化不行，诸症蜂起。这里的"寒化"与"热化"相对——湿从热化则为湿热（如中焦湿热证），湿从寒化则为寒湿（如下焦寒湿证），二者在病机属性和治疗方法上截然不同。吴鞠通在《温病条辨》中特设寒湿门，意在纠正时医"但知治热湿，不知治寒湿"的偏颇。
2. "身重，腹痛，小便不利，大便反快"的证候分析：
身重：湿性重浊，寒性凝滞，寒湿之邪阻滞经络和肌肉之间，气血运行不畅，故见身体困重、肢体酸楚、如有物裹。此与湿热之身重不同：湿热身重多伴有肢体烦热、汗出黏腻；寒湿身重则伴有肢体清冷、畏寒喜暖。
腹痛：寒性收引凝滞，寒湿之邪阻滞下焦气机，气血不通则痛。寒湿腹痛的特点是腹部冷痛、得温痛减、遇寒则甚，与湿热腹痛之灼热胀痛迥异。痛在下焦少腹部位，提示病位在膀胱与下焦。
小便不利：此为本条证候的核心症状。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。寒湿之邪着于膀胱，阳气被遏，气化不利，故小便短少涩滞、排出不畅，甚则小便不通。此与湿热下注之小便不利（小便短赤涩痛、灼热感）以及阴虚之小便不利（尿少而黄、伴有口干咽燥）均有本质区别。
大便反快：此四字是本条辨证的关键所在。"反快"二字极具深意——正常病理下，小便不利往往伴随便秘或大便干结（水液未能从小便排出，转而进入肠道则便溏，但临床常见的是水液停聚不化，反而导致肠道津亏）。此处"大便反快"指大便质地虽偏稀溏，但排出时反而爽快通畅，与一般湿滞肠道之里急后重、大便黏滞不爽之象截然不同。吴鞠通以此提示医者：病位不在中焦肠道（否则大便秘结或黏滞不爽），而在下焦膀胱——因膀胱气化不利、水湿不得从小便排出，转而偏渗于肠道，故大便虽溏但排泄通畅。此与《伤寒论》五苓散证"小便不利，微热消渴"之本意一脉相承。
五苓散的组方思路解析：五苓散出自《伤寒论·太阳病篇》，原治太阳表邪未解、内传膀胱之蓄水证（脉浮、小便不利、微热消渴、水入即吐）。吴鞠通将其移用于下焦寒湿证，取其温阳化气、利水渗湿之功，体现了"异病同治"的中医治疗原则。吴鞠通将此方列入下焦篇寒湿门，意在强调：寒湿在下焦者，当以恢复膀胱气化为首要治法。
分药解读：
君药——桂枝（五钱）：桂枝在此方中的用量相对较小（五钱，约为其余各药用量的一半），但其作用至关重要。桂枝辛甘温，入膀胱经，能温通阳气、助膀胱气化。《神农本草经》谓桂枝"主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节"，实则桂枝通阳化气之功最为关键。本方用桂枝，既取其温散寒湿之效，更取其助膀胱气化、通调水道之能。桂枝之温性，恰可对抗寒湿之凝滞，此为本方温阳化气的核心药物。
臣药——泽泻（一两六铢）：泽泻为方中用量最大的药物（一两六铢），取其甘淡渗湿、直达膀胱之性。泽泻专人膀胱与肾经，善泻水湿、通小便，是本方利水渗湿的主力。《本草纲目》谓泽泻"渗湿热，行痰饮，止呕吐，泻痢，疝痛"，在本方中与桂枝一温一利，相辅相成——桂枝化气以开水之上源，泽泻渗湿以通水之下流。
臣药——猪苓（一两）、茯苓（一两）：猪苓与茯苓均为淡渗利水之要药。猪苓专人下焦，功专渗利水湿；茯苓甘淡平，入心肺脾肾诸经，既能健脾渗湿，又能宁心安神。二者与泽泻合用（三苓相合），渗湿利水之力倍增，使下焦停聚之水湿从小便而走。
佐药——白术（一两）：白术苦甘温，健脾燥湿。在此方中的作用有三：一是燥湿健脾以杜生湿之源（脾主运化水湿，健脾则水湿自化）；二是白术之温性佐助桂枝温化寒湿；三是白术与茯苓相配，一燥一渗，健运中焦、输布水精，使水湿不得停聚。
服药法要义：本方强调"上为末，每服三钱，白开水调服。日三服，多饮暖水，汗出愈。"散剂调服的用药方式极具深意——散者散也，取其轻扬发散之性，使药力迅速发挥作用。尤其"多饮暖水"和"汗出愈"两要点，揭示五苓散不仅利水，更有发汗之功——通过温暖水饮助药力，使寒湿之邪或从汗解、或从小便而去，表里分消。这一服药法直接源自《伤寒论》五苓散方后注，吴鞠通完整保留了这一用药传统。
与《伤寒论》五苓散证的关系：《伤寒论》中五苓散主治太阳蓄水证（太阳经表证未解、邪入膀胱之腑）。而本条寒湿五苓散证的运用，虽然同样以小便不利、水湿停聚为核心表现，但病机重点已从"太阳经腑同病"转为"下焦寒湿困遏阳气"——没有了表证（脉浮、发热等），但突出了寒象（身重、腹痛冷感）。吴鞠通扩大了五苓散的治疗范围，将之从伤寒表证方剂拓展为治疗下焦寒湿证的通用方，体现了其对经方的灵活化裁和深刻理解。
与中焦湿温证治的对比：本条应与中焦篇寒湿证治（第99~105条）对照学习。中焦寒湿病在脾胃肠腑，以理中汤、四逆汤、桃花汤等温中散寒、健脾燥湿之剂为主；下焦寒湿病在膀胱，以五苓散温阳化气、利水渗湿为主。中焦寒湿偏重于脏（脾、胃），下焦寒湿偏重于腑（膀胱）。二者虽有联系，但病位不同、治法各异，学习时需加以辨别。
五苓散在临床中应用极为广泛，凡符合"膀胱气化不利、水湿停聚"这一核心病机者，无论何病均可化裁使用。本条所论寒湿五苓散证，尤适用于寒湿困遏下焦、气化失司一类病证。现代临床中，五苓散主要应用于泌尿系统疾病、消化系统水肿性疾病及代谢紊乱相关病症。
临床应用时需把握"身重、腹痛、小便不利、大便反快"四大主症的完整组合，尤其要重视"大便反快"这一鉴别要点——若患者小便不利而大便秘结，则属"关格"或"癃闭"重证，非五苓散所能独任，需配合通下之法。若小便不利而大便黏滞不爽、肛门灼热，则为湿热下注，当用八正散之类清利湿热，不可误用五苓散温化。