温毒未解,余邪未尽,咽喉微痛,或微红肿,或身有微热,或微咳,脉微数者,宜清络饮加甘草桔梗汤主之。
温毒病证经过前期的辛凉疏散或清热解毒治疗后,主要的热毒症状已经消退,但仍有少量余邪残留未能彻底清除。此时表现为咽喉轻微疼痛或轻度红肿,或身体仍有些微发热,或伴有轻微咳嗽,脉象呈现略微数象(但不洪大)。这种情况不应当再用大剂寒凉攻伐之品,而应当使用清络饮加甘草、桔梗,以轻清宣透之法将残余的温毒邪气从表透散而出,使正气不受损伤,余邪得以尽除。
本条论述温毒后期,大邪已去而余邪未清的证治方法。吴鞠通在《温病条辨》中对此作了精妙安排,充分体现了温病治疗中"祛邪务尽"而又"不可过剂"的辨证思想。
温毒病证,如大头瘟、虾蟆瘟(相当于现代医学的流行性腮腺炎、颜面丹毒等),前期多表现为高热、咽喉肿痛剧烈、头面红肿热痛等毒热炽盛之象,通常需用普济消毒饮等方大力清热解毒。但经过治疗之后,大热已退,主要症状减轻,却往往有少量余邪留恋不去,出现咽喉微痛、微热、微咳等"微"症。这些"微"象正是判断余邪未清的关键指征——症状虽不重但难以自愈,若不清除则容易迁延反复。
吴鞠通在本条采用清络饮加甘草桔梗汤,体现了治温毒后期的独特思路:
清络饮为吴鞠通创制之名方,全方由鲜荷叶边二钱、鲜银花二钱、西瓜翠衣二钱、鲜扁豆花一枝、丝瓜皮二钱、鲜竹叶心二钱组成。方中鲜荷叶边清暑热而升清阳,鲜银花清热解毒而透邪外出,西瓜翠衣清热解暑而生津,鲜扁豆花芳香化湿而和中,丝瓜皮通经络而清热毒,鲜竹叶心清心火而利小便。全方取用鲜品,取其气清力薄,正合余邪轻微之证,避免重剂伤正。加甘草、桔梗后,桔梗载药上行入肺利咽,甘草清热解毒且调和诸药,二药相合,即《金匮要略》之甘草桔梗汤,专治咽喉疼痛。
本条所论"温毒余邪清理证"在现代临床中具有广泛的指导意义。凡是温热毒邪引起的急性感染性疾病,在急性期控制后出现的迁延不愈或恢复期症状,均可参考本条治法。
在临床运用中,需注意本条适用于大邪已去、余邪轻微之时。若仍有壮热(体温超过39℃)、咽喉肿痛剧烈、脉象洪数等实热之象,则仍当用普济消毒饮等重剂清热解毒,不可过早使用本方。
吴鞠通自注云:"温毒本系热毒,治当清解。然大毒已去而余邪不尽者,又不可更用重剂,伤其正气。惟以轻清之品,如鲜荷叶、鲜银花等,取其芳香清透,引余邪从气分而解。加甘草桔梗,利咽喉而解毒,则余邪无容留之地矣。"
清代医家王士雄(孟英)在《温热经纬》中评论此条云:"鞠通此条,示人以温毒善后之法。世医治温毒,但知用普济消毒饮、黄连解毒汤等苦寒直折,而不知大毒之后,正气已伤,邪气虽微而留恋不解,必待轻清宣透乃得尽除。清络饮加甘草桔梗,看似平淡无奇,实有巧思在内。"
近代医家赵绍琴教授临证发挥此条时指出:"温毒余邪,最易郁于咽喉而致反复发作。清络饮加甘草桔梗汤之妙,在于取鲜品之芳香清透,疏通经络,使郁闭之余邪有出路。临床验证,对于温病后期咽喉久久不愈、低热不退者,每获良效。"
南京中医药大学孟澍江教授认为此条补充了温毒后期治疗的空缺:"温毒治疗,前人详于初期而略于后期。吴氏此条补前人所未备,创清络饮加味之法,以轻去实,不伤正气,为后世温病学家治疗感染性疾病恢复期提供了重要范式。"