湿温,下利无度,腹痛,或下利纯血,或完谷不化,桃花汤主之。
湿温病过程中,出现腹泻不止、次数频繁无法计数,伴有腹痛,有的患者下利物中带有纯血,有的则排出未经消化的完整谷物,此时应当用桃花汤来治疗。
本条论述的是湿温病发展至中焦阶段,寒湿内盛、脾肾阳衰、固摄无权而导致的严重下利证。下利无度说明脾肾阳气衰微,不能固摄;腹痛为寒湿凝滞、气机不畅所致;下利纯血为久利伤及血分、络脉破损;完谷不化则显示命门火衰、脾阳不振,腐熟运化功能严重受损。桃花汤温涩固脱,为急救之法。
本条承接前文寒湿诸条,进一步论述湿温病寒湿内盛、脾肾阳衰导致严重下利的证治。吴鞠通在此借用《伤寒论》桃花汤,取其温中涩肠、固脱止利之功,为后世治疗寒湿下利危重症提供了重要范式。
桃花汤原出自《伤寒论》少阴篇,由赤石脂、干姜、粳米三味药组成。方中赤石脂性温味甘酸涩,入胃与大肠经,功专涩肠固脱、止血止利,《本经》谓其"主泄利,肠澼,脓血,下血赤白";干姜大热,温中散寒、振奋脾阳;粳米养胃和中,顾护胃气。三药合用,温而不燥,涩而不滞,共奏温中涩肠、固脱止利之效。煎服法中,赤石脂一半入煎、一半筛末冲服,取其末留滞肠中,增强涩肠固脱之力,此乃桃花汤用药之巧思所在。
本条所论之证,病机核心在于"阳虚寒盛"四字。湿温病本为湿热为患,若素体阳虚,或过用寒凉,或病程迁延,湿热未清而阳气已伤,则病机可由热转寒、由实转虚。寒湿内踞中焦,脾阳不能运化,肾阳不能蒸腾,遂致下利不止。吴鞠通明确指出,此时若拘泥于湿温病名而续用清利之法,则阳气更衰、危象立至。故当以温涩固脱为急务,虽在湿温病程之中,亦当从权施治,此即"有是证用是方"之辨证论治精神。
桃花汤在《温病条辨》中的应用体现了吴鞠通"伤寒温病一理"的学术思想。温病虽是热病,但疾病发展过程中可出现寒热转化。吴鞠通在寒湿篇中多处引用《伤寒论》方剂,正是基于"证同治亦同"的原则。桃花汤证的出现提示医者:湿温病的治疗不可一味清利,当审证求机,随证治之。同时,桃花汤与寒湿诸条中的理中汤、四逆汤等形成了一套完整的寒湿下利证治体系——轻者理中温运,重者四逆回阳,危者桃花固脱,层次分明、进退有序。此外,桃花汤之用赤石脂取末冲服之法,为后世医家治疗顽固性下利提供了宝贵经验。现代临床常用于治疗慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、放射性肠炎等以虚寒性下利为主要表现的疾病。
桃花汤在现代临床中应用广泛,凡辨证属脾肾阳虚、固摄无权所致的下利证,均可加减使用。吴鞠通在本条中将桃花汤引入温病范畴,拓展了该方的应用范围。
吴鞠通自注:"此条为湿温中焦寒湿下利之危证设也。下利无度,完谷不化,肾阳已败,脾阳将绝,非桃花汤温涩固脱不能救其万一。桃花汤出自《伤寒论》少阴篇,本治少阴病下利便脓血,今移治湿温寒湿下利,证虽不同,理则一也——皆属阳虚不能固摄之候。赤石脂涩以固脱,干姜温以散寒,粳米甘以养胃,煎法半全半末,尤取涩肠留滞之意。"
叶天士曰:"下利完谷不化,肾中无火可知。桃花汤温涩固脱,实为救急之方。临证须审明寒热真假,若属湿热未清而误投温涩,则祸不旋踵。"
王孟英云:"湿温之下利,有寒热虚实之辨。寒湿者,舌淡不渴、小便清长、脉沉细迟;湿热者,舌黄口渴、小便短赤、脉滑数。桃花汤施于寒湿固宜,若施于湿热,则如抱薪救火矣。"