第二十四、治卒身面肿满方第二十四

《肘后备急方》第二十四篇 — 内科杂病学习笔记

篇号:第二十四

名称:治卒身面肿满方第二十四

分类:内科杂病(水肿门)

核心主题:全身或面部突发肿满,大豆桑白皮茯苓白术、防己黄芪、商陆逐水、鲤鱼赤小豆汤

成书年代:东晋(约公元3-4世纪),葛洪原著,后经陶弘景、杨用道等增补

一、原文

《肘后备急方·治卒身面肿满方第二十四》

治卒肿满,身面皆洪大,方:

大豆一升,桑白皮一升,白术三两,茯苓三两。以水一斗,煮取三升,去滓,分三服。忌桃、李、雀肉。

又方:大豆一升,桑白皮一升,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服,当利小便。

又方:防己、黄芪、白术、茯苓各三两,生姜三两,大枣十二枚。以水一斗,煮取三升,分三服。服后当汗出,若汗不出者,更服之。

又方:商陆根切,一升。以水三升,煮取一升,顿服。当利下水,肿即消。若未消,更作服之。

又方:鲤鱼一头,重二斤者。赤小豆一升,桑白皮三两,白术三两,茯苓三两。以水一斗,煮鱼熟,取汁四升,去滓,分四服,日三夜一。

又方:葶苈子半升,捣末,枣膏和丸,如梧桐子大。每服十丸,日三,稍加至二十丸,以小便利为度。

又方:取乌豆一升,水五升,煮取三升,去滓。纳酒五升,更煮取三升,分三服。

又方:皂荚去皮子,炙令黄,捣末。以酒和服,方寸匕,日三。

又方:灸足内踝上大脉,名曰三阴交,三壮。

凡此诸方,皆治卒肿满急证。治水气肿满,宜利小便,勿令大泻,恐伤正气。

二、白话译文

现代汉语释义

主方一:大豆桑白皮汤

治疗突然发生肿满、全身和面部都极度肿胀的方剂:用大豆一升(约200克)、桑白皮一升(约100克)、白术三两(约45克)、茯苓三两(约45克)。加水一斗(约2000毫升),煮取三升(约600毫升),滤去药渣,分三次温服。服药期间忌食桃、李、雀肉。

主方二:简化大豆汤

另一个方子:大豆一升、桑白皮一升,加水六升(约1200毫升),煮取二升(约400毫升),滤渣,分两次温服,服药后应可见小便增多。

主方三:防己黄芪汤加减

另一个方子:防己三两、黄芪三两、白术三两、茯苓各三两、生姜三两、大枣十二枚。加水一斗,煮取三升,分三次服。服药后应当出汗。如果不出汗,可以再服一次。

主方四:商陆逐水方

另一个方子:商陆根切片,取一升(约100克)。加水三升(约600毫升),煮取一升(约200毫升),一次服完。服药后会泻下排水,肿势随即消退。如果肿未全消,可以再服一次。

主方五:鲤鱼赤小豆汤

另一个方子:取鲤鱼一条,重二斤左右;赤小豆一升、桑白皮三两、白术三两、茯苓三两。加水一斗,煮至鱼熟,取药汁四升(约800毫升),滤渣,分四次服,白天三次,夜间一次。

主方六:葶苈子丸

另一个方子:葶苈子半升,捣成细末,用大枣膏调和为丸,如梧桐子大小。每次服十丸,每日三次,逐渐加至每次二十丸,以小便通畅为度。

主方七:乌豆酒方

另一个方子:取黑豆一升,加水五升,煮取三升,滤渣。再加入酒五升,继续煮取三升,分三次服。

主方八:皂荚散

另一个方子:皂荚去皮和子,炙烤至黄色,捣成细末。用酒调和服用,每次一方寸匕(约2-3克),每日三次。

外治法:艾灸足内踝上方的大脉,即三阴交穴,灸三壮。

总则:以上各方,都用于治疗突然发作的肿满急证。治疗水气肿满,应当以利小便为主,不要用猛烈的泻下法,以免损伤正气。

三、释义讲解

本篇集中展示了葛洪治疗急性水肿的丰富经验和"简便廉验"的特色。所录诸方,从内服汤药、丸散到艾灸外治,层次分明,体现了东晋时期中医治疗急证水肿的基本思路。

(一)病理机制分析

卒身面肿满,即现代医学所说的急性全身性水肿。在中医看来,其病机主要涉及肺、脾、肾三脏功能失调:

值得注意的是,葛洪明确区分了"利小便"和"大泻"两种不同的治法,强调"宜利小便,勿令大泻,恐伤正气",这一原则对后世治疗水肿有着深远的指导意义。

(二)方剂详解

大豆桑白皮茯苓白术汤(主方一)

此为本篇之首方,代表葛洪治疗卒肿的基本组合。

大豆(黑豆):性平味甘,入脾、肾经。《本草纲目》谓其"治肾病,利水下气,制诸风热,活血"。大豆富含蛋白质,在利水的同时能补充营养,防止正气过度耗损。

桑白皮:性寒味甘,入肺经。功擅泻肺平喘、利水消肿。为治疗肺气壅实所致水肿的要药。

白术:性温味甘苦,入脾胃经。健脾燥湿,为治疗脾虚水肿的核心药物。

茯苓:性平味甘淡,入心、脾、肾经。利水渗湿、健脾安神,利水而不伤正。

四药合用,肺脾同治,上宣下利,开鬼门洁净府,体现了"上下分消"的治水大法。方后注"忌桃、李、雀肉",是传统中药配伍禁忌,因大豆与上述食物同食可能影响药效或引起不良反应。

防己黄芪汤加减(主方三)

此方实为《金匮要略》防己黄芪汤的加减变方。原方治疗"风水,身重,汗出恶风",葛洪去掉了原方中的甘草,加入白术、茯苓以增强健脾利水之力,用于治疗卒肿。

防己:性寒味辛苦,入膀胱、肺经。善祛风湿、利水消肿,为治疗水肿的常用要药。

黄芪:性温味甘,入脾、肺经。补气固表、利水消肿。在大剂利水药中配伍黄芪,取"益气温阳以行水"之意,也暗合"治水必先治气"之理。

值得注意的是,本方服后以"汗出"为取效标志,提示水肿不仅可通过利小便祛除,也可通过发汗(开鬼门)从体表消散。这是中医学"开鬼门、洁净府"两大治水法则的灵活应用。

商陆逐水方(主方四)

商陆为逐水峻药,性寒味苦,有毒,入肺、脾、肾、大肠经。功擅泻下逐水、消肿散结。单味重用,取效迅捷,适用于肿势危急、正气尚可的实证水肿。

但葛洪在使用商陆时做了精细的考量:一是采用"煮取"而非生用,以降低毒性;二是采用"顿服"(一次服完)以求速效;三是强调"若未消,更作服之",足见其使用的谨慎和灵活。

使用注意:商陆有毒,现代临床多制用,内服剂量一般控制在3-9克,不可过量或久服。孕妇禁用。本篇所载剂量(一升约100克)远大于现代常用量,应为古时药材质量和煎煮方法所致,今人不可盲目仿效。

鲤鱼赤小豆汤(主方五)

此为药食同源的经典食疗方,也是本篇最具特色的方剂之一。

鲤鱼:性平味甘,入脾、肾经。《本草纲目》载鲤鱼"下水气,利小便",是治疗水肿的传统食材。

赤小豆:性平味甘酸,入心、小肠经。利水消肿、解毒排脓,是常用的利水食材。

桑白皮、白术、茯苓:三药配合,增强宣肺健脾利水之效。

全方药性平和,配伍精妙。鲤鱼与赤小豆同煮,一则利水而不伤阴,二则补充蛋白质和营养,使邪去而正不伤。这种"寓药于食"的思路,充分体现了葛洪"简便验廉"的用药特色。该方千年流传,至今仍是中医治疗慢性肾病水肿的常用食疗方。

葶苈子丸(主方六)

葶苈子性寒味辛苦,入肺、膀胱经,功擅泻肺降气、祛痰平喘、利水消肿。本方用葶苈子捣末,以枣膏和丸,采用丸剂缓攻之法。枣膏既可缓和葶苈子的峻烈之性,又能顾护胃气,体现了"攻邪不伤正"的用药智慧。

"以小便通利为度"的给药终点判断标准,是中医"中病即止"原则的具体体现。

乌豆酒方(主方七)与皂荚散(主方八)

乌豆酒方:以黑豆煮汁后加酒同煮。酒能行药势、通血脉,辅助药力发挥。黑豆利水,酒助药行,两者合用适用于水气不行、气滞血瘀之肿满。

皂荚散:皂荚辛温有小毒,入肺、大肠经,功擅祛痰通窍、开闭通关。本方用皂荚治疗水肿,取"通窍利水"之意。皂荚善通九窍、祛痰垢,对于痰水互结之肿满,有独特疗效。

(三)艾灸疗法

本篇最后记载了"灸足内踝上大脉,名曰三阴交,三壮"的外治法。三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经三条阴经的交会穴,具有健脾利湿、调补肝肾之功。灸三阴交治疗水肿,通过温通经络、健运脾阳,达到利水消肿的目的。此法操作简单,尤其适用于卒肿急救时缺乏药材的情况。

核心要点:

  • 卒身面肿满的病机核心在于肺、脾、肾三脏功能失调,水液代谢障碍。
  • 治疗总则"宜利小便,勿令大泻,恐伤正气",体现攻邪不忘扶正的辨证思想。
  • 大豆、桑白皮、白术、茯苓是贯穿全篇的核心药组,上宣肺气、下利水湿。
  • 防己黄芪汤方揭示"发汗"与"利小便"双途径治水的法度。
  • 鲤鱼赤小豆汤是药食同源的典范,兼具食疗价值与治疗功效。
  • 商陆逐水为峻攻之法,使用时需严格把握适应证和剂量。
  • 灸三阴交体现了内外合治、针药并用的综合治疗思想。

深入理解:葛洪治水学术思想

综观全篇,葛洪治疗卒身面肿满体现了以下学术特点:

一曰"急则治标":卒肿为急证,用药多取利水峻剂,以求速效。商陆、葶苈子等峻药皆入方中,体现了急救特色。

二曰"药食同源":大豆、鲤鱼、赤小豆等皆为家常食材,取材方便,人人可用,契合《肘后备急方》"备急"的编写宗旨。

三曰"多途径给药":内服汤剂、丸散与外治艾灸相结合,形成立体治疗体系。

四曰"攻补兼施":利水药中配伍白术、茯苓、黄芪、大枣等健脾益气之品,使邪去而不伤正。

五曰"多法并用":发汗、利小便、逐水三法各有侧重,根据病情灵活选用或组合使用。

四、临床应用

本篇诸方在历代临床中应用广泛,尤其在急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、心力衰竭所致水肿、特发性水肿、营养不良性水肿等疾病中具有重要的参考价值。

(一)急性肾小球肾炎

本病以突发性血尿、蛋白尿、水肿、高血压为特征,属于中医学"风水"范畴。临床表现往往先有外感,继则出现眼睑颜面浮肿,迅速波及全身。本篇中防己黄芪汤加减方尤为贴合此证,临证可酌加麻黄、连翘、赤小豆等,取"麻黄连翘赤小豆汤"之意。大豆桑白皮茯苓白术汤亦是常用基础方,适于水肿明显、小便不利者。

(二)慢性肾炎及肾病综合征

此类疾病以反复发作的水肿、大量蛋白尿为特征。鲤鱼赤小豆汤(主方五)是长期以来民间和临床广泛使用的食疗方,可配合常规治疗使用。临证常加入黄芪、党参、益母草等益气活血之品,以增强疗效。葶苈子丸对于肾病综合征伴有胸腔积液、肺气壅塞者尤为合适。

(三)心源性水肿

心功能不全所致的水肿,常伴有气短、乏力、夜间不能平卧。防己黄芪汤加减方对此类水肿有较好疗效。现代研究表明,防己中所含的粉防己碱具有扩张血管、减轻心脏负荷的作用,黄芪具有正性肌力作用。葶苈子泻肺利水,对肺心病心衰水肿对症尤切。

(四)特发性水肿与功能性水肿

好发于中青年女性,与内分泌功能紊乱有关。此类水肿多不严重,但反复发作,影响生活质量。大豆桑白皮茯苓白术汤药性平和,可长期调理。配合灸三阴交,每周2-3次,有较好的辅助治疗作用。

临床指导:

  • 辨证要点:卒肿为实证居多,但需详辨虚实。肿势急骤、按之凹陷随手而起、小便不利者为实证;肿势缓慢、按之凹陷不起、面色晄白者为虚证或虚实夹杂。
  • 利小便为主:遵循葛洪"勿令大泻"之训,以利小便为基本治法,代表药物有茯苓、白术、赤小豆、大豆等。
  • 发汗为辅:兼有表证(如恶寒、发热、身痛)者,可配合发汗,用防己黄芪汤类方。
  • 逐水应急:肿势危急、二便不通、正气尚可者,可用商陆、葶苈子等逐水,但需严格控制剂量和使用时间。
  • 食疗调养:鲤鱼赤小豆汤可作为各型水肿的辅助治疗,长期服用无明显副作用。
  • 外治配合:灸三阴交、针刺水分、气海、阴陵泉等穴位,可增强利水效果。
  • 生活调摄:水肿患者应低盐饮食、注意休息、避免劳累、预防外感。
  • 期后调理:水肿消退后,宜用参苓白术散、六君子汤等健脾益气方药善后,防止复发。

五、历代注家参考

《诸病源候论·水肿病诸候》(隋·巢元方):"肾者主水,脾者主土。脾土克水,故水病则脾气微,不能制水。然水病者,由脾肾俱虚故也。"强调脾肾两虚为水肿之本,与葛洪"勿令大泻,恐伤正气"的论述相呼应。

《外台秘要·水肿方》(唐·王焘):收录了大量肘后备急方的治水方剂,并加以发挥。在鲤鱼赤小豆汤的基础上加入葱白、生姜,使发汗之力更强,扩大了原方的适用范围。王焘高度评价葛洪治水诸方"简便神验,最为难得"。

《太平圣惠方·治水气诸方》(宋·王怀隐等):直接引用了本篇的大豆桑白皮汤、商陆逐水方,并补充了多首变通方剂。在商陆的使用上,明确提出"商陆有毒,不可过剂",进一步完善了葛洪的安全用药思想。

《本草纲目》(明·李时珍):在论述大豆时引用了本篇的主方一,指出"大豆治肾病,利水下气,制诸风热",并进一步阐发了大豆兼有活血解毒之功。在论述鲤鱼时,李时珍特引"葛洪《肘后方》治卒肿满,用大鲤鱼一头、赤小豆一升"之方,赞誉此方"殊效"。

《古今医案按》(清·俞震):记载了一则医案:一患者卒发遍身水肿,小便不利,诸医杂治不效。后有人教用鲤鱼赤小豆汤,数服而肿消。俞震按语称"葛稚川(葛洪字稚川)《肘后方》诚有不可废者",足见本篇诸方在临床实践中的生命力。

《金匮要略·水气病脉证并治》(汉·张仲景):虽早于葛洪,但其论述水肿的"诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗",实为葛洪治水思想的滥觞。葛洪本篇将仲景理论具体化、简便化,形成了适合民间急救的实用方书。

现代研究参考:

1. 防己的有效成分粉防己碱具有抗炎、抗变态反应、抑制免疫复合物沉积等作用,对肾小球肾炎有治疗价值。

2. 黄芪能提高血浆白蛋白水平、降低尿蛋白排泄、改善肾功能,其利水机制与调节水通道蛋白表达有关。

3. 商陆皂苷具有显著的利尿作用,但大剂量可引起恶心、呕吐、腹泻等消化道反应,甚至引起呼吸中枢麻痹,临床应用需谨慎。

4. 赤小豆含有丰富的皂草苷类物质,具有利尿作用,同时富含优质蛋白和微量元素,适合水肿患者营养补充。

5. 鲤鱼蛋白质含量高而脂肪含量低,具有调节血浆胶体渗透压、减轻水肿的作用,适合低蛋白血症所致的水肿。

六、要点总结