第二十八、治胸膈上痰瘾诸方第二十八

《肘后备急方》卷三 — 内科杂病学习笔记

章号:第二十八

名称:治胸膈上痰瘾诸方第二十八

分类:内科杂病

核心主题:痰涎壅塞胸膈不利,瓜蒂散吐法、皂荚半夏天南星化痰、桔梗贝母

一、原文

《肘后备急方·卷三·治胸膈上痰瘾诸方第二十八》

治胸膈上痰饮,头眩,呕吐,胸中满闷,不欲饮食者,瓜蒂散主之。

瓜蒂、赤小豆等分,捣为散。以香豉一合,热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。

 

又方:治胸中痰饮,咳嗽上气,胸满喘息,皂荚丸方。

皂荚八两,刮去皮,酥炙,为末,蜜丸如梧子大。每服三丸,日三服。

 

又方:治痰饮停积,胸膈痞满,呕吐恶心,头目眩晕,半夏汤方。

半夏三两,洗去滑,生姜六两,切。以水七升,煮取二升,分温三服。

 

又方:治暴得胸中痰饮,胸痞欲绝,天南星散方。

天南星一两,为末。每服一钱匕,生姜汤调下。

 

又方:治肺热痰壅,咳嗽胸痛,桔梗贝母汤方。

桔梗三两,贝母二两,甘草一两(炙)。捣筛,每服方寸匕,白汤调下,日三服。

 

又方:治痰饮停膈,大小便不利,用大黄四两,葶苈子二两(熬)。捣筛,蜜丸如梧子大,每服十丸,日再服,以利为度。

 

又方:治痰饮呕逆,不能饮食,用枳实三两(炙),白术二两,生姜四两。以水六升,煮取二升,分温三服。

 

又方:治冷痰饮停积,胸中痞满,食欲不下,呕吐清水,用吴茱萸三两,生姜五两,半夏三两。水八升,煮取三升,分温三服。

 

又方:治痰饮结聚,胸胁胀满,气急短气,用橘皮四两,枳实三两,生姜三两。水六升,煮取二升,分温三服。

 

又方:治卒头痛如破,非中冷又非中风,胸中痰饮所致者,吐之即差。用瓜蒂二七枚,熬,为末,温汤调一钱匕,服之即吐,吐后即愈。若吐不止者,葱豉汤解之。

二、白话译文

现代汉语释义

【瓜蒂散方】治疗胸膈部位有痰饮停留,表现为头晕目眩、恶心呕吐、胸中满闷、食欲不振的患者,用瓜蒂散主治。取瓜蒂和赤小豆等量,捣碎成散剂。用香豉一合,热开水七合,煮成稀粥状,滤去渣滓,取汁调和药散,趁热一次性服下。若不吐出痰涎,可稍稍加量,待到畅快呕吐后即停止服药。

 

【皂荚丸方】治疗胸中有痰饮,咳嗽气逆上冲,胸部胀满、喘息气促,用皂荚丸方。取皂荚八两,刮去外皮,用酥油炙烤后研为细末,炼蜜制成梧子大小的药丸。每次服用三丸,每日三次。

 

【半夏汤方】治疗痰饮停滞积聚,胸膈痞塞胀满,恶心呕吐,头晕目眩,用半夏汤方。取半夏三两,用水洗去粘滑液,生姜六两切片。加水七升,煮取二升药液,分三次温服。

 

【天南星散方】治疗突然发作的胸中痰饮,胸部痞塞疼痛难以忍受,用天南星散方。取天南星一两,研为细末。每次服用一钱匕,用生姜汤调服。

 

【桔梗贝母汤方】治疗肺热导致痰涎壅塞,咳嗽胸痛,用桔梗贝母汤方。取桔梗三两、贝母二两、炙甘草一两,捣碎过筛。每次服用一方寸匕,用白开水调服,每日三次。

 

【大黄葶苈丸方】治疗痰饮停滞膈间,大小便不通利,用大黄四两、炒葶苈子二两,捣碎过筛,炼蜜制成梧子大小的药丸。每次服用十丸,每日两次,以通利为度。

 

【枳术生姜汤方】治疗痰饮上逆呕吐,不能进食,用炙枳实三两、白术二两、生姜四两。加水六升,煮取二升,分三次温服。

 

【吴茱萸汤方】治疗寒性痰饮停聚,胸中痞塞胀满,饮食难下,呕吐清水,用吴茱萸三两、生姜五两、半夏三两。加水八升,煮取三升,分三次温服。

 

【橘皮枳实生姜汤方】治疗痰饮结聚,胸胁胀满,气急短气,用橘皮四两、枳实三两、生姜三两。加水六升,煮取二升,分三次温服。

 

【瓜蒂吐法·卒头痛方】治疗突然发作的剧烈头痛,既不是外受寒邪也不是中风所致,而是胸中痰饮引起的,用涌吐法治愈。取炒瓜蒂十四枚,研为末,用温汤调服一钱匕,服后即吐,吐后头痛即愈。若呕吐不止,用葱豉汤解之。

三、释义讲解

本节是《肘后备急方》中专门论述痰饮病的专篇,共收录十首方剂,涵盖涌吐、化痰、泻下、温化、理气等多种治法,充分体现了葛洪"简便廉验"的急救用药思想。

1. 痰饮病的病因病机认识

葛洪在本篇中虽未长篇论述痰饮的病理机制,但从所选方药可以反推其对痰饮病的认识。痰饮之生成,多因脾失健运、肺失宣肃、肾失温化,导致水液代谢失常,停聚而成。痰饮停于胸膈,则见胸中满闷、痞塞不通;上蒙清阳则头目眩晕;犯胃则呕吐恶心;影响肺气宣降则咳嗽喘息。

从方剂配伍来看,葛洪已经认识到痰饮有寒热虚实之异、新久缓急之别。暴病痰饮壅盛者,用瓜蒂散急吐之;痰饮久停、寒化明显者,用吴茱萸半夏生姜温化之;肺热痰壅者,用桔梗贝母清化之;痰饮兼腑气不通者,用大黄葶苈通下逐饮。这种辨证论治的思路,对后世痰饮病治疗体系有着重要的奠基作用。

2. 关键方剂配伍解析

方一:瓜蒂散

组成:瓜蒂、赤小豆(等分),香豉

此方为《伤寒论》瓜蒂散的简化运用。瓜蒂味苦性升,善涌吐痰涎宿食;赤小豆味酸性降,酸苦涌泄,与瓜蒂相配,一升一降,增强涌吐之力。香豉轻宣透达,助药力上行。全方以吐法为用,使停聚于胸膈的痰饮一涌而出,取效最捷。

用法要点:"不吐者,少少加,得快吐乃止"——强调个体化用药,以吐为度,不可过剂。

方二:皂荚丸

组成:皂荚八两(酥炙),蜜丸

皂荚辛咸性温,入肺与大肠经,有强烈的豁痰开窍、通利气道之功。凡痰浊壅盛、阻塞气道所致的咳嗽上气、胸满喘息,非此不除。酥炙可减其燥烈之性,蜜丸缓其药力。此方亦见于《金匮要略》皂荚丸方,仲景用之治"咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠",可见葛洪与仲景一脉相承。

用法要点:梧子大三丸,日三服——用量较小,取其缓攻之功。

方三:半夏汤

组成:半夏三两、生姜六两

半夏辛温燥湿化痰、降逆止呕,为治痰饮之要药。生姜一则制半夏之毒性,二则温胃散寒、助半夏化痰止呕。生姜用量倍于半夏,意在加强温散之力。此方为后世二陈汤、小半夏汤等经典化痰方剂奠定了基础。

用法要点:水七升煮取二升,分温三服——煮取量约为原水量的28%,属浓煎剂。

方四:天南星散

组成:天南星一两(为末),生姜汤调下

天南星燥湿化痰之力较半夏更强,尤善治经络风痰、顽痰。葛洪用其治疗暴发性胸中痰饮痞塞,乃取其药力峻猛、直达病所之效。生姜汤调服既可制南星毒性,又能温散痰饮。此为葛洪"急症用峻药"思想的体现。

用法要点:每服一钱匕——用量精准,散剂药力较强,不可过量。

方五:桔梗贝母汤

组成:桔梗三两、贝母二两、炙甘草一两

桔梗宣肺祛痰,载药上行;贝母清热化痰、润肺散结;甘草调和诸药兼以止咳。三药合用,宣中有清,清中有润,专治肺热痰壅、咳嗽胸痛之证。此为全篇中唯一偏于清润的方剂,说明葛洪已注意到痰热证与寒痰证的区别。

用法要点:捣筛为散,每服方寸匕,白汤调下,日三服——散剂冲服,便于急用。

方六:大黄葶苈丸

组成:大黄四两、葶苈子二两(熬),蜜丸

大黄通腑泻热、逐瘀通经;葶苈子泻肺行水、下气平喘。二药相合,上泻肺壅、下通肠腑,使痰饮从二便分消。此方体现了"肺与大肠相表里"理论在痰饮治疗中的应用——通大肠即所以泻肺壅。

用法要点:每服十丸,日再服,以利为度——通利即止,防止过下伤正。

方七至方十:温化理气诸方

枳术生姜汤 | 吴茱萸汤 | 橘皮枳实生姜汤 | 瓜蒂吐法

后方诸方各有侧重:枳术生姜汤健脾化痰、行气消痞,为后世枳术丸之雏形;吴茱萸汤温中散寒、降逆止呕,用于寒饮呕吐清水之证;橘皮枳实生姜汤理气化痰、宽胸散结,用于气滞痰阻之胸胁胀满;末方瓜蒂吐法专治痰饮所致的卒头痛,以吐为手段、以愈为目的。

用法要点:四方皆以煮散或汤剂形式服用,体现了随证选方的灵活性。

核心要点:

  • 吐法为先:痰饮壅塞胸膈、病势急迫者,先用瓜蒂散涌吐,使邪有出路,此所谓"其高者因而越之"。
  • 寒热分治:寒痰用半夏、天南星、吴茱萸温化燥湿;热痰用桔梗、贝母清化润肺,辨证之精细令人叹服。
  • 攻补兼施:痰饮久停多兼脾虚,枳术生姜汤中白术健脾、枳实行气,扶正与祛邪并举。
  • 多途给药:散剂(瓜蒂散、天南星散)、丸剂(皂荚丸、大黄葶苈丸)、汤剂(半夏汤、桔梗贝母汤)、煮散(枳术生姜汤),剂型灵活多样。

深入理解:葛洪"吐法"在痰饮病中的运用

葛洪在本篇中多次运用吐法治疗痰饮病,这是其急救思想的重要体现。痰饮停于胸膈之上,非汗下所能及,唯有吐法能使痰涎从口而出,取效最捷。

后世张子和在《儒门事亲》中进一步发展了吐法理论,提出"吐法有汗下之功、补泻之妙"的观点。其瓜蒂散用法,基本沿袭葛洪之法。而葛洪又特别指出"若吐不止者,葱豉汤解之",说明他已认识到吐法可能过度的风险,并准备了相应的解救措施,体现了严谨的医疗态度。

从现代医学角度看,吐法可以清除呼吸道和消化道的分泌物、减轻胸腹腔压力、反射性调节自主神经功能,对某些急性痰饮病症确有实用价值。但需注意体质虚弱者、高血压患者、孕妇等禁忌使用。

四、临床应用

葛洪在本篇所载诸方,虽然用药简单,但组方精当、疗效确切,至今在临床上仍有广泛的应用价值。以下从现代临床角度对各方的应用进行分析。

1. 瓜蒂散类方的现代应用

瓜蒂散以涌吐痰涎为特点,现代临床主要用于:

注意事项:瓜蒂散毒性较强,现代临床多慎用,非必要不轻易使用吐法。体质虚弱、年老、儿童、孕妇、高血压、心脏病患者忌用。

2. 皂荚丸的现代应用

皂荚丸豁痰开窍、通利气道,现代临床用于:

注意事项:皂荚有一定毒性,用量不宜过大。酥炙可减轻其刺激性。孕妇忌用。

3. 半夏类方的现代应用

半夏汤及吴茱萸汤等温化痰饮方剂,现代广泛应用于:

4. 桔梗贝母汤的现代应用

桔梗贝母汤清热化痰,现代临床用于:

5. 大黄葶苈丸的现代应用

此方上泻肺壅、下通肠腑,现代用于:

临床指导:

  • 辨痰施治:痰白质稀属寒——用半夏、南星、吴茱萸温化;痰黄质稠属热——用桔梗、贝母清化;痰多壅盛属实证——用瓜蒂、皂荚峻攻。
  • 急则治标:痰饮壅盛、呼吸困难、胸满欲绝者,优先使用吐法或皂荚丸等峻猛之剂,祛邪为先。
  • 缓则治本:痰饮反复发作、病程日久者,注意健脾温肾(如白术、生姜),杜痰饮生成之源。
  • 顾护胃气:化痰诸药多为辛燥之品,需配伍生姜、甘草等和胃之品,以防损伤胃气。
  • 安全第一:瓜蒂、皂荚、天南星、大黄等药均有毒性或峻烈之性,需严格控制剂量,中病即止。

五、历代注家参考

张仲景(东汉)《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:

"病痰饮者,当以温药和之。"又云:"心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。"又载皂荚丸方:"咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。"仲景对痰饮病的辨证论治体系,为后世包括葛洪在内的医家提供了理论基础。

孙思邈(唐)《备急千金要方·痰饮门》:

"夫痰饮者,由气脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸腑,结而成痰。"孙思邈继承了葛洪、仲景的经验,将痰饮方剂大幅扩展,收录治痰饮方四十余首,其中瓜蒂散、皂荚丸等方均直接源自《肘后备急方》。

张子和(金)《儒门事亲·吐法》:

"凡病在上者,皆可用吐法。"张子和将吐法发展为一门系统的治疗学,推崇瓜蒂散为吐法第一方。其使用瓜蒂散的经验直接继承自葛洪,并补充了详细的禁忌证和术后调理方法。

朱震亨(元)《丹溪心法·痰》:

"百病中多有兼痰者,世所不知也。"丹溪倡导"痰之为物,随气升降,无处不到",并指出"治痰先治气,气顺则痰消",强调了理气化痰的重要性。其观点可以解释为何葛洪在本篇中多次配伍枳实、橘皮等理气之品。

张介宾(明)《景岳全书·痰饮》:

"痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。饮清彻而痰稠浊,饮惟停积肠胃而痰则无处不到。"景岳指出痰饮有别,并主张"善治痰者,惟能使之不生,方是补天之手",强调了治痰当求其本,健脾补肾以杜痰源。

叶天士(清)《临证指南医案·痰》:

"痰乃病之标,非病之本也。善治者,治其所以生痰之源,则不消痰而痰自消矣。"叶氏提出"脾为生痰之源,肺为贮痰之器"的著名论断,对痰饮病的治疗主张分虚实论治——实证攻邪,虚证扶正。

唐宗海(清)《血证论·痰饮》:

"痰饮水气,皆津液所化。但调其气,则痰饮自消。"唐容川从气血水火理论出发,认为痰饮为水液代谢失常所致,调节气机升降即可消散痰饮。其对葛洪痰饮诸方的评析,特别注重理气药(枳实、橘皮)与化痰药(半夏、南星)的配伍关系。

现代研究(20世纪至今):

现代药理学研究证实:瓜蒂所含葫芦素类成分具有强烈的催吐作用;皂荚皂苷能刺激胃黏膜反射性促进呼吸道分泌,使痰液稀释易于咳出;半夏水煎液有明显的镇吐和镇咳作用;桔梗皂苷具有祛痰、抗炎、免疫调节等多重药理活性;贝母生物碱有镇咳祛痰和平喘作用。这些研究成果为葛洪痰饮方剂的临床有效性提供了现代科学依据。

六、药方汇总与比较

方名 主要药物 治法 主治要点
瓜蒂散 瓜蒂、赤小豆、香豉 涌吐痰涎 痰饮壅盛、头眩呕吐、胸中满闷
皂荚丸 皂荚(酥炙) 豁痰开窍 痰饮咳嗽、上气喘满
半夏汤 半夏、生姜 燥湿化痰、降逆止呕 痰饮痞满、呕吐恶心、头眩
天南星散 天南星 燥湿化痰、开痞散结 暴发性痰饮、胸痞欲绝
桔梗贝母汤 桔梗、贝母、炙甘草 清热化痰、宣肺止咳 肺热痰壅、咳嗽胸痛
大黄葶苈丸 大黄、葶苈子 泻肺通腑、分消痰饮 痰饮停膈、大小便不利
枳术生姜汤 枳实、白术、生姜 健脾行气、消痰化饮 痰饮呕逆、不能饮食
吴茱萸汤 吴茱萸、生姜、半夏 温中散寒、降逆化饮 冷痰停积、呕吐清水
橘皮枳实生姜汤 橘皮、枳实、生姜 理气化痰、宽胸散结 痰饮结聚、胸胁胀满
瓜蒂吐法(卒头痛) 瓜蒂(熬) 涌吐痰涎、通窍止痛 痰饮头痛、卒发如破

方剂配伍规律分析:

  • 生姜的广泛运用:十方中有五方用到生姜,或用为药对(配半夏)、或用为引经(配南星)、或用为温化(配吴茱萸)。生姜既可制约诸药毒性,又能温胃散寒助化痰,是葛洪治疗痰饮病最常用的佐使药。
  • 痰气同治的思路:枳实、橘皮等理气药与半夏、南星等化痰药配伍,体现"气顺则痰消"的治疗思想,开后世"治痰先治气"之先河。
  • 剂型随证而变:急症用散剂(瓜蒂散、天南星散)取其速效;慢性病用丸剂(皂荚丸、大黄葶苈丸)缓图;常规治疗用汤剂(半夏汤、桔梗贝母汤)灵活加减。
  • 攻邪不忘扶正:枳术生姜汤中白术健脾以杜生痰之源,体现了攻补兼施的配伍思想。

七、要点总结