第三十七、治肠痈肺痈方第三十七

《肘后备急方》第三十七 — 痈疽疮毒外科学习笔记

篇号:第三十七

名称:治肠痈肺痈方第三十七

分类:痈疽疮毒外科

核心主题:内痈(肠痈、肺痈)的辨证论治,涵盖大黄牡丹皮汤(大黄、牡丹皮、桃仁、芒硝)、桔梗甘草汤(桔梗、甘草)、薏苡附子败酱散三大名方,是中医治疗阑尾炎、肺脓肿等内痈疾病的经典篇章。

一、原文

《肘后备急方·卷五·治肠痈肺痈方第三十七》

治肠痈方:

大黄四两,牡丹皮三两,桃仁五十个(去皮尖),芒硝二两。上四味,以水六升,煮取一升,去滓,纳芒硝,再煎沸,顿服之。当下脓血,则痈愈。

又方:

薏苡仁十分,附子二分(炮),败酱五分。上三味,捣为散,每服方寸匕,以水二升,煎取半升,顿服。小便当下,即愈。

治肺痈方:

桔梗三两,甘草二两。上二味,以水三升,煮取一升,分温再服。吐脓血则愈。

又方:

苇茎一升(切),薏苡仁半升,冬瓜仁半升,桃仁三十枚。上四味,以水一斗,先煮苇茎得五升,去滓,纳诸药,煮取二升,分温三服。当吐如脓。

又方:

单用菖蒲末,酒服方寸匕,日三,瘥。

凡肠痈,其状:小腹重而强,按之则痛,小便数似淋,时时汗出,复恶寒。其身皮甲错,腹皮急如肿状,脉数而涩。

凡肺痈,其状:咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时时吐浊唾腥臭,久久吐脓如米粥。如此者,肺痈也。

二、白话译文

现代汉语释义

【肠痈第一方——大黄牡丹皮汤】

大黄四两、牡丹皮三两、桃仁五十个(去皮尖)、芒硝二两。以上四味药,加六升水,煮取一升,去掉药渣,放入芒硝,再煮沸一次,一次顿服。服药后应当泻下脓血,则肠痈可愈。

【肠痈第二方——薏苡附子败酱散】

薏苡仁十分、炮附子二分、败酱五分。以上三味药,捣碎过筛制成散剂。每次服一方寸匕,加二升水,煎取半升,一次顿服。服药后小便应当通利,病即痊愈。

【肺痈第一方——桔梗甘草汤】

桔梗三两、甘草二两。以上两味药,加三升水,煮取一升,分两次温服。服药后吐出脓血则病愈。

【肺痈第二方——苇茎汤(后世名千金苇茎汤)】

苇茎一升(切碎)、薏苡仁半升、冬瓜仁半升、桃仁三十枚。以上四味药,加一斗水,先煮苇茎取五升,去渣,加入其他药物,煮取二升,分三次温服。服药后应当吐出脓样痰液。

【肺痈第三方——菖蒲酒方】

单用菖蒲研末,用酒送服一方寸匕,每日三次,病愈即停。

【肠痈病证描述】

大凡肠痈的症状:小腹部感觉沉重而坚硬,按压则疼痛,小便频数似淋证,时时出汗,又伴有恶寒怕冷。患者皮肤粗糙如鳞甲交错,腹皮紧绷如肿状,脉象数而涩。

【肺痈病证描述】

大凡肺痈的症状:咳嗽且胸部满闷,寒战脉数,咽干但不渴,时时吐出腥臭的浊痰,日久则吐脓如米粥状。具有以上症状者,即为肺痈。

三、释义讲解

本篇为《肘后备急方》治疗内痈的重要篇章,肠痈相当于现代医学的阑尾炎及腹腔脓肿,肺痈相当于肺脓肿。葛洪以简便验廉为原则,收录了多首经效方剂,其中大黄牡丹皮汤、桔梗甘草汤、薏苡附子败酱散、苇茎汤等方被后世医家广为沿用,历代医籍多有收录。

大黄牡丹皮汤方义

本方为治疗肠痈(急性阑尾炎)的经典方剂。方中大黄苦寒泻下,通肠逐瘀,为君药;牡丹皮清热凉血、活血散瘀,协助大黄泻热破瘀;桃仁活血化瘀、润肠通便,助牡丹皮散瘀通滞;芒硝咸寒软坚、通腑泻热,助大黄荡涤肠中瘀浊。四药合用,具有泻热破瘀、散结消肿之功,使肠中瘀热从大便而下,则痈肿自消。葛洪强调"顿服之"(一次服完),意在使药力集中,速下瘀热。

薏苡附子败酱散方义

本方适用于肠痈日久、阳气已伤、脓未成或已成而属寒湿瘀滞者。薏苡仁健脾利湿、排脓消肿;败酱草(即黄花龙芽)清热解毒、化瘀排脓,为治内痈之要药;附子辛热温阳散寒,振奋阳气以助排脓。三药合用,温阳排脓、利湿解毒,使湿热浊毒从小便而出。葛洪指出"小便当下"是药效的标志,与大黄牡丹皮汤从大便排邪形成对比。

桔梗甘草汤方义

本方药仅两味,却为治疗肺痈的基础方。桔梗宣肺祛痰、排脓利咽,被誉为"舟楫之剂",能载药上行至肺;甘草清热解毒、润肺和中。两药相合,一宣一清,使肺中脓痰得以排出。方中桔梗用量大于甘草,意在侧重排脓。葛洪指出服药后"吐脓血则愈",说明排脓是肺痈向愈的标志。

苇茎汤方义

本方即后世《千金要方》记载的"千金苇茎汤"前身。苇茎(芦根)清肺泄热、生津止渴为君;薏苡仁清肺排脓、健脾利湿为臣;冬瓜仁清肺化痰、利湿排脓;桃仁活血化瘀、润肠通便。全方共奏清肺化痰、逐瘀排脓之功,主治肺痈热盛、痰瘀互结之证。

内痈辨证要点

葛洪对内痈的辨证极为精准。肠痈辨证着眼于"小腹重而强,按之则痛",这是现代医学中急性阑尾炎的典型表现——右下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。而"小便数似淋"则是炎性刺激膀胱所致。"身皮甲错"是脓毒耗伤气血、肌肤失养的征象。

肺痈辨证则抓住"咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时时吐浊唾腥臭"这一系列典型表现,尤其是"吐脓如米粥"作为肺痈的确诊标志,与现代医学肺脓肿的临床表现高度吻合。

值得注意的是,葛洪在肠痈中强调"当下脓血"(从大便出),在薏苡附子败酱散中强调"小便当下"(从小便出),体现了因势利导的排邪思想——根据病位不同选择不同的排邪途径。

核心要点:

  • 肠痈三大法:大黄牡丹皮汤(泻热破瘀,从大便排脓)、薏苡附子败酱散(温阳排脓,从小便排脓)、辨证关键在区分热证与寒湿证
  • 肺痈两大方:桔梗甘草汤(基础排脓方,药简力专)、苇茎汤(清热排脓,兼顾化痰祛瘀)
  • 排脓原则:因势利导——肠痈就近从下(大便/小便)排脓,肺痈从上(咳嗽吐脓)排脓
  • 简便验廉:单味菖蒲酒方体现葛洪"简验"思想,药虽一味,亦能疗疾

四、临床应用

本篇所载各方历经千年临床验证,至今仍为中医内外科常用效力。大黄牡丹皮汤在现代被广泛用于急性阑尾炎、盆腔炎、附件炎、输卵管积水等属湿热瘀滞证者;桔梗甘草汤和苇茎汤则广泛用于肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎、肺炎等属痰热壅肺证者;薏苡附子败酱散则常用于慢性阑尾炎、盆腔炎性疾病后遗症等属阳虚湿滞者。

方一:大黄牡丹皮汤(现代应用)

大黄牡丹皮汤

组成:大黄12g、牡丹皮9g、桃仁9g、芒硝9g(冲服)

现代主治:急性单纯性阑尾炎、阑尾脓肿早期、盆腔炎、附件炎、输卵管积水等属湿热瘀滞证者。

辨证要点:右下腹疼痛拒按、发热、大便不通、舌红苔黄腻、脉滑数。

加减化裁:热重加金银花、连翘、蒲公英;瘀重加赤芍、丹参;脓成加败酱草、薏苡仁。

方二:薏苡附子败酱散(现代应用)

薏苡附子败酱散

组成:薏苡仁30g、炮附子6g、败酱草15g

现代主治:慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿、盆腔炎性疾病后遗症、慢性盆腔炎等属阳虚寒湿、瘀滞夹杂者。

辨证要点:腹痛绵绵、喜温喜按、神疲畏寒、舌淡苔白、脉沉细。

注意事项:附子有毒,须炮制后使用,用量不宜过大,久煎以减毒。

方三:桔梗甘草汤(现代应用)

桔梗甘草汤

组成:桔梗9g、甘草6g

现代主治:肺脓肿、支气管扩张症、急慢性支气管炎、肺炎、咽炎等属痰热壅肺证者。

辨证要点:咳嗽、咳吐脓痰腥臭、胸痛、咽干、脉数。

加减化裁:常配伍鱼腥草、金荞麦、冬瓜仁、薏苡仁等增强排脓之力。

方四:苇茎汤(现代应用)

千金苇茎汤(源自本篇)

组成:芦根30g(代苇茎)、薏苡仁15g、冬瓜仁15g、桃仁9g

现代主治:肺脓肿、大叶性肺炎、支气管扩张伴感染、慢性支气管炎急性发作等属痰热瘀阻证者。

辨证要点:咳嗽、胸痛、咳吐黄稠脓痰或痰中带血、舌红苔黄腻、脉滑数。

加减化裁:痰多加瓜蒌、贝母;热毒重加黄芩、鱼腥草、金荞麦;胸痛加郁金、延胡索。

临床指导:

  • 急慢有别:急性肠痈(阑尾炎)宜用大黄牡丹皮汤峻下瘀热;慢性肠痈宜用薏苡附子败酱散温阳排脓,不可一概攻下
  • 肺痈分期:初期风热犯肺宜清肺散邪,成脓期宜排脓解毒(桔梗甘草汤、苇茎汤),恢复期宜益气养阴清肺
  • 排脓标志:服桔梗甘草汤后"吐脓血则愈"——脓排出后热毒随之而去,正气得以恢复;服大黄牡丹皮汤后"当下脓血"——瘀热从大便排出
  • 中西医结合:急性阑尾炎、肺脓肿等疾病应中西医结合治疗,必要时及时手术,不可延误病情
  • 痈证禁忌:肠痈未成脓时慎用温补,以免助热酿脓;已成脓后慎用峻下,以免损伤正气导致脓毒扩散

五、历代注家参考

《金匮要略》张仲景: "肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹皮汤主之。"——张仲景对肠痈的论治与葛洪一脉相承,其辨脓成与未成之脉法尤精。大黄牡丹皮汤在《金匮要略》中亦有收录,组方与葛洪一致,两书互参可加深理解。

《千金要方》孙思邈: "治肺痈,苇茎汤方:苇茎(切)一升,薏苡仁半升,冬瓜仁半升,桃仁三十枚。上四味,㕮咀,以水一斗,先煮苇茎得五升,去滓,纳诸药,煮取二升,分温三服。"——孙思邈所载苇茎汤(后世称千金苇茎汤)与葛洪本篇所载完全相同,说明此方经由《肘后备急方》传承至唐代,成为肺痈治疗的里程碑方剂。孙思邈在此基础上进一步明确了肺痈的辨证论治体系。

《医宗金鉴》吴谦: "大黄牡丹皮汤治肠痈,乃泻热破瘀、散结消肿之剂也。方中大黄、芒硝泻热通腑,牡丹皮、桃仁活血散瘀,四味相合,使瘀热从大便而解。"——清代医家吴谦认为此方为肠痈实证之主方,明确指出其泻热破瘀的配伍原理。

《张氏医通》张璐: "薏苡附子败酱散,治肠痈脓已成而属寒湿者。方中附子温阳散寒,薏苡健脾渗湿,败酱排脓解毒。盖肠痈有寒热之分,此方专为寒湿瘀滞而设。"——张璐指出本方与大黄牡丹皮汤一寒一热,为肠痈寒热两纲的代表方,对后世辨证选方有重要指导意义。

《本草经疏》缪希雍: "桔梗,升阳药也,主胸胁痛如刀刺,腹满肠鸣幽幽,惊恐悸气。又主肺痈,咳而胸满,时出浊唾腥臭。其治肺痈,功专排脓也。"——缪希雍高度肯定了桔梗在肺痈治疗中的排脓作用,指出桔梗"升阳"之性使其能载药上行至肺,直达病所。

六、要点总结