《五脏别论》云：胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。
《阴阳应象大论》云：谷气通于脾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气乃能通利。
《通评虚实论》云：头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病。
《经脉别论》云：食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。
饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。
《调经论》云：夫脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。
《平人气象论》云：人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉不得胃气也。
《六节藏象论》云：脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。通于土气。凡十一脏，取决于胆也。
《太阴阳明论》云：阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼；入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。
《阴阳应象大论》云：天之邪气，感则害人五脏；水谷之寒热，感则害人六腑；地之湿气，感则害人皮肉筋脉。
《五常政大论》云：阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭。阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿；阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故其人夭。
《灵兰秘典论》云：脾胃者，仓廪之官，五味出焉。此至阴之类，通于土气。
李东垣论曰：历观诸篇而参考之，则脾胃之虚实，传变而诸病之所由生也。元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。
若饮食不节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。
《五脏别论》说：胃、大肠、小肠、三焦、膀胱这五个器官，是由天气所生成的，它们的功能特性像天一样运转不息，所以主泻而不主藏。它们接受五脏代谢后的浊气，被称为传化之府，水谷糟粕在其中不能久留，而是被不断地输送和排泄。肛门也是为五脏行使排泄功能的器官，水谷糟粕不能在此久藏。
《阴阳应象大论》说：谷气通应于脾。六经如同河流，肠胃如同大海，九窍如同水气灌注的孔道。九窍由五脏所主管。五脏都必须得到胃气的充养才能通利。
《通评虚实论》说：头痛耳鸣，九窍不通利，是肠胃功能失常所导致的。胃气一旦虚弱，耳目口鼻等九窍都会产生疾病。
《经脉别论》说：食物进入胃中，经过消化，精微物质输散到肝，滋养筋脉。食物入胃后，其中的浓厚部分输送于心，滋养血脉。血脉中的精气流行于经络，经络之气归于肺，肺朝会百脉，将精气输送到皮毛。皮毛与脉中的精气相合，运行于经脉之中。经脉中的精气充盛而有条理，输布留注于其他四脏，使全身气机归于平衡。平衡确立后，表现在气口部位的脉象，可以凭此决断疾病的生死预后。
水饮进入胃中，精气游溢输布，向上输送到脾。脾将精气散布，向上归于肺。肺主通调水道，向下输送到膀胱。水精四布于全身，流行于五脏经脉之中。这些功能与四时五脏阴阳的变化相合，是人体正常的生理规律。
《调经论》说：脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，是主管水谷贮藏的根本，是营气所居之处，被称为器，能转化糟粕，运化五味，主司水谷的摄入和排出。其华彩表现在口唇四周，充养在肌肉，其味为甘，其色为黄，这些都属于至阴之类，通应于土气。
《平人气象论》说：人以水谷为生存的根本，所以人断绝水谷就会死亡，脉象中没有胃气也会死亡。所谓无胃气，就是只能见到真脏脉，而见不到胃气充和的脉象。
李东垣总结论说：仔细阅览以上各篇经文并相互参考，可以发现脾胃的虚实变化及其传变，是各种疾病产生的根源。元气的充足与否，完全取决于脾胃之气是否受到损伤。只有脾胃之气不受损伤，才能充分滋养元气。如果胃气本就虚弱，再加上饮食不节，就会损伤脾胃之气，元气也不能得到充养，于是各种疾病就由此产生了。
如果饮食没有节制，寒温不调适，就会损伤脾胃。喜怒忧恐等情志过度，则会损耗元气，资助心火。火与元气互不相容，火邪亢盛就会乘克脾胃所主的土位，这就是疾病产生的机理。
本篇为《脾胃论》的开篇之作，也是全书的总纲。李东垣开宗明义，通过大量引述《内经》原文，从多个角度论证脾胃在人体生命活动中的核心地位，以及脾胃虚实传变导致诸病的机理。其理论建构呈现出严密的逻辑层次：先确立脾胃的生理基础，再分析脾胃损伤的病因，进而揭示虚实传变的病理规律，最终推导出脾胃为百病之源的结论。
首先，东垣引《五脏别论》《调经论》《灵兰秘典论》等篇，确立脾胃"仓廪之本"的生理定位。脾胃主受纳运化水谷，输布精微，化生气血，是人体生命活动的物质基础来源。"五脏皆得胃气乃能通利"一句，点明五脏功能的正常发挥依赖于胃气的充养。这与《内经》"有胃气则生，无胃气则死"的思想一脉相承。东垣将脾胃提升到决定生死的根本高度，为其后"内伤脾胃，百病由生"的核心论断奠定了理论基础。
其次，东垣引《经脉别论》详细描绘了水谷精气输布的完整路径：食气入胃后，分别散精于肝、浊气归心、输精于皮毛，最终通过肺朝百脉而布散全身；饮入于胃后，经脾之散精、肺之通调，水精四布、五经并行。这一描述揭示了一个重要理论：脾胃不仅为全身脏腑提供物质营养，更是人体气机升降出入的中枢枢纽。一旦脾胃功能失常，全身气机都会受到影响。
在此基础上，东垣创造性地提出了全书的核心理念："元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。"这段话包含三层递进逻辑：第一，元气的充足以脾胃不受损伤为前提；第二，脾胃损伤的直接原因是饮食不节、寒温不适、情志失调等；第三，脾胃损伤导致元气不充，最终引发各种疾病。由此建立了"脾胃-元气-疾病"的核心病理模型。
尤为重要的是，东垣在本篇提出了"火与元气不两立"的著名论断。他认为，脾胃损伤后，一方面元气衰少，另一方面心火（即后世所称的"阴火"）相对亢盛，火邪乘克脾胃所主的土位，从而产生各种内伤热证。这一理论成为东垣"阴火论"的雏形，也是其"甘温除大热"治法的理论依据。后世将此概括为"内伤脾胃，百病由生"和"火与元气不两立"两大核心命题，构成了补土派学术思想的基石。
东垣引用《五常政大论》这段话，赋予了全新的内涵。在经文中，"阴精所奉"本指西北高寒地区阴气盛，人体精气内守而长寿；"阳精所降"指东南温热地区阳气浮越，精气外泄而短寿。东垣创造性地将其转释为人体内部的升降理论：所谓"阴精所奉其人寿"，是指脾胃和合，谷气上升（如春夏之生长），清阳充实于上，故人寿；所谓"阳精所降其人夭"，是指脾胃不和，谷气下流（如秋冬之收藏），清阳不升而浊阴不降，故人夭。这一解释将地域气候变化理论转化为人体气机升降理论，充分体现了东垣"重脾胃、重升阳"的学术特色。
从这个角度理解，东垣的"升阳"治法就不只是简单的补脾，而是要恢复脾胃作为气机升降中枢的功能，使清阳升、浊阴降，如春夏之生发，人体自然安康。这也是后世东垣学派使用升麻、柴胡等升提药物的理论基础——并非单纯升提，而是恢复脾胃的升降之枢。
本篇为《脾胃论》总论之首，重在理论建构而非方剂介绍，故不涉及具体方剂，但东垣在本篇中构建了指导全书的三大核心病机理论，为全书所有方剂（补中益气汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤等）提供了共同的病机基础。以下详述这三大病机理论。
东垣认为，脾胃气虚是所有内伤疾病的基础病机。其形成有三条主要途径：第一，饮食不节——"饮食自倍，肠胃乃伤"，暴饮暴食或饥饱失常直接损伤脾胃；第二，寒温不适——过食生冷或辛热，四季衣着失宜，皆可损伤脾胃阳气；第三，劳逸过度——"劳则气耗"，过度劳累耗伤脾气，而过度安逸亦使气机壅滞。然而，东垣特别强调，以上病因并非孤立作用，而是相互关联、互为因果。例如，过劳之人往往饮食不节，饮食不节又加重脾胃损伤，形成恶性循环。
脾胃气虚的核心病理表现是：运化无权，受纳失常，水谷精微不能正常输布。在全身层面表现为元气衰少，五脏六腑失于濡养。东垣将此概括为"脾胃之气既伤，而元气亦不能充"——脾胃与元气之间存在着直接的因果关系。由此，东垣确立了"补脾胃"即为"补元气"的治疗原则，为补中益气法的应用提供了理论支撑。
"火与元气不两立"是东垣最具独创性的病机理论之一。其含义是：脾胃气虚则元气不足，下焦阴火（或称"相火"、"龙雷之火"）失于制约而上冲，从而产生一系列内伤热证。这一理论的构建融合了《内经》"壮火食气，气食少火"的思想，以及《难经》关于命门相火的论述。
阴火产生的具体机制有三层：第一层，脾胃气虚，清阳不升，谷气下流于下焦，郁而化火；第二层，脾胃气虚导致中气下陷，下焦阳气（相火）失于中焦的制衡而上冲；第三层，脾胃虚损，水谷精微不足，肾水失养，水不制火而虚火上炎。这三个层面的阴火共同形成了东垣所说的"阴火"概念。值得注意的是，东垣笔下的"心火"，并非实火，而是指阴火上冲扰乱心君所表现出的热象，其本质仍然是虚火。
东垣在继承《内经》升降理论的基础上，着重强调"升"的一面。他认为，脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽。脾主升清，胃主降浊，二者协调则气机流畅。脾胃虚损后，最关键的病理变化是"清阳不升"——脾不能将水谷精微上输于心肺头目，反而"谷气下流"，下注于肾和膀胱。这种升降失常的后果是多方面的：清阳不升则头目失养，出现头痛、耳鸣、目眩；浊阴不降则腹胀痞满；谷气下流则阴火上冲，出现发热；元气不充则四肢倦怠、少气懒言。
东垣"升阳"理论的核心在于：通过升提脾胃之阳气，恢复气机升降的正常秩序，使清阳得升、浊阴得降、阴火自敛。这正是东垣在大量方剂中使用升麻、柴胡等升提药物的理论根据——升麻、柴胡在此不是简单的解表药，而是"引清气行于阳道"的升阳之品。
本篇所论的核心病机，可以概括为"脾胃气虚——升降失常——阴火上冲"三层次传递的病机链。以下逐层分析。
病机的起始环节是脾胃气虚。饮食不节、劳倦过度、情志失调是三大病因。脾胃气虚后，受纳运化功能减弱，水谷精微化生不足。在生理层面，气血生化乏源，五脏六腑、四肢百骸失于濡养；在病理层面，元气衰少，正不御邪，百病由生。东垣特别强调，脾胃气虚不同于一般的脏腑虚弱，它是全身性元气不足的根源，是一切内伤疾病的基础。
脾胃气虚的辨识要点在于：病程较长，起病缓慢，症情波动与饮食劳倦密切相关，休息后减轻，劳倦后加重。这与外感病的急性起病、传变迅速形成鲜明对比。东垣在《内外伤辨惑论》中对此有详细鉴别，强调内伤病的发热与外感病的发热有本质区别。
脾胃气虚的直接后果是升降功能失常。脾主升清的功能减弱，导致清阳不能上荣于头面、心肺、四肢；胃主降浊的功能失常，导致浊阴壅滞于中焦，出现痞满、腹胀、便秘或泄泻等症。最关键的病理变化是"谷气下流"——本该上升的精微物质反而下注，一方面导致上部、体表失养，出现头昏、倦怠、面色萎黄；另一方面下注的精微郁而化火，成为阴火的来源之一。
升降失常的特点是"上不能升、中不能运、下不能固"三者并存。上不能升则头目失养、心肺气虚；中不能运则腹胀纳差、大便失调；下不能固则久泻脱肛、小便频数。这一病理特点决定了东垣治疗内伤疾病时，必须以升阳为主、斡旋中焦为要。
阴火上冲是脾胃气虚、升降失常的继发病理产物，属于"标"的层面。但其一旦形成，又会反过来加重脾胃损伤，形成恶性循环。东垣将这一关系精炼地概括为"火与元气不两立，一胜则一负"。阴火的特点是：虚火而非实火，可表现为发热（多为低热或劳累后发热）、口干不欲饮、心烦、失眠等热象，但舌不红、脉不数，或舌淡脉虚。这种热象与实火（如阳明经证的大热大渴脉洪大）有根本区别。
阴火的治疗原则是"补其中而升其阳"，通过补益脾胃阳气，使清阳得升、浊阴自降，则阴火自然收敛潜藏。切忌使用苦寒泻火之品，以免进一步损伤脾胃阳气，加重病情。这正是东垣"甘温除大热"治法的精髓所在——以甘温之剂补脾胃、升阳气，使阴火不治而自退。
脾胃气虚→清阳不升、浊阴不降、谷气下流→阴火上冲→火乘土位→进一步损伤脾胃→诸病丛生。这一病机链环环相扣，启动于脾胃，传变于升降，表现在阴火，最终回归于脾胃的进一步损伤，形成一个自我加重的病理循环。治疗的关键在于"补脾胃、升阳气"，打断这一恶性循环。
结合本篇论述的病理机制，脾胃气虚证的主要证候表现可从以下几个层面分析。
全身表现：面色萎黄或苍白无华，神疲乏力，少气懒言，语声低微，四肢倦怠沉重，动则气短。患者常感到身体沉重，不愿活动，休息后稍有缓解，劳累后明显加重。病程漫长，反复发作，时轻时重。
消化表现：食欲不振，纳食不香，食后腹胀，大便失调——或大便溏薄、完谷不化，或先干后溏，或排便无力。脘腹部常有无形的胀满感，得温得按则舒，遇寒遇劳则甚。
头面表现：头晕目眩，耳鸣如蝉，面色不华，口淡无味，唇色淡白。东垣特别引《通评虚实论》"头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也"，强调这些上部的证候往往根源于中焦脾胃的虚弱。
热象表现（阴火证）：自觉身热，多为劳累后低热（37.3℃-38℃），或日晡潮热，或手心热，但体温升高不明显。口干但不欲饮，或饮水不多。心烦易怒，睡眠不安，多梦。这与外感发热的热势持续、脉洪大有力不同。
舌象：舌质淡白或淡胖，边有齿痕；舌苔薄白或白腻。若兼有阴火者，舌尖可略红，但舌质整体偏淡。若湿浊较重，则舌苔白腻厚浊。
脉象：脉虚弱无力，右关脉（脾胃脉）尤为明显。东垣认为气口脉（右手寸口）可以反映胃气的盛衰。脾胃气虚者，右关脉沉细无力，重按则无。若兼有阴火上冲，脉象可浮大而无力，按之豁然而空——这正是"内伤发热"区别于"外感发热"的脉象特征。外感发热脉浮紧或浮数而有力，内伤发热脉虽大而无力，两者迥然有别。
第一，起病缓慢，病程较长，无明显外感诱因。第二，症状波动与饮食、劳倦、情志密切相关，休息后减轻。第三，热象为低热、劳累后发热，而非持续高热。第四，舌淡脉虚，无实热之象。第五，往往兼有腹胀、便溏等消化道症状。第六，面色萎黄，形体消瘦或虚胖，肌肉松软。
东垣强调，内伤与外感的鉴别是脾胃病辨证的第一要务。他在《内外伤辨惑论》中详列鉴别要点，其中最关键的在于：外感病"手背热、手心不热"，内伤病"手心热、手背不热"；外感病"鼻气不利、声重浊"，内伤病"口中不和、不知谷味"；外感病"发热恶寒、寒热并作"，内伤病"躁作寒已、寒已躁作"等。这些细致的鉴别要点为临床准确辨证提供了重要指导。
本篇确立的"脾胃气虚——升降失常——阴火上冲"病机模型，为后世临床提供了极为广阔的应用空间。以下重点介绍在现代临床中的具体应用。
第一，甘温除热法适用于"虚热"，对实热证禁用，误用可导致"火上浇油"的严重后果。辨证时需仔细区分外感发热和内伤发热。第二，东垣在《脾胃论》中反复强调"不可用寒凉泻火"——对于阴火证，禁用黄连、黄芩、栀子等苦寒之品，以免重伤胃气。第三，补中益气汤在临床使用中需注意剂量比例——黄芪用量宜大（15-30g），升麻、柴胡用量宜轻（3-6g），以升为引、以补为主。第四，临证加减须因人制宜：湿重者加茯苓、半夏、陈皮；兼寒者加干姜、桂枝；兼瘀者加丹参、川芎；纳差者加炒山楂、神曲、炒麦芽。第五，服药期间应配合饮食调养，宜食易消化、温软之物，忌生冷油腻厚味，少食多餐。
张景岳（《景岳全书》）："东垣之论，发明《内经》之秘，以脾胃为元气之本，立补中益气之法，实开千古之未发。然其所重在升阳，而于胃阴则略之。盖东垣生于兵燹之际，人民饥饱劳役，损伤阳气者多，故所论多主于阳。后人用其法而不知变通，动辄升柴，反致耗散真阴。故用东垣之法，当知东垣之时，不可执一而论。"张景岳此评既充分肯定了东垣脾胃学说的开创性贡献，又指出其偏重于阳气而忽略胃阴的不足，实为公允之论。景岳在此基础上发展了自己的"胃阴"学说，提出了"有胃气则生，无胃气则死，但不可专以阳为胃气"的观点，补充了东垣之未逮。
叶天士（《临证指南医案》）："东垣大升阳气，其治在脾。然脾喜燥，胃喜柔润。东垣之法，于脾脏有馀，于胃腑不足。脾胃当分析而论，不可混同施治。"叶天士从临床实际出发，创造性地提出"脾胃分治"理论，认为脾属脏（阴土），主升、喜燥恶湿；胃属腑（阳土），主降、喜润恶燥。东垣的升阳补气法主要适用于脾阳虚的证候，而对于胃阴虚证（症见口干、纳呆、便秘、舌红少苔等）则不宜。天士创立了"养胃阴"之法，用药如麦冬、沙参、玉竹、石斛等甘凉濡润之品，正好弥补了东垣学说的不足。
王好古（《此事难知》）：王好古为东垣弟子，深得师传。他进一步阐述了"火与元气不两立"的机理，指出："人之所以病者，皆由阴火炽而元气衰。阴火者，下焦包络之火，元气之贼也。元气者，胃气也。胃气虚则阴火乘之。故治阴火者，不可直折其火，当补其中而升其阳。"王氏这段论述深刻揭示了东垣补中升阳法的治疗本质——不是直接泻火，而是通过补中升阳间接达到制火的目的。王好古还发展了"三焦辨治"理论，将东垣的脾胃学说与三焦辨证相结合，认为脾胃病变可通过三焦传变：上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾均可受累，而脾胃始终是病机核心。
李中梓（《医宗必读》）："东垣谓脾胃为元气之本，诚为确论。然余以为，脾、肾二脏，一为先天之本，一为后天之本，犹车之两轮、鸟之两翼，不可偏废。肾为先天生气之源，脾为后天资生之本。脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。"李中梓在继承东垣脾胃学说的基础上，提出了著名的"脾肾并重"理论，主张先天之本（肾）与后天之本（脾）相辅相成，不可偏废。这一理论调和了东垣"重脾"与许叔微"重肾"之争，对后世调治慢性虚损性疾病具有重要指导意义。