五行相生，木火土金水，循环无端。惟脾无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。四脏以脾为母，脾以四脏为子。脾主长夏，兼旺四季。夫脾胃不足，皆为血病。是阳气不升，阴血不化也。
盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。
若夫顺四时之气，起居有时，以避寒暑，饮食有节，及不暴喜怒，以颐神志，常欲四时均平，而无偏胜则安。不然，损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起。或久升而不降亦病焉。
常欲四时均平而无偏胜，则安。不然，损伤脾胃，则百病由生。故经云：必先岁气，无伐天和。此之谓也。
肝木旺于春，其气温，其脉弦，其味酸，其性升。心火旺于夏，其气热，其脉洪，其味苦，其性浮。肺金旺于秋，其气凉，其脉涩，其味辛，其性降。肾水旺于冬，其气寒，其脉沉，其味咸，其性沉。脾土旺于四季之末，其气平，其脉缓，其味甘，其性兼该四行。
故用药者，必本此升降浮沉之理，随时审证，以为补泻。春宜升，夏宜浮，秋宜降，冬宜沉，四季宜和。升降浮沉之不可偏废，犹春夏秋冬之不可失序也。故曰：升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。此用药之大法也。
五行之间相互资生，依次为木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，循环往复，没有终点。唯独脾没有固定的季节归属来运行其气，而是在春夏秋冬四个季节的末尾各主旺一十八天，以此来滋养其余四脏。其余四脏都以脾为生化之源（母脏），而脾则以四脏为功能之所施（子脏）。脾在季节上主长夏，同时又兼旺于四个季节之末。
大凡脾胃不足的病症，都会表现为血分方面的病变。这是因为阳气不能上升，阴血就无法化生。胃是容纳和消化水谷的器官，饮食进入胃中之后，其中的精气首先传输给脾，再上输给肺，向上运行以应春夏升发浮散之气，从而滋养全身，这就如同天地的清阳之气上升为天。清阳之气上升之后，浊气则向下输送至膀胱，运行以应秋冬敛降沉藏之气，用以传导转化食物糟粕，将其排出体外，这就如同重浊的阴气下降为地。
如果能够顺应四时节气的变化，作息有规律，以避开寒暑的侵袭，饮食有节制，并且不随意发怒或过度欢喜，以颐养精神情志，时常保持四时之气均衡平和，没有偏盛偏衰，就能保持健康。否则，一旦损伤了脾胃，就会导致人体的真气向下泄漏，或者出现下泄而长久不能上升的情况，这就好比自然界只有秋冬的敛降之气而没有春夏的生发之气，于是生长收藏的功能被肃杀之气所抑制，各种疾病便由此而生了。反之，如果气机长久上升而不能下降，也同样会引发疾病。
只有时常保持四时之气的均衡平和、没有偏盛，才能安康。否则，脾胃一旦受损，各种疾病都会随之而来。所以《内经》说：一定要首先了解当年的岁气变化，不要违背天地自然的和气，说的就是这个道理。
肝木之气在春季旺盛，其气温暖，其脉表现为弦象，其味为酸，其性质是升发向上。心火之气在夏季旺盛，其气炎热，其脉表现为洪大，其味为苦，其性质是浮散向外。肺金之气在秋季旺盛，其气清凉，其脉表现为涩象，其味为辛，其性质是敛降向下。肾水之气在冬季旺盛，其气寒冷，其脉表现为沉象，其味为咸，其性质是沉藏于内。脾土之气在四季之末旺盛，其气平和，其脉表现为和缓，其味为甘，其性质是兼有升、浮、降、沉四种运动形式。
因此，用药的人，必须依据气机升降浮沉的这种规律，顺应四时变化的时节，审察具体病证，来决定是补还是泻。春季适宜用升法，夏季适宜用浮法，秋季适宜用降法，冬季适宜用沉法，四季之末适宜用和法。升、降、浮、沉四种方法是不可偏废的，就如同春夏秋冬四个季节不可失去正常的次序一样。所以说：对于升降浮沉的运动趋势，要顺应它；对于寒热温凉的性质偏向，要逆治它。这就是用药的根本大法。
本篇是《脾胃论》中极为重要的一篇纲领性理论篇章，李东垣以"脏气法时"为核心，将人体五脏功能活动与四时五行节律紧密联系起来，构建了一套完整的"升降浮沉"气机运动模型，为补泻用药提供了根本性的理论依据。
其一，关于"脏气法时"的内涵。"脏气法时"一词源于《黄帝内经·脏气法时论》，其核心意思是五脏之气的运行规律效法于四时（四季）的变化节律。肝应春，主升发、条达，如同春天万物萌发、向上生长的气象，其气温暖而向上；心应夏，主浮盛、宣通，如同夏天万物繁茂、向外开散的景象，其气炎热而浮越；肺应秋，主敛降、清肃，如同秋天万物成熟、向下收敛的趋势，其气清凉而下降；肾应冬，主沉藏、封固，如同冬天万物闭藏、潜沉于内的态势，其气寒冷而沉潜。这种对应关系不是简单的比附，而是对人体生理功能与自然节律之间深层同构关系的揭示。
其二，关于升降浮沉四字的精确理解。李东垣在本篇中特别强调四者的区分，不可混为一谈。"升"是自下向上，"浮"是自内向外；"降"是自上向下，"沉"是自外向内。升与浮同属上升发散的运动趋向，但升偏于纵向向上，浮偏于横向向外扩散；降与沉同属下降内收的运动趋向，但降偏于纵向向下，沉偏于横向向内收摄。在人体中，脾主升清（将水谷精微向上输送），胃主降浊（将糟粕向下传导），肝主升发条达，肺主肃降收敛，心气浮散于外以温煦周身，肾气沉藏于内以封固精气。四季更迭中升降浮沉交替为用，共同维持着人体气机的动态平衡。
其三，关于脾的特殊地位。李东垣指出"脾无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏"，这是继承《内经》的理论并加以发挥。脾不专主一时，而是寄旺于四季之末各十八日，四季合计七十二日，加上长夏十八日，共九十日，这正是土旺之时。这种安排意在强调脾作为"后天之本"的特殊地位——脾为四脏之母，四脏以脾为滋养之源。脾土之气的特点是"平"与"和"，兼该升、浮、降、沉四种运动形式，起到枢轴转承的作用。正因为脾居中焦，是气机升降的枢纽，所以脾胃一旦受损，就会导致整体气机运动的紊乱。
本篇最值得深思之处在于李东垣将自然时间节律（四时）与人体空间结构（五脏）进行了有机整合，构建了一个时空一体的生理模型。在这一模型中，脾处于中央位置（空间的中心、时间上寄旺四季），起着枢轴转承的作用。升降浮沉不仅仅是气机运动的方向描述，更是一种深层的人体生态学思想——人体健康状态的维持，取决于气机运动是否能够如同四季更迭般规律有序、循环无端。一旦这个运动节律被打破，就会出现"有秋冬而无春夏"或"久升而不降"的病理状态。这种理论为后世"调理脾胃"治法的广泛应用提供了坚实的哲学基础，也使得脾胃病的治疗从单纯的消化系统疾病扩展到了全身性气机失调的調攝层面。
基于"脏气法时升降浮沉"的理论框架，李东垣对五脏气机升降失常的病机进行了深入分析，形成了独具特色的病理学认识体系。
一、肝升肺降失调。肝主升发，其气从左而升；肺主肃降，其气从右而降。肝升肺降构成人体气机运行的一对重要矛盾。正常情况下，肝气升发条达，肺气肃降通利，升降相因，共同维持周身气机的正常流转。若脾胃虚弱，中气不足，无法为肝之升发提供充足的物质基础，则肝气郁滞不升，出现胸胁胀满、抑郁烦躁、月经不调等症。同时，脾虚不能散精于肺，肺失所养，肃降无权，可出现咳嗽短气、大便不畅等症。两者相互影响，形成"肝郁脾虚"的常见病机格局。李东垣特别强调，此时不能仅用疏肝理气之法，更应补益脾胃，令中气充足，则肝气自升、肺气自降。
二、脾升胃降失调。脾胃同居中焦，但功能趋向相反——脾主升清，将水谷精微向上输送至心肺头目；胃主降浊，将食物残渣向下传导至肠道排出。这一升一降、相辅相成的关系是中焦气机运动的核心。当脾胃功能正常时，清阳上升、浊阴下降，各循其道。若饮食不节、劳倦过度或情志失调损伤脾胃，则会出现两方面的问题：一是脾不升清，清阳陷于下，表现为头晕目眩、神疲乏力、泄泻脱肛、内脏下垂等；二是胃不降浊，浊阴积于上，表现为脘腹胀满、嗳气呕吐、便秘口臭等。由于"脾升"是"胃降"的前提，临床上脾虚不升导致的胃气不降尤为多见，这正是李东垣重视"升阳"的病理根据所在。
三、心肾相交失常。心属火，位居上焦，其气浮散于外以温煦全身；肾属水，位居下焦，其气沉藏于内以封固精元。正常情况下，心火下降以温肾水，使肾水不寒；肾水上济以制心火，使心火不亢。这种"水火既济"的状态依赖于中焦脾胃的枢纽作用——脾升清助心火下降通道的通畅，胃降浊助肾水上济路径的顺利。若脾胃虚弱，升降失常，则可能造成两种后果：一是清阳不升，心火无制而上浮，出现心烦失眠、口舌生疮、面红目赤等"上热"之象；二是浊阴不降，肾水失温而下凝，出现腰膝酸冷、小便清长、遗精带下等"下寒"之象。形成临床常见的"上热下寒"证候。李东垣立"补中益气"、"调中益气"诸方，正是着眼于恢复中焦升降之枢，使水火自然既济。
根据"脏气法时升降浮沉"理论，李东垣确立了一套独特的制方用药法则，其核心在于根据脏腑与四时的对应关系，选择性地运用药物的升降浮沉之性来进行补泻调理。这一制方原理对后世方剂学的发展产生了深远的影响。
一、以升降浮沉定性药物。李东垣继承并发展了《神农本草经》以来的药性理论，将药物的性味功能与升降浮沉的运动趋向密切结合起来。他认为，药物的气（寒热温凉）和味（酸苦甘辛咸）决定了其在人体内的作用趋向：味薄者升（如升麻、柴胡之轻清升散），气薄者降（如黄芩、黄连之苦寒降泄），气厚者浮（如附子、肉桂之辛热浮散），味厚者沉（如熟地、山萸肉之甘厚沉藏）。这种按气味厚薄来区分药物升降浮沉的理论，成为李东垣组方的重要指导思想。
二、根据脏气法时选择药物。在制方过程中，李东垣强调必须根据病变脏腑及其所应季节来选药。例如，春季肝气当令，若肝气升发不足，宜用柴胡、薄荷等辛味升散之品以助其升；夏季心气当令，若心气浮散不足，宜用桂枝、川芎等温浮之品以助其浮；秋季肺气当令，若肺气肃降失常，宜用五味子、白芍等酸收降下之品以助其降；冬季肾气当令，若肾气沉藏不足，宜用熟地、山萸肉等厚味沉藏之品以助其沉。同时，四季之末（每个季节最后十八天）以及长夏时节，脾土当令，宜用甘平和缓之品以健运中州。
三、补泻法则中的升降浮沉应用。李东垣在本篇中明确提出"升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之"的用药大法。所谓"顺之"，是指顺应脏腑气机升降浮沉的自然趋向，当升则升、当降则降、当浮则浮、当沉则沉，不可逆其性而用之。例如，脾胃气虚、清阳下陷者，当以升麻、柴胡等升提之品顺应脾气上升之性；若误用降泄之药，则会使清阳愈陷。所谓"逆之"，是指针对病邪的寒热温凉性质采用相反药性的药物进行对抗治疗，即"热者寒之，寒者热之"。例如，阴火内盛者用黄芩、黄连等苦寒药以清热泻火；中焦虚寒者用干姜、吴茱萸等温中药以温中散寒。"顺"和"逆"两种法则相互配合，共同构成了李东垣制方用药的基本策略。
四、补中益气方的制方典范。李东垣的代表方"补中益气汤"正是本篇理论的经典体现。方中黄芪为君，补中益气、升阳举陷，其性温而升浮，顺应脾气上升之性；人参、白术、炙甘草为臣，甘温补中、健脾益气，培补中州之本；升麻、柴胡为佐，助君药升提清阳，顺应气机升发之势；当归身为使，养血和营，兼顾阴血之化源；陈皮理气和胃，使补而不滞。全方以甘温补中为本，以升阳举陷为用，体现了"升浮则顺之"的制方原则。这正是从"脏气法时升降浮沉"理论到具体方剂应用的完美转化。
升阳诸方的组方特色在于"补中有升、升中有降、升降相因"。补中益气汤并非一味升提，而是以补益中气为本、升提清阳为标；同时配伍陈皮理气和胃，使气机虽升而不至于壅滞。后世医家在此基础上化裁出调中益气汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤等名方，均是在升降浮沉理论指导下，对具体病机进行灵活加减的典范。学习本篇，应当理解组方不是机械的药物堆砌，而是要深刻把握脏腑气机运动的规律，做到"谨察阴阳所在而调之，以平为期"。
李东垣的"脏气法时升降浮沉补泻"理论对后世中医临床产生了极为深远的影响。以下从三个方面介绍其在现代临床中的运用指导。
慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、肠易激综合征等现代常见消化系统疾病，其核心病机多属中焦升降失常。临床表现为脘腹胀满、纳差乏力、大便溏泄或便秘交替出现的患者，其深层病机往往是脾不升清、胃不降浊的气机紊乱状态。治疗时不可单纯见胀消胀、见泻止泻，而应把握"升降浮沉"的大方向：以补中益气汤或升阳益胃汤为基础方，健脾益气以复升降之枢。脾升则清阳得以上奉，胃降则浊阴自能下行。若伴见阴火（虚热）者，可佐以少量黄连、黄芩以"逆之"清热；若兼寒湿阻滞者，可加干姜、苍术以温中燥湿。临床实践表明，从气机升降角度治疗慢性胃肠病，不仅症状缓解明显，而且远期疗效显著优于单纯对症治疗。
现代临床中常见的功能性低血压、体位性低血压、慢性疲劳综合征等病症，其临床表现如头晕目眩、神疲乏力、面色无华、气短懒言等，与李东垣所描述的"清阳下陷"病机高度吻合。此类患者虽然血压偏低，但从中医角度看，本质上是清阳之气不能上升于头面、温养四肢百骸。治疗上可借鉴李东垣的升阳法，以补中益气汤为主方，重用黄芪30-60克，配升麻、柴胡以升提清阳。临床观察到，经过2-4周的系统治疗，患者的血压可逐渐回升至正常范围，伴随的疲劳、头晕等症状也得到明显改善。这验证了李东垣"升浮则顺之"理论的临床价值——顺应气机上升的自然趋势进行治疗，往往能取得四两拨千斤的效果。
女性更年期综合征在临床上常表现为上热下寒的复杂证候群：上半身烘热汗出、心烦失眠、口苦咽干，下半身腰膝酸冷、小腹凉感、大便溏薄。从"脏气法时升降浮沉"理论分析，此为中焦脾胃升降失常，导致心火不能下降以温肾（上热），肾水不能上济以制火（下寒），形成水火未济之局。治疗上不宜单纯清上热或温下寒，而应从恢复中焦升降之枢入手。常用方为补中益气汤合交泰丸化裁：补中益气汤恢复脾胃升降之枢，交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾、引火归元。通过调理中焦，使清阳上升、浊阴下降，水火自然既济。临床实践证明，此法对改善更年期综合征的潮热、失眠、腰酸等症状具有显著疗效，而且不产生激素替代疗法的副作用。
临床应用四：慢性呼吸系统疾病的降肺助运法。慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘缓解期等呼吸系统慢性病，其病机常涉及肺失肃降与脾虚不运。肺气肃降不利则咳喘气逆，脾虚不运则痰湿内生、上贮于肺。治疗当遵东垣之法，以健脾益气为本、降肺化痰为标，方用六君子汤合三子养亲汤加减，体现"降则顺之"的原则。脾运健则痰湿不生，肺气降则咳喘自平。
临床应用五：慢性肾脏疾病的沉藏固精法。慢性肾炎蛋白尿、早期肾功能不全等疾病，常表现为肾失封藏、精气下泄。肾应冬、主沉藏，治疗当顺应肾气沉藏之性，以补肾固精为主。方用六味地黄丸合金锁固精丸加减。但需注意的是，若患者兼有脾胃虚弱、纳差便溏，应在补肾固精的同时配以健脾和胃之品，因为李东垣特别强调脾为四脏之母，补肾需先健脾。
明·王肯堂《证治准绳》："东垣论脾胃，首重升降浮沉，此其独得之秘也。盖天地之气，春升夏浮，秋降冬沉，人身应之。脾气升则肾肝之气亦升，而水木皆春；胃气降则心肺之气亦降，而火金皆秋。故曰：脾胃为气机升降之枢。"王肯堂深刻揭示了东垣升降浮沉理论的整体性——脾胃之枢一动，则四脏之气随之运化，并非孤立地看待某一脏的气机失调。
明·张介宾《景岳全书》："东垣之论，以脾胃为五脏之本，升降为百病之纲。其法以升阳为主，而降阴辅之。后人学东垣者，只知其升阳而不知其降阴，犹得半而失半也。盖脾升胃降，相因为用；但升不降，气壅于上；但降不升，气陷于下。故曰：升降相因，不可偏废。"张介宾强调东垣并非只有升阳之法，而是在升阳的同时兼顾降阴，二者相辅相成。这对后世全面理解补中益气法具有重要意义。
清·叶天士《临证指南医案》："东垣升阳法，实为万世准绳。然升降二字，尤须详辨。今人但知脾升胃降，而不知肝升肺降亦在其中。东垣之论，虽详于脾胃，而其理实通于五脏。治脾胃者，须观其四脏之气机如何，不可执一而论。"叶天士将东垣的升降理论扩展至五脏体系，指出肝升肺降同样是气机运动的重要组成部分，并在临证中灵活运用，发展了"通补阳明"、"甘凉养胃"等治法，丰富了脾胃学说的临床内涵。
清·柯琴《伤寒论翼》："东垣制补中益气汤，以升柴助参芪之力，法本于《内经》'下者举之'之义。但升降浮沉，不仅在于方药，更在于审时度势。春病在肝，宜用升散；夏病在心，宜用浮越；秋病在肺，宜用通降；冬病在肾，宜用沉补。若逆其时，虽良方亦难奏效。"柯琴强调因时制宜的重要性，将脏气法时理论与临床用药时机的选择结合起来，提醒医者不可忽视治疗的时间维度。
近现代·任应秋《中医各家学说》："李东垣的升降浮沉理论，是在《内经》脏气法时论的基础上，结合其丰富的临床经验而形成的一套独特的生理病理学体系。其最大贡献在于将抽象的脏腑理论转化为具体的临床用药指导，使升降浮沉成为中医方剂学的重要分析工具。但后世亦有批评者，认为东垣过于强调升阳而忽略滋阴，此实为未能全面理解东垣学术思想之偏见。东垣并非不用阴药，其补中益气汤中用当归，即为顾护阴血之明证。"