脾胃虚，则肺最受病。故因时而补，易为力也。
然脾胃虚，则九窍不通。盖胃者，水谷之海，六腑之大源也。清气不升，九窍为之不利。故《内经》曰："脾不及，则令人九窍不通。"
又曰："头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。"
今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热。当先于心分补脾之源。盖土生于火，火旺于土。火为土之母，心乃脾之母。故先补心，以生土也。
又曰："肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。"故咳嗽、气短、气少，上气喘急，怠惰嗜卧，四肢不收。
精神不足，而肺气虚弱，乃阳气不伸故也。
《经》云："治病必求于本。"本于脾胃也。
今立升阳益胃汤主之。
脾胃一旦虚弱，肺脏最容易受到影响而发病。因此，根据时令季节的不同来进行有针对性的补益，更容易收到效果。
然而脾胃虚弱时，九窍（眼、耳、鼻、口、前后阴等）就会不通利。这是因为胃是水谷汇聚之海，是六腑受气化生的大源头。如果清阳之气不能上升，九窍就会因此而不通利。所以《黄帝内经》说："脾的功能不及，就会导致人九窍不通。"
又说："头痛、耳鸣、九窍不利，都是肠胃功能失调所引发的。"
现在的人饮食不节损伤胃，劳倦过度伤害脾，脾胃一虚，火邪就会趁机侵犯，从而产生大热。此时应当先从心（火脏）来补脾（土脏）的化源。这是因为土由火所生，火旺则土强。火是土之母，心是脾之母。所以先补益心气，以助长脾土的功能。
又说："肺金感受邪气，是因为脾胃虚弱，不能滋养肺金，这是所生之脏（肺）因生我之脏（脾）不足而受病。"所以出现咳嗽、气短、气少、上气喘急、困倦嗜睡、四肢乏力不想动。
精神不充沛，肺气虚弱，这是由于阳气不能伸展的缘故。
《黄帝内经》说："治病必须求其根本。"这个根本就在于脾胃。
现在我创立升阳益胃汤来主治这一证候。
本篇篇名"肺之脾胃虚论"，核心在于揭示一个重要的脏腑传变规律——肺脏的虚弱，其根源在于脾胃。这是李东垣"内伤脾胃，百病由生"学术思想在肺系疾病中的具体体现。东垣以五行生克理论为框架，精辟地阐述了土不生金、子病及母、火旺乘金三条传变路径，构建了一个完整的脾胃—肺脏病理模型。
首先，从五行生克的正常关系来看，脾胃属土，肺属金，土能生金。在生理状态下，脾胃运化水谷精微，上输于肺，为肺气生成提供物质基础，这就是《黄帝内经》所说的"饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺"。当脾胃功能健旺时，肺气自然充足，呼吸有力，卫外固密。反之，若脾胃虚弱，水谷精微化生不足，肺脏失去濡养，必然导致肺气亦虚，这就是"土不生金"的病理传变。这种传变不是直接的肺脏病变，而是从化源层面导致肺气亏虚，因此在治疗上不能单纯补肺，而应当从补益脾胃入手，培土以生金。
其次，东垣提出了"火邪乘之"的病机。脾胃虚弱，中气下陷，清阳不升，则阴火乘虚上干。这里的"火邪"指的是内生虚火，与脾胃气虚密切相关。火邪既来，一方面会进一步消耗气血，加重脾胃虚弱；另一方面会上烁肺金，导致肺失清肃，出现咳嗽、喘急等症。这就是"火旺乘金"——心火或肝火（取决于病机偏向）乘克肺金。需要注意的是，东垣所说的"火"多属虚火，是脾胃气虚导致阳气不升、阴火内生的结果，与实火在性质上不同，所以治疗时不能单纯清热，而应当以升阳为主，阳气升则阴火自敛。
再者，东垣还论述了先补心以生土的策略。原文说"当先于心分补脾之源"，这是援引五行母子相生的理论——心属火，脾属土，火生土，心为脾之母。因此在脾胃虚弱的治疗中，适当兼顾心（火）的层面，通过温补心阳或养心安神来助益脾土的运化功能，这在临床上有重要的指导意义。不过东垣创立的升阳益胃汤并非直接补心，而是从整体上调节脾胃的升降功能，体现了东垣"以脾胃为本"的学术立场。
本篇在《脾胃论》全书中具有承上启下的重要地位。前四篇（"脾胃虚实传变论"、"脏气法时升降浮沉补泻之图"、"天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间"、"忽肥忽瘦论"）已经奠定了脾胃为升降枢纽的理论基础。第五篇则将这一理论应用到具体的脏腑关系中，以脾胃与肺的关系为切入点，展示了脾胃病变如何通过五行生克渠道影响到他脏。这一分析模式为后文论述脾胃与心、肝、肾的关系提供了方法论示范。
特别值得注意的是，东垣在此篇中强调了"因时而补"的治则。他认为根据时令的不同来调整补益策略，能够"易为力也"——事半功倍。这与《内经》"五脏应四时"的思想一脉相承，即根据不同季节五脏的盛衰特点，选择最恰当的时机和方式进行调补。例如，秋季应肺，在秋季治疗肺虚证时，补脾胃以生肺金就是顺应时令的治疗策略。
这是本篇最核心的病机链条。脾胃为后天之本、气血生化之源，人体一身之气皆依赖于脾胃运化水谷精微的供养。肺主气，司呼吸，其所需要的气也同样来源于脾胃。当脾胃功能因饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素而受损时，运化能力下降，水谷精微化生不足，首先出现的就是气血亏虚的表现。肺气失于濡养，逐渐也变得虚弱。
这一传变过程的特点在于：第一，它是从化源层面发生的，不是肺脏本身的结构损坏，而是生成肺气的物质基础不足，因此属于"虚证中的虚证"；第二，传变是渐进性的，脾胃虚弱的程度决定了肺虚的轻重；第三，初期可能只表现为脾胃的症状（食欲不振、腹胀、便溏），随后才出现肺的症状（气短、咳嗽、自汗），临床中需要见微知著，早做预防。
从气机升降的角度分析，脾胃居中焦，是升降的枢纽。脾气升则清阳上输于肺，肺气得充，宣发肃降功能正常。若脾虚不升，则清阳下陷，不能上奉于肺，肺气因之而虚。同时，肺的宣发肃降功能也受到影响，导致气机壅滞，出现胸闷、咳嗽等症。这种"升降失常"的病理机制是东垣脾胃学说的核心内容之一。
"火旺乘金"是东垣在本篇论述的另一个重要病机。这里的"火"是指"阴火"，与脾胃气虚密切相关。东垣认为，脾胃为元气之源，元气充足则阴火敛藏；脾胃虚弱则元气不足，阴火因而上乘。这种火的特点是：因虚致火、火因虚起，与实火完全不同。
阴火上乘于肺的病理表现包括：第一，火邪灼肺，肺失清肃，出现干咳、咽干、咳痰不爽等症；第二，火邪扰肺，气机逆乱，出现气喘、气急等症；第三，阴火与肺虚并存，虚实夹杂，证候复杂。东垣强调，对于这种因虚致火的情况，绝对不能单纯使用苦寒清热之品，因为苦寒会进一步损伤脾胃，使气虚更甚，阴火反而不降。正确的治法应当是升阳以泻火——通过补益脾胃、升发阳气，使阳气充足则阴火自敛。
"火旺乘金"的病机还涉及心与肝。脾胃气虚，气血亏虚，心失所养，心火偏旺（虚火），进而乘克肺金；或者脾虚肝郁，肝火上炎，木火刑金。不同脏腑的火邪乘肺，临床表现各有侧重，但根本原因都是脾胃气虚。
脾胃虚兼肺虚的临床证候，以东垣原文所述为核心，可归纳为以下几个方面：
1. 肺气不足的表现：咳嗽（多为劳嗽，遇劳加重）、气短气少（说话无力，不喜多言）、上气喘急（稍动即喘）、自汗（动则汗出，恶风）、声音低怯、容易感冒。这些症状的核心病机是肺气虚弱，宣发肃降功能减退，卫外不固。
2. 脾胃虚弱的表现：食欲不振、食后腹胀、大便溏薄、面色萎黄、肌肉消瘦。脾胃为肺之母脏，母病及子，在出现肺虚症状的同时，往往脾胃症状更为明显或先发。
3. 阳气不伸的表现：怠惰嗜卧（精神困倦，总想躺着）、四肢不收（四肢酸软无力，不愿活动）、精神不足（注意力不集中，记忆力减退）。这是东垣特别强调的一组症状，反映了清阳不升、阳气不能伸展的病机。
4. 阴火内生的表现：身热（多为低热、午后发热）、口干不欲饮、心烦、小便黄。这些症状是由于脾胃气虚导致阴火上乘所致，具有"因虚致热"的特点。
舌象：舌质淡嫩或淡胖，边有齿痕，舌苔薄白或白腻。若阴火较盛，舌尖可能偏红。舌质淡为气血不足之征，齿痕为脾虚湿盛之象。
脉象：脉虚弱或细弱，右关脉（脾胃）尤为明显。若阴火上乘，脉象可能浮大而虚，按之无力。东垣特别强调"脉大而虚"是脾胃气虚导致阴火上冲的典型脉象。
诊断本篇所述证候的关键在于把握以下几点：第一，肺系症状与脾胃症状同时存在且脾胃症状在先或为主，这是"土不生金"的辨证关键；第二，病程较长，多由饮食劳倦等因素逐渐形成，起病缓慢而非外感急性发病；第三，症状表现为"虚"的特征——气短懒言、倦怠乏力、自汗恶寒，而非实热壅肺的咳喘痰黄；第四，伴有不同程度的内热表现（低热、口干、心烦），提示阴火内生的存在；第五，舌脉以虚象为主，脉虽可能浮大但按之无力。
本证与单纯的外感咳嗽或肺阴虚证不同。外感咳嗽起病急、病程短，伴有表证（恶寒发热、头痛身痛），舌苔薄白或薄黄；肺阴虚证以干咳少痰、潮热盗汗、舌红少苔为特征，不伴有脾胃虚弱的表现。本证则是脾胃先虚、肺气随之而虚，补土生金是根本治法。
黄芪（二两） 半夏（汤洗，脉涩者可用） 人参（去芦） 炙甘草（以上各一两） 独活 防风 白芍药 羌活（以上各五钱） 橘皮（四钱） 茯苓（小便利不渴者勿用） 柴胡 泽泻（不淋勿用） 白术（以上各三钱） 黄连（一钱）
上㕮咀，每服三钱，水三盏，生姜五片，枣二枚，煎至一盏，去渣，温服，早饭后。
服药后，如小便罢而病愈者，停药。后宜加五味子、麦门冬、人参、黄芪、甘草，以生脉。
升阳益胃汤是东垣"升阳泻火"治法的代表性方剂，其配伍精妙之处在于多法并举、升降同调：
第一，补气健脾（治本）：方中以黄芪为君，用量最大（二两），大补脾肺之气，益气固表。人参、白术、炙甘草、茯苓辅助黄芪补中益气、健脾渗湿，构成补气的基本架构。这一组药物针对脾胃气虚这一根本病机，通过补益脾胃，恢复气血生化之源，为肺气的恢复提供物质基础。
第二，升阳举陷（升清）：柴胡、羌活、独活、防风四味风药，辛散升浮，升发清阳，引脾气上行。"风药升阳"是东垣独特的用药经验。风药不仅能够升提下陷的阳气，还能协助解除阴火被郁的状态，使阳气伸展、阴火自降。
第三，降浊渗湿（降浊）：泽泻利水渗湿，引导湿浊从小便而出。茯苓健脾渗湿。陈皮理气和胃、燥湿化痰。白芍药酸收，防止风药升散太过。一升一降，恢复脾胃的升降枢纽功能。
第四，清热燥湿（治标）：黄连少量（一钱）清热燥湿，针对阴火内生的标象。用量极少，意在清热而不伤胃，体现了东垣"少用苦寒以折其热"的策略。若阴火不盛，亦可不用。
第五，调和脾胃（佐使）：生姜、大枣为佐使药，调和脾胃、补益营卫，使全方补而不滞。
从东垣"脏气法时升降浮沉"的理论体系来看，升阳益胃汤的组方体现了精妙的升降浮沉配伍：黄芪、人参、炙甘草味甘性温，补中气而升清阳，居"升"位；柴胡、羌活、独活、防风四味风药，辛散上行，直达巅顶，居"浮"位；茯苓、泽泻、半夏、陈皮，渗湿利水、燥湿化痰，引湿浊下行，居"降"位；黄连清降阴火，亦属"降"位。整体方剂以升浮为主、降沉为辅，旨在恢复脾气升清、胃气降浊的正常功能，使清阳上升则肺气得充，浊阴下降则阴火自敛。
升阳益胃汤及其所代表的"培土生金"治法，在现代临床中有广泛的运用价值。东垣所创制的这一方剂，不仅适用于古代的内伤虚损性疾病，在当今的生活方式背景下，同样有重要的指导意义。
王好古（元代·《此事难知》）："升阳益胃汤，治脾胃虚而肺最受病。此方以黄芪为君，补脾肺之气；以羌、防、柴、独升阳，引清气上行；以苓、泻、半、陈降浊，导湿下行。一升一降，脾胃调和，肺自受益。"
张景岳（明代·《景岳全书》）："东垣以脾胃为万物之母，故制升阳益胃汤，培土生金之法也。盖土为金母，土虚则金亦虚，不补土而补金，非其治也。此方妙在以风药升阳，非独升脾之气，亦以散火郁。东垣深得《内经》'火郁发之'之旨。"
叶天士（清代·《临证指南医案》）："东垣升阳益胃汤，诚补中之良剂。然今人阴常不足，阳常有余，用此方时当斟酌。若阴虚之体，升阳太过，恐伤阴液。余常于方中加沙参、麦冬以制其升散，取效更佳。"
陈修园（清代·《医学三字经》）："东垣论脾胃，专主升阳。升阳益胃汤一方，以芪、参、术、草补其中，以羌、防、柴、独升其阳，以夏、陈、苓、泽降其浊，以芍药敛其散，以黄连折其热。杂乱不杂，各有所主，非深明升降浮沉之理者不能为也。"
张锡纯（近代·《医学衷中参西录》）："东垣升阳益胃汤，治肺之脾胃虚证最效。余临证数十年，凡遇久咳不愈、食少乏力者，以此方加减，无不获效。盖肺为娇脏，最畏火刑，亦畏土衰。土衰则金无所生，火旺则金无所制。东垣此方，一面补土生金，一面升阳泻火，两面兼顾，法度森严。"
纵观历代注家的解读，可以看出后世医家对东垣"肺之脾胃虚论"的学术思想给予了高度评价。诸位注家一致认为，升阳益胃汤的精髓在于"培土生金"与"升阳泻火"并举，尤其对东垣使用风药的独特经验给予了充分重视。张景岳指出这一治法是对《内经》"火郁发之"理论的灵活运用，陈修园则赞叹其升降浮沉的配伍精妙，张锡纯更是从临床实践的角度验证了该方的确切疗效。对于阴虚体质者，叶天士提供的加减思路（加沙参、麦冬）也为后世灵活运用该方提供了宝贵参考。