古之至人，穷于阴阳之化，究乎生死之际，所着《内经》，悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。夫胃为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。
苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。
故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，而脉洪大。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。
然而与外感风寒所得之证，颇同而实异。内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之，皆泻也；温之、和之、调之、养之，皆补也。内伤不足之病，苟误以作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。《难经》云：实实虚虚，损不足而益有余。如此死者，医杀之耳。
然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。《经》曰：劳者温之，损者温之。又云：温能除大热。大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤。
古代高明的人，深入研究阴阳的变化规律，探究生死的根本机制，他们所撰写的《内经》，处处都在强调人以胃气为根本。人依赖水谷精微之气而生存，所谓清气、营气、卫气、春天的升发之气，其实都是胃气的不同名称。胃是水谷汇聚的海洋，饮食进入胃中后，水谷的精微之气散布开来，向上输送到脾，脾再将精气散布，向上输送到肺，肺通调全身水道，将水液向下输送到膀胱，如此一来水谷精微布散到全身，五脏经脉正常运行，与四时五脏阴阳的变化相配合，这是人体的正常生理状态。
如果饮食没有节制，寒热不适当，就会损伤脾胃；如果喜怒忧恐等情志过激，加上劳役过度，就会损耗元气。脾胃一旦虚衰，元气不足，心火就会独自亢盛。这里所说的心火，其实是阴火。它从下焦产生，其脉络与心相连。心不能主宰发号施令时，相火就代替它行使职权。相火是下焦胞络之火，是元气的贼害。火与元气不能并存，一方亢盛另一方就亏虚。脾胃气虚，清气就会下陷流入肾中，阴火就趁机占据了脾胃应有的位置。
所以脾证初起时，会出现呼吸急促而气喘，身体发热烦躁，脉象洪大并且头痛，有的人口渴不止，皮肤不能耐受风寒，出现恶寒发热。这是因为阴火上冲，导致呼吸急促气喘、身体烦热、头痛、口渴、脉象洪大。脾胃之气下陷，使得水谷精微之气不能向上升发，这就相当于春天生发的政令无法推行，于是没有阳气来护卫营卫，所以不能耐受风寒，产生恶寒发热，这些都是脾胃之气不足所导致的。
然而这些症状与感受外邪风寒所得的症状，看起来相似但实际上本质不同。内伤脾胃，损伤的是气（功能）；外感风寒，损伤的是形（形体）。外感属于有余之证，有余就用泻法；内伤属于不足之证，不足就用补法。发汗、攻下、催吐、克制的方法，都属于泻法；温养、调和、调理、滋补的方法，都属于补法。内伤不足的病，如果错误地当作外感有余的病而使用泻法，就会使虚弱者更加虚弱。《难经》说：使实证更实，使虚证更虚，损伤不足的而补益有余的。这样导致的死亡，是医生造成的啊。
那么正确的治法是什么呢？只应当用辛甘温热的方剂，补益中焦并且升举清阳，同时用甘寒的药物来清泻阴火，这样病就会痊愈。《内经》说：劳损的用温法治疗，虚损的用温法治疗。又说：温法能够消除大热。最忌讳用苦寒的药物损伤胃气。现在创立补中益气汤来治疗此证。
本篇是《脾胃论》全书的核心篇章，李东垣在此提出了完整的内伤发热理论体系。"热中"二字是全篇的纲领——"热"指内伤发热这一临床表现，"中"即中焦脾胃，意指病位在中焦、病本在脾胃虚弱。"饮食劳倦所伤始为热中论"的完整含义是：由于饮食不节和劳倦过度损伤了脾胃，最终导致了以发热为主要表现的病理状态。
李东垣对"阴火"的论述是本篇最核心的理论创见。他所说的"心火"并非实火，而是指"阴火"，即相火妄动。在正常生理状态下，脾胃健运则元气充足，元气充足则能制约相火，使其安居下焦本位，发挥正常的温煦功能。但当饮食劳倦损伤脾胃后，中焦气虚，清阳不升而向下流陷，此时下焦的相火（阴火）失去了元气的制约，便脱离本位而上冲，占据脾土之位，从而产生内热。这就是"火与元气不两立，一胜则一负"的著名论断——元气旺则阴火伏，元气虚则阴火炽。
"甘温除热法"是本篇提出的核心治法，也是李东垣对中医学最重大的贡献之一。按照常规思路，发热当用寒凉清热之品。但东垣指出，此热非实热，乃因中气虚、清阳陷、阴火上冲所致，故不可用苦寒直折之法——苦寒伤胃，反使中气更虚、阴火更盛。正确的治法是"以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火"：用黄芪、人参、甘草等甘温之品补益中焦之气；用升麻、柴胡等辛散升提之品升举清阳；少佐甘寒之品（如当归补血兼清虚热）。中气充足则清阳得升，清阳升则阴火自降，内热自然消散。此即"温能除大热"的真谛所在。
李东垣的"阴火"概念需要从多个维度加以理解。首先从来源看，阴火起于下焦，与肾和命门密切相关。在《内经》理论中，少火生气、壮火食气——正常的火（少火）是生命动力，亢盛的火（壮火）则消耗元气。东垣将"相火"定义为"元气之贼"，实际上是指脱离了正常生理轨道的壮火。其次从病机角度看，阴火的产生是清阳下陷的直接后果——脾胃之气下流于肾，占据了肾的位置，逼迫肾中相火上冲。这与"虚阳上浮"的病机有共通之处，但东垣特别强调了中焦脾胃的核心地位。再者从治疗角度看，甘温除热法并非直接用清热药去火，而是通过补益中气、升举清阳来间接消除阴火。这就好比炉膛的火苗上窜，不是用冷水去浇灭它，而是添柴加薪使炉火稳定归位。后世医家将这一理论发挥应用于多种内伤发热性疾病（如不明原因发热、术后发热、肿瘤发热等），取得了良好的临床疗效，充分证明了李东垣理论的临床指导价值。
本篇的病机链条是理解李东垣学术思想的关键，其核心可以概括为：饮食劳倦→伤脾胃→中气虚→清阳下陷→阴火上冲→发热。以下逐一剖析每个环节。
第一环节——饮食劳倦损伤脾胃：饮食不节（过饥过饱、生冷油腻）和劳役过度（体力或脑力过度消耗）是损伤脾胃的两大主因。东垣之所以特别强调这二者，与他所处的时代背景密切相关——金元之交，战乱频繁，百姓颠沛流离，饮食不调、劳役过度是常态。东垣观察到大量患者出现类似外感发热的症状，但用常规的解表清热法治疗无效，甚至加重病情，这促使他深入思考并提出内伤发热的理论。
第二环节——脾胃虚衰导致元气不足：脾胃为后天之本、气血生化之源。脾胃受损，则不能正常运化水谷精微，气血化源亏乏，导致元气不足。"气"是生命活动的根本动力，元气不足则一身功能皆受影响。东垣特别强调"胃气"的重要性——他认为人体的清气、营气、卫气、春升之气，都是胃气的不同表现形式，胃气一虚，诸气皆虚。
第三环节——清阳下陷（核心环节）：脾胃位于中焦，主升清降浊。脾胃健运时，清阳之气上升，浊阴之气下降。脾胃虚弱后，升清功能失常，清阳之气不但不能上升，反而向下流陷。东垣用"下流于肾"来形容这一过程——清阳之气本应上奉心肺、外达皮毛，现在却下陷到肾的位置。这一环节是整个病机链条的核心，因为清阳下陷直接导致了两个后果：一是体表卫气不足（不能抵御风寒），二是为阴火上冲创造了条件。
第四环节——阴火上冲（发热的直接原因）：清阳下陷后，中焦虚位以待，下焦的相火（阴火）乘虚上冲，占据了脾土的位置。东垣说"阴火得以乘其土位"，就是指这一过程。阴火上冲至胸中则气高而喘、身热而烦，上冲至头则头痛，燔灼津液则口渴。阴火的本质是失于制约的壮火，它与元气之间存在此消彼长的关系——元气旺则阴火潜伏，元气虚则阴火猖獗。
第五环节——发热及其他临床表现：阴火上冲是发热的直接原因，但这种发热不同于外感发热。它的特点是：热势不甚高（一般在38℃以下），但缠绵难愈，劳倦后加重，休息后减轻，上午轻下午重。同时伴有气短乏力、食欲不振、面色萎黄、大便溏薄等脾胃虚弱的症状。这些临床表现综合起来，构成了完整的"内伤发热"证候群。
本篇最重要的临床贡献之一，就是系统阐述了内伤发热与外感发热的鉴别诊断。东垣明确指出两者"颇同而实异"——表面症状看起来相似，但本质截然不同。正确鉴别内伤与外感，是正确治疗的前提。
东垣特别强调误治的危害："内伤不足之病，苟误以作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。"如果将内伤发热误诊为外感发热而使用汗、吐、下等攻法，就会使本已虚弱的正气更加亏虚，导致病情恶化甚至死亡。这一警示在临床中具有重要的现实意义——现代临床中，许多不明原因的慢性发热患者，往往被反复使用抗生素（类似苦寒清热）、激素（类似发汗），导致脾胃更伤、正气更虚，东垣的鉴别理论为此类患者的正确诊治提供了重要指导。
本篇是补中益气汤的理论基础，东垣在本篇末尾提出"今立补中益气汤"，可见本方是为解决"饮食劳倦所伤始为热中"这一核心病机而设。补中益气汤被誉为"甘温除热法"的代表方，是李东垣学术思想的集中体现。
君药：黄芪（重用）——补中益气、升阳固表。黄芪为补气之圣药，入脾肺经，既能补益中焦脾胃之气以治本，又能升阳固表以治标，与东垣"补其中而升其阳"的治疗原则完全吻合。东垣原方中黄芪用量独重（劳倦热甚者一钱），体现了补气为第一要义的立方思想。
臣药：人参、炙甘草——补脾益气。人参大补元气，炙甘草补脾和中，二者助黄芪加强补中益气之功。人参、甘草与黄芪相配，三药合用，共奏补益中气之效，使中焦气旺、生化有源。
佐药：
使药：升麻、柴胡——升举清阳。升麻升阳明之清气，柴胡升少阳之清气，二者配伍，引诸药之气上行，使清阳得升、浊阴自降。升麻、柴胡用量极轻，取其轻清升浮之性，而非发散解表之功，这是东垣用药的独到之处——"升举"而非"发散"。
整体配伍特点：补中有升、升中有降、补而不滞、温而不燥。全方以甘温之品补中焦为主，佐以升提之品升清阳，少佐甘寒之品兼顾阴血，使中气充则清阳升、清阳升则阴火降、阴火降则热自除，充分体现了"甘温除热"的治疗思想。
补中益气汤及其所代表的甘温除热法，在近千年的临床实践中被广泛应用于多种疾病的治疗，其适应范围远远超出了李东垣最初设定"饮食劳倦所伤"的范畴。以下列举现代临床中较为成熟的应用方向：
元代·王好古（李东垣弟子）："东垣论饮食劳倦为内伤，与太阳伤寒证颇同而实异。内伤者，元气不足，宜补；外感者，邪气有余，宜泻。此为万世之准绳。"——王好古作为东垣亲传弟子，准确抓住了师说的核心：内伤外感的根本区别在于虚实，而补泻是治疗的不易法则。他还进一步指出，东垣学说的精髓在于"从脾胃立论"，认为脾胃是元气之本、诸病之源。
明代·薛己（薛立斋）：大力提倡东垣学说，认为"人以脾胃为本"，临床善用补中益气汤、六君子汤等方。薛己在其《内科摘要》中记载了大量用补中益气汤治疗内伤发热、虚劳、泄泻、崩漏等病的医案，指出"东垣补中益气汤，乃治脾胃虚弱、中气下陷之神方也"。薛己对东垣学说的贡献在于将其广泛应用于妇科、外科等各科领域，大大拓展了补中益气汤的临床使用范围。
明代·张景岳：一方面继承东垣脾胃学说，认为"脾胃为养生之本"；另一方面对东垣的"阴火"说提出质疑。张景岳认为"阴火"概念不清，主张将火分为"相火"与"邪火"，并以真阴真阳学说来重新解释发热的病机。张景岳虽在理论上对东垣有所批评，但在临床上仍然推崇补中益气汤，认为此方"能补能升，兼理内外"，只是主张应根据阴阳虚实的不同加以化裁，不可拘泥原方。这表明了中医学在继承中发展的学术规律。
清代·叶天士：在继承东垣学说的基础上，提出了"养胃阴"学说，弥补了东垣"重脾阳、轻胃阴"的不足。叶天士认为东垣着眼于"升阳益气"而于胃阴一层有所忽视，故创制了益胃汤、麦门冬汤等养胃阴方剂。他说："脾胃之论，莫详于东垣。然东垣详于治脾而略于治胃。"叶氏的补充使脾胃学说更加完善——脾喜燥恶湿宜升宜运，胃喜润恶燥宜降宜和。脾胃学说由此形成了"补脾升阳"与"养胃生津"双轨并行的完整体系。
清代·柯琴（柯韵伯）：高度评价补中益气汤的配伍精妙，认为此方"补中气而升清阳，使清升浊降、气化流行"。柯琴指出补中益气汤关键在于"升"字——"补而不升，则气虽充而陷不举；升而不补，则气虽举而源不继。"他认为升麻、柴胡在方中的作用至关重要，非寻常之升散可比，而是"引清阳之气从下而上"的关键药物。柯琴的阐发使后人对补中益气汤中升麻、柴胡的配伍意义有了更加深刻的理解。
近现代·蒲辅周：著名中医学家，临床善用甘温除热法。蒲辅周指出："甘温除热法乃东垣一大发明，其理论根据是《内经》'劳者温之、损者温之'。凡气虚发热之证，舍此别无良法。"蒲氏在临床上用补中益气汤治疗小儿夏季热、肺结核长期低热、术后发热等，效果显著。他强调使用甘温除热法的关键是要"抓得准"——发热而伴有气虚的表现（气短乏力、面色萎黄、纳差、脉虚大），不可妄投苦寒清热。