夫四时之气，春温夏热，秋凉冬寒，乃天地之常道，亦人身气化之所应也。脾胃者，仓廪之官，五味出焉，气血生化之源，五脏六腑之海。其气上通于天，下应于地，故用药之际，不可不顺四时升降浮沉之性，以调其虚实，和其逆从。
春月阳气升发，万物始生，宜加风药以助其升，如防风、升麻、柴胡、羌活之类，使清阳出上窍，浊阴归下窍；夏月炎暑炽盛，湿热交争，元气易伤，宜加清暑益气之品，如黄连、黄芩、石膏、知母以清热，麦冬、五味子、人参以生脉保元，使热去而气不伤；秋月燥气当令，肺金用事，宜加燥湿渗利之药，如苍术、白术、茯苓、泽泻之类，以助肺气肃降，使湿去而脾胃安；冬月寒气凛冽，万物闭藏，宜加温散之药，如干姜、附子、肉桂、草豆蔻之类，以助阳气潜藏，使寒去而中土温。
故曰：春夏宜加升浮之药，如羌活、独活、升麻、柴胡、防风、葛根之类；秋冬宜加沉降之药，如泽泻、猪苓、茯苓、木通、滑石之类。如此则升降浮沉，顺四时之气，而脾胃之气自和，五脏六腑皆得其养。
若夫脾胃虚弱，中气不足，饮食不节，劳役过度，则清阳不升，浊阴不降，百病由生。当以补中益气汤为主方，随四时而为加减：春加防风、羌活、柴胡以助升发之气；夏加黄连、黄芩、麦冬、五味子以清热生脉；秋加苍术、白术、茯苓、泽泻以渗湿和脾；冬加干姜、附子、草豆蔻以温中散寒。此乃随时用药之大法，不可不知也。
又云：若遇天时之变，如春行夏令，或冬应寒反温，当从其变而加减之，不可拘泥于常。此即《内经》所谓"必先岁气，无伐天和"之义也。
四季的气候变化，春天温暖、夏天炎热、秋天凉爽、冬天寒冷，这是天地自然的恒定规律，也是人体气机运行所应遵循的法则。脾胃作为主管水谷运化的脏腑，是化生五味、产生气血的源头，滋养着五脏六腑。它的气机向上与天气相通，向下与地气相应，因此在使用药物时，不能不顺应四季气机升降浮沉的特点，来调节人体的虚实盛衰，协调气机的逆乱与顺和。
春季阳气升发，万物开始生长，应当加入疏散风邪的药物来帮助阳气升发，比如防风、升麻、柴胡、羌活这一类，使清阳之气能够向上滋养头面官窍，让浊阴之气向下归入二便排出；夏季炎热达到鼎盛，湿热相互交争，人体的元气最容易被耗伤，应当加入清解暑热、补益元气的药物，比如黄连、黄芩、石膏、知母来清热，麦冬、五味子、人参来滋补气阴，使得热邪清除而元气不受伤；秋季燥气当令，肺金主事，应当加入燥湿利水的药物，比如苍术、白术、茯苓、泽泻之类，来帮助肺气肃降下行，使湿邪祛除而脾胃安和；冬季寒气凛冽，万物蛰伏闭藏，应当加入温中散寒的药物，比如干姜、附子、肉桂、草豆蔻之类，以帮助阳气潜藏于内，使寒邪消散而中焦脾土得到温暖。
所以说：春夏两季应当加入升浮性质的药物，如羌活、独活、升麻、柴胡、防风、葛根之类；秋冬两季应当加入沉降性质的药物，如泽泻、猪苓、茯苓、木通、滑石之类。这样人体的升降浮沉就顺应了四季的气机变化，脾胃之气自然调和，五脏六腑都能得到充足的滋养。
如果脾胃虚弱，中气不足，加之饮食没有节制，劳役过度，就会导致清阳之气不能升发，浊阴之气不能下降，各种疾病由此产生。应当以补中益气汤作为主方，根据四季气候变化进行调整加减：春季加防风、羌活、柴胡来帮助升发之气；夏季加黄连、黄芩、麦冬、五味子来清热生脉；秋季加苍术、白术、茯苓、泽泻来渗湿和脾；冬季加干姜、附子、草豆蔻来温中散寒。这就是顺应时令用药的大法，不可以不知道。
又说：如果遇到天气的异常变化，比如春季出现夏季的气候，或者冬季本该寒冷反而温暖，就应当根据实际的气候变化来加减药物，不可拘泥于常规。这就是《黄帝内经》所说的"一定要先了解当年的岁气，不要违背天地自然的和谐规律"的道理。
"随时加减用药法"是李东垣脾胃学术体系中极具特色的用药原则，其核心在于强调处方用药必须顺应四时阴阳消长的规律。这一原则的提出，根植于《黄帝内经》"天人相应"的整体观，以及"必先岁气，无伐天和"的治则思想。李东垣将其落实到脾胃病的具体处方中，形成了系统而可操作的加减法则。
所谓"随时"，包含两层含义：一是随四时之常序，即春温、夏热、秋凉、冬寒的正常气候变化；二是随时气之变异，即当气候反常时也要相应调整。前者是常规用药原则，后者则是变通之法。二者结合，体现了李东垣"法无定法，因时制宜"的灵活辨证思想。他特别强调，脾胃居于中焦，是气机升降的枢纽，四时之气的变化首先通过影响脾胃而波及全身，因此治疗脾胃病必须高度重视时令因素。
"加减用药"的具体法度，李东垣从两个方面进行了详细阐述。第一，从药物性味角度，春夏宜加风药等升浮之品，以顺应自然界阳气升发的趋势；秋冬宜加利湿等沉降之品，以顺应自然界阳气敛藏的趋势。第二，从具体病证角度，在不同的季节，脾胃病表现出的证候特点不同，如夏季易兼湿热、秋季易兼湿邪、冬季易兼寒邪等，用药时需在补中益气的基础上针对性地加入相应药物。这种既照顾共性又兼顾个性的用药思路，是李东垣制方用药的精髓所在。
另一个值得注意的特点是，李东垣特别强调即使在夏季炎热之时，也不可过用苦寒之品以免损伤脾胃阳气；同样在冬季寒冷之时，也不可过用温热之品以免助热耗阴。他主张"补中益气"始终是根本，四时加减只是围绕这一根本的灵活变通，体现了"治病必求于本"与"因时制宜"相结合的高超辨证技巧。
李东垣的"随时加减"理念，从本质上说是将《内经》"天人相应"理论落实到临床处方中的具体实践。他观察到人体的脾胃功能与四时气候变化之间存在高度相关性：春季肝气旺而易于克脾，宜用风药升散以顺应肝木条达之性，同时防止肝气郁而乘脾；夏季心火旺而暑热伤气，宜用清热生脉之品以护元气，同时防止湿热困脾；秋季肺金主令而燥气伤津，宜用渗湿之品以通利水道，使肺气得以肃降；冬季肾水主事而寒气伤阳，宜用温中散寒之品以固护阳气。这种精妙的配伍思路，使补中益气汤成为一个可以灵活变化的基础方，而非固定不变的成方，极大地拓展了其临床应用范围。
李东垣在本文中系统论述了四时气候变化影响脾胃病的病理机制，其核心认识可从以下五个方面深入分析：
第一，四时之气影响脾胃升降功能。脾胃居于中焦，是气机升降的枢纽。春季阳气升发，若脾胃虚弱则清阳不能随春气而升，表现为头晕目眩、神疲乏力、食欲不振等；夏季湿热交蒸，湿热之邪容易困阻脾胃，导致运化失职，表现为脘腹胀满、大便溏泻、肢体困重；秋季燥气当令，若脾虚湿盛则湿与燥相搏，表现为大便黏滞不爽、口干不欲饮；冬季寒气主事，寒邪直中脾胃，导致中阳不振，表现为腹部冷痛、完谷不化、四肢厥冷。可见四时之邪各有特点，作用于脾胃所引发的病机变化也各不相同。
第二，季节更替与元气盛衰的关系。李东垣认为，一年之中夏季是元气最易耗伤的时节，因为"夏月天气热甚，损伤元气"。暑热不仅直接耗气伤津，还会导致腠理开泄、汗出过多，使气随汗泄，进一步加重元气的亏损。因此夏季脾胃病往往表现为气虚与湿热并见的复杂局面。而冬季阳气内藏，若中气素虚，则阳气不得潜藏，容易出现上热下寒的寒热错杂证。这些因季节不同而表现的病机差异，正是"随时加减"用药的根本依据。
第三，五脏与四时的生克关系。春季肝木当令，若脾胃虚弱则肝木易乘脾土，出现腹痛即泻、脉弦等症；夏季心火当令，壮火食气，火热之邪最易耗伤脾胃之气；秋季肺金当令，若脾虚生湿则湿邪上干于肺，导致咳嗽痰多；冬季肾水当令，寒水侮土，脾阳虚衰者病情往往加重。这种五脏之间的生克乘侮关系，在四时变迁中表现得尤为突出，因此在治疗时必须考虑相关脏腑的影响，通过加减用药来调整这种失衡状态。
第四，饮食劳倦与四时邪气的交互作用。李东垣指出，脾胃内伤的根本原因在于饮食不节与劳役过度，而四时邪气则是重要的诱发与加重因素。二者相互交织，使病情趋于复杂。例如，夏季本就湿热较重，若再恣食生冷油腻，则内外合邪，湿热更盛；冬季本就寒气偏盛，若再过度劳累耗伤阳气，则内外皆寒，中阳更衰。因此用药加减不仅要考虑外邪的性质，还要结合患者的内伤程度，做到内外兼顾。
第五，四时加减的最终目的是恢复中焦升降之枢。无论春夏加升浮还是秋冬加沉降，其根本目的都是为了恢复脾胃正常的升降功能。春加风药并非单纯疏散，而是"助其升"——帮助已虚的脾胃之气顺应春升之势；夏加清热药并非单纯清火，而是"护其元"——保护暑热中易伤的元气；秋加利湿药并非单纯利水，而是"通其道"——为肺气肃降打开通路；冬加温中药并非单纯散寒，而是"固其阳"——巩固冬天需要潜藏的阳气。升降复常，则脾胃自安。
一、春季加减法（立春至立夏）
春季阳气升发，万物生发，对应人体肝木主令。李东垣指出春月宜加"风药"以助升发。风药具有轻扬升散的特性，如防风、升麻、柴胡、羌活等，能够鼓动清阳之气上升。其制方原理在于：春季肝气当旺，若脾胃虚弱则清阳不升，肝气郁而不达，容易横逆犯脾。加入风药既可升举清阳，又能疏达肝气，一举两得。在具体配伍上，李东垣主张以补中益气汤为基础方，加入防风3克、羌活3克、柴胡3克，以助春升之气。若兼有外感风邪，可适当加量；若肝气偏旺而出现头痛、目赤等症，可加菊花、薄荷以平肝散风。此外，风药用量宜轻，取其升散之力而不伤阴耗气，达到"微升"即可，不可过剂。
二、夏季加减法（立夏至立秋）
夏季炎热，暑气当令，对应人体心火主令。李东垣认为夏月"天气热甚，损伤元气"，故用药需在补中益气的基础上加入清热生脉之品。其制方原理包含两个层面：一是清热以解暑——暑热之邪最易耗气伤津，用黄连、黄芩、石膏、知母等苦寒之品清热泻火，使热去而气自安；二是生脉以保元——暑热伤气的同时亦耗伤阴津，用麦冬、五味子、人参（或党参）以益气养阴、酸甘化阴。在具体配伍上，黄连与麦冬的搭配尤为精妙：黄连苦寒清热而不伤阴，麦冬甘寒养阴而不碍湿，二者相辅相成。李东垣特别强调，夏月虽热，不可过用苦寒，应以"微清"为度，免伤脾胃阳气。若湿邪偏盛，可加苍术、茯苓以化湿和中。
三、秋季加减法（立秋至立冬）
秋季燥气当令，对应人体肺金主令。李东垣指出秋月宜加渗湿之药以助肺气肃降。其制方原理在于：秋季燥气虽主收敛，但脾胃虚弱之人往往内生湿邪，湿与燥相搏结，则肺气不能清肃下降，反而上逆为咳、为喘、为痰。加入苍术、白术、茯苓、泽泻等燥湿渗利之品，可以使湿去而肺气自降。其中，白术与茯苓的配伍是李东垣的常用组合：白术健脾燥湿，茯苓渗湿利水，二者合用可使湿邪从小便而去，同时不伤脾胃正气。泽泻的加入则是为了加强渗利之力，使湿邪有出路。与此同时，不能忘记补中益气之本，仍需保留黄芪、人参等补气之品，使利湿而不伤正。若秋季燥邪偏盛而出现口干、咽燥等症，可酌减燥湿之品，加入沙参、麦冬等润燥之药。
四、冬季加减法（立冬至立春）
冬季寒气凛冽，万物闭藏，对应人体肾水主令。李东垣指出冬月宜加温散之药以助阳气潜藏。其制方原理在于：冬季寒邪最盛，最易直中脾胃，导致中阳不振、运化失职。加入干姜、附子、肉桂、草豆蔻等温中散寒之品，可以振奋脾阳、驱散寒邪，使中焦得温而运化复常。其中，干姜与附子的配伍是温中散寒的核心药对：干姜守而不走，善温中焦；附子走而不守，善温全身之阳。二者相合，可使阳气回而寒邪散。草豆蔻的加入则是取其温中行气、芳香化湿之功，特别适用于寒湿困脾之证。李东垣同时提醒，冬季虽寒，若患者内有郁热，不可过用温热，应细细辨证，不可一概而论。若阳虚不甚者，可改用桂枝、生姜等温和之品。
五、变通之法
李东垣在阐述四季常规加减法之后，特别强调了变通的重要性。他指出，如遇气候反常，如"春行夏令"（春天出现夏天般的炎热）或"冬应寒反温"（冬天反而温暖），则不可拘泥于常规，必须根据实际的气候特点进行调整。这种"守常达变"的思想，体现了李东垣在制方用药上的高度灵活性和辨证思维。此外，患者体质亦是重要的考量因素：素体偏热者即使在冬季也可酌减温药；素体偏寒者即使在夏季也应少用苦寒。总之，制方之要在"通变"二字，不可执一而废百。
李东垣"随时加减用药法"的临床价值极高，其所确立的因时制宜用药原则，不仅适用于脾胃病范畴，对现代中医临床各科都有普遍的指导意义。以下从三个主要方面论述其现代临床应用：
近年来，时间医学（Chronomedicine）的研究成果为李东垣的"随时加减"理论提供了现代科学依据。研究发现，人体的胃肠道功能存在明显的昼夜节律和季节节律：胃酸的分泌、胃肠蠕动、消化酶的活性等均随季节变化而波动。例如，夏季胃酸分泌相对减少、肠道通透性增加，这与中医"夏月湿热困脾"的认识不谋而合；冬季胃肠蠕动减慢、交感神经张力增高，这与中医"冬月寒气伤中"的描述高度一致。这些研究不仅验证了李东垣"随时加减"理论的科学性，也为临床制定四季调治方案提供了分子生物学层面的解释。
王好古（《此事难知》）："东垣用药，深得《内经》之旨。四时加减，非独治脾胃，实可通治诸病。春不加升，则阳气不伸；夏不加清，则元气不固；秋不加降，则肺气不敛；冬不加温，则阳气不藏。此四时用药之纲纪也。"王好古作为李东垣的弟子，对乃师的用药心法领悟极深。他特别指出，四时加减的原则其实可以推广应用于各种疾病的治疗，而非仅局限于脾胃病，这为后世拓展李东垣学说的应用范围提供了重要思路。
张介宾（《景岳全书》）："东垣随时加减之法，实补前贤所未备。然春夏加升浮，秋冬加沉降，此其常也。若遇真阴虚损、龙雷火动之证，虽在秋冬，亦不可轻投温燥；若遇阳气郁遏、热伏于中之证，虽在春夏，亦不可妄施寒凉。是知东垣之法，贵在通变，非可执一。"张介宾从温补学派的立场出发，对李东垣的随时加减法进行了补充性解读。他强调在运用此法的同时，必须考虑到患者体质和具体病机的特殊性，不可机械套用，这与李东垣"守常达变"的本意是一致的。
叶天士（《临证指南医案》）："脾胃之病，与四时气候最为相关。余治内伤，每宗东垣随时加减之法，而参以己意。如春用逍遥散法以疏肝健脾，夏用清暑益气法以保元化湿，秋用参苓白术散法以运脾渗湿，冬用理中汤法以温中散寒。虽方名不同，而随时加减之意则一也。"叶天士作为温病学派的代表人物，将李东垣的随时加减法灵活运用于自己的临床实践中，并创立了以季节为纲的脾胃调理体系，进一步丰富和发展了这一学术思想。
朱震亨（《格致余论》）："东垣论脾胃之治，四季各有加减，其意深矣。然余以为，四时之中，尤以夏月为最难治。盖夏月暑热，伤气耗津，又兼湿困，治之不可过寒，恐伤中阳；又不可过热，恐助暑邪。东垣清暑益气汤一方，清中有补，补中有清，深得此中三昧。"朱震亨（丹溪）从滋阴学派的视角评价了李东垣的夏季用药法，特别赞赏清暑益气汤的配伍之妙，认为其方体现了"清补兼施"的高超制方水准。
近现代医家赵棻："东垣'随时加减用药法'实为中医时间治疗学的先驱。其所论春夏加风药以升清阳、秋冬加利药以降浊阴，与现代时间生物学之人体生理节律研究有惊人的契合之处。余在临床实践中，运用此法于慢性胃肠病、功能性低热、更年期综合征等疾病，均获满意疗效。尤在慢性病的调治中，遵四时加减之原则，确可提高远期疗效，减少复发。"