《黄帝针经》云：上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之瞑。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。下气不足，则为痿厥心悗。补足外踝下留之。
此三元真气衰败，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也。加之以劳役、七情，重伤元气，使三焦之气不得宣通，故百病丛生。
盖脾禀于胃，而灌溉四傍，荣养气血者也。脾胃虚则九窍不通，百病蜂起，而三焦之气亦因之而衰旺不等矣。
夫三焦者，决渎之官，水道出焉；又为气化之道路，主持诸气。上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。上焦主纳而不出，其治在膻中；中焦主腐熟水谷，其治在脐旁；下焦主分别清浊，其治在脐下。
若脾胃一虚，则三焦之气无所禀受，上焦之气不足，则膻中空虚，气海无根，呼吸短气不足以息，语言轻微；中焦之气不足，则水谷不化，脘腹胀满，大便或溏或秘；下焦之气不足，则肾气不固，腰膝酸软，小便不利，男子遗精，女子带下。此三焦元气衰旺之大略也。
《黄帝针经》（即《灵枢经》）中说：上部之气不足，则脑髓不充，出现耳鸣、头倾、目眩等证；中部之气不足，则大小便异常，肠鸣；下部之气不足，则出现痿软、厥逆、心中烦闷等证。治疗上应当补足外踝下的穴位（即昆仑穴），久留针。
李东垣认为，上述三焦元气的衰败，根本原因在于脾胃先虚，导致清气不升、元气不上行所致。如果再加之劳役过度、七情内伤，进一步重伤元气，就会使三焦之气不能宣通畅达，从而百病丛生。
脾受胃之水谷精微而灌溉四旁，荣养气血。脾胃虚则九窍不通，百病蜂起，而三焦之气也随之相应地或衰或旺，出现种种不同的病理变化。
三焦是决渎之官，主管水道；同时又是气化的道路，主持一身之气。上焦如雾（敷布精气），中焦如沤（腐熟水谷），下焦如渎（排泄浊液）。上焦主纳而不出，其治在膻中；中焦主腐熟水谷，其治在脐旁（天枢穴附近）；下焦主分别清浊，其治在脐下（气海、关元穴附近）。
如果脾胃一虚，三焦之气就没有了禀受的来源。上焦之气不足，则膻中空虚，气海无根，呼吸短气不足以息，语言低微；中焦之气不足，则水谷不能腐熟运化，出现脘腹胀满，大便或溏泄或便秘；下焦之气不足，则肾气不固，出现腰膝酸软，小便不利，男子遗精，女子带下。以上就是三焦元气衰旺的大致情况。
本篇是《脾胃论》中极为重要的一篇，李东垣在此明确提出了"脾胃虚则三焦元气衰，脾胃健则三焦元气旺"的核心论点。这一观点将中医的"三焦"学说与"脾胃内伤"理论有机地结合起来，构建了从脾胃到三焦再到全身气化功能的完整病理模型。
所谓"三焦"，并非一个具体的解剖器官，而是一个功能系统的概念。上焦如雾，指心肺输布气血的功能；中焦如沤，指脾胃腐熟运化水谷的功能；下焦如渎，指肾与膀胱排泄水液、分别清浊的功能。三焦作为"气化之道路"，是人体元气升降出入的通道。而脾胃居于中焦，是气血生化之源，也是三焦气化的枢纽。脾胃将水谷精微转化为营卫气血，通过三焦的道路输布到全身。如果脾胃虚弱，生化之源不足，三焦失去滋养，气化功能就会衰退。反之，脾胃健运，三焦得养，全身气化正常，百病不生。
李东垣特别强调"脾胃先虚，而气不上行"这一关键病机。他认为，人体元气的升降出入以脾胃为枢纽。脾气主升，将水谷精微上输于肺，再通过上焦布散全身。如果脾胃虚衰，清阳不升，元气就不能上达，上焦率先失养，然后中焦、下焦依次受累，形成三焦俱虚的局面。这种由脾胃虚而致三焦衰的病理过程，是李东垣"内伤脾胃，百病由生"理论的具体展开。
三焦与脾胃的关系可以从以下几个层面来理解。第一，从气机升降的角度看，脾胃居中焦，是气机升降的枢纽。脾气升则上焦得养，胃气降则下焦得通。脾胃气机失常，则三焦之气无不紊乱。第二，从气血生化的角度看，脾胃为后天之本，是气血生化之源。三焦之气依赖脾胃所化的水谷精微不断补充。一旦脾胃虚衰，三焦之气失去来源，就会逐渐衰减。第三，从病理传变的角度看，脾胃虚是原发病，三焦衰是继发病。李东垣强调"脾胃先虚"是病因的起点，这一认识对后世"培土生金""补脾益肾"等治法有重要启发。第四，从临床治疗的角度看，三焦诸病若见脾胃虚弱之证，必须从补脾胃入手，这就是李东垣"治三焦者当先实脾胃"的治疗原则。
李东垣在本篇中构建了一个完整的病机链条：脾胃虚损 → 元气生化不足 → 清阳不升 → 三焦气机失调 → 上中下三焦各自出现衰旺不等的证候 → 百病丛生。这一病机认识是中医学内伤疾病理论的重大发展。
首先，脾胃虚损是始动因素。李东垣认为，饮食不节、劳役过度、七情内伤三大因素均可损伤脾胃。脾胃一伤，受纳腐熟水谷的功能减退，气血生化之源不足，元气（即三焦之气）失去了物质基础。尤其值得注意的是，李东垣特别强调"劳役"对脾胃的伤害——劳役过度耗气，使脾胃之气更虚，这与他在《内外伤辨惑论》中提出的"劳役过度则耗气"的观点一脉相承。
其次，元气不足是中间环节。元气来源于先天，补充于后天。脾胃所化的水谷精微是元气后天补充的主要来源。脾胃虚则元气得不到充足的滋养，日渐衰少。李东垣说"三元真气衰败，皆由脾胃先虚"，明确指出了元气衰败与脾胃虚弱之间的因果关系。这里的"三元真气"即指上、中、下三焦之气。
再次，清阳不升是关键转折。脾胃虚不仅导致元气亏少，更重要的是使"气不上行"。李东垣特别重视"升发"二字，认为春气升则万化安，脾气升则元气达。如果脾胃虚衰，清阳之气不能上升，上焦首先失养，继而中焦和下焦也因气机升降失调而功能紊乱。
最后，三焦气机失调是最终结果。三焦是元气运行的道路。元气不足，道路不通，三焦各自的功能就会失常。值得注意的是，李东垣在此篇中用了"衰旺"二字，暗示三焦气机的失调并非简单的全面衰退，而是上中下三焦各自表现出或衰或旺的复杂状态。例如，某些患者上焦气虚、中焦湿盛、下焦湿热兼见，就是三焦衰旺不等的表现。
李东垣在本篇中揭示了一个重要的病机规律：内伤疾病的根本在脾胃，脾胃虚则元气衰、三焦乱；百病由此而生。这一病机认识使得临床上众多复杂疾病的治疗有了"从脾胃论治"的明确方向。尤其是对于慢性疲劳综合征、功能性消化不良、免疫力低下等现代常见病，这一病机分析具有极高的临床指导价值。
李东垣在本篇中引用《灵枢经》的原文，系统论述了上、中、下三焦之气不足的各自证候表现，并结合临床实践加以阐释，形成了完整的证候辨识体系。
"上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之瞑。"上焦之气不足，则头脑失养。李东垣认为，上焦之气来源于脾胃所化生的清阳之气。脾胃虚则清阳不升，不能上荣于头目，故见脑髓不充之感（"脑为之不满"）、耳鸣（"耳为之苦鸣"）、头昏重而欲倾（"头为之苦倾"）、目眩昏花（"目为之瞑"）。此证与单纯的外感风邪不同，不具有表证的特征，而是内伤虚证的表现。临床上这类患者往往同时伴有神疲乏力、面色萎黄、食欲不振等脾胃虚弱的证候。上焦不足证还表现为呼吸方面的改变。膻中为气之海，上焦之气不足则膻中空虚，气海无根，出现呼吸短气不足以息、语言低微、喜长叹息等表现。此类患者常自述"气不够用"，尤其在劳累后加重。
"中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。"中焦之气不足，则脾胃运化失常。李东垣认为，中焦之气即脾胃之气，中焦气不足表现在消化功能的全面减退。大便改变是其典型表现，可以表现为大便溏泄（脾虚不运），也可以表现为大便干结（脾虚不运，津液不布）。小便方面，中气不足则气化不力，膀胱约束失常，可出现小便频数或小便不利。肠鸣一方面是中气虚运化无力、清气不升浊气不降的体现，另一方面也是水湿停于肠间的表现。中焦不足证还表现为脘腹胀满，尤其在食后加重。这是因为脾胃虚，腐熟运化水谷的功能减弱，饮食停留于中脘所致。这种胀满的特点是喜按喜温，得食则胀甚，空腹时减轻。与实证的胀满（拒按、得食不减）形成鲜明对比。
"下气不足，则为痿厥心悗。"下焦之气不足，则出现肢体痿软、厥冷、心中烦闷等证。李东垣认为，下焦之气来源于中焦脾胃的后天滋养。脾胃虚则气血生化不足，不能充养下焦肝肾，故见下肢痿软无力（痿）、手足不温（厥）、心烦郁闷（心悗）。此外，下焦之气不足还表现为肾气不固的证候，如腰膝酸软、小便不利或失禁、男子遗精滑泄、女子带下清稀等。这些证候虽然直接表现于下焦，但病根仍在中焦脾胃。李东垣特别指出，如果仅从下焦论治（如单纯补肾），往往疗效不佳，必须从中焦脾胃入手，补脾胃以实下焦，才是治本之策。
李东垣基于"脾胃虚则三焦元气衰"的病机认识，提出了"补脾胃以资三焦"的治疗大法。这一治法不同于直接补三焦，而是通过补益脾胃、升发清阳，使三焦之气得到充实，从而恢复三焦的正常功能。这是李东垣"治病求本"思想的典型体现。
李东垣的制方原理可以概括为三个方面：
第一，补益脾胃以资元气生化之源。脾胃为元气生化之源，要使三焦之气充足，必须首先使脾胃健旺。因此，李东垣治疗三焦不足诸证，多以补中益气汤、黄芪人参汤等方为基础进行化裁。这些方剂的核心药物是黄芪、人参、白术、甘草，旨在益气健脾，恢复脾胃的运化功能。脾胃健则水谷精微生化充足，三焦之气自然得到补充。
第二，升发清阳以通三焦之路。脾胃之气不足，则清阳不升，三焦道路不通。李东垣在补脾胃的同时，特别重视升发阳气。他在方中配伍升麻、柴胡等轻清升散之品，目的在于升发脾胃清阳之气，使元气能够上行，上焦得以充养。这一配伍思路是李东垣制方的最大特色，也是其区别于一般补气方剂的关键所在。
第三，调理气机以复三焦之职。三焦之气不足，不仅表现于虚，还往往兼见气滞、湿阻、热郁等实邪。李东垣在补益脾胃、升发清阳的基础上，根据三焦各自的特点灵活加减。如上焦不足兼有气滞，可加陈皮、木香以理气和中；中焦不足兼有湿阻，可加苍术、茯苓以燥湿健脾；下焦不足兼有湿热，可加黄柏、知母以清利湿热。这种补中有通、升降并用的制方思想，使得补而不滞、升而不浮，真正实现了三焦气机的全面调节。
李东垣的制方思想可以用"补中升阳"四字概括。补中是基础，升阳是关键。补中使脾胃健运，生化有源；升阳使清阳上达，三焦通畅。二者相辅相成，缺一不可。与之相比，张元素制方重濇（固涩），刘完素制方重清（清热），张从正制方重攻（攻邪），朱丹溪制方重养（滋阴），李东垣独树一帜地强调"升阳"，形成了自己鲜明的学术特色。这一制方原理对后世影响深远，金元以后的补脾诸方，几乎都受到了李东垣升阳思想的影响。
李东垣关于三焦元气衰旺的理论，在现代临床中有着广泛的应用。以下从几个方面介绍其临床应用思路：
慢性疲劳综合征以长期原因不明的极度疲劳为特征，临床表现与李东垣所述的三焦元气衰旺颇为吻合。患者既有上焦不足的头晕、耳鸣、气短、语微，又有中焦不足的纳差、腹胀、大便异常，还有下焦不足的腰膝酸软、性功能减退。其病机核心就是脾胃虚弱导致三焦元气衰败。治疗上可以补中益气汤为基础，根据三焦证候偏重进行加减：上焦症状明显者加桂枝、麦冬以通阳养心；中焦症状明显者加苍术、厚朴以运脾化湿；下焦症状明显者加杜仲、牛膝以强腰补肾。临床研究表明，补中益气汤加减治疗慢性疲劳综合征的有效率可达80%以上。
功能性消化不良属于中焦不足的典型范畴。患者表现为食后脘腹胀满、早饱、嗳气、纳差、大便溏泄或便秘，肠鸣不适等，与李东垣所说"中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣"完全对应。其病机是脾胃虚运化无力，中焦气机壅滞，清气不升浊气不降。治疗应以补中益气汤合平胃散加减，补运兼施。李东垣特别强调忌用消导攻伐之品（如大黄、芒硝、槟榔等），因为此类药物虽然可以暂时通降，但会进一步损伤脾胃之气，使中焦更虚。正确的治法应当是"补中兼运"，既补脾胃之虚，又助运化之机，使中焦之气自然恢复。
老年人脾肾渐衰，常见下肢肌肉萎缩、步行无力、甚至站立不稳，严重者发展为痿证。李东垣认为"下气不足，则为痿厥"，明确指出下肢痿软的根源在于下焦之气不足，而下焦之气不足的根源又在于脾胃先虚。因此治疗老年性下肢无力，不能一味补肾，而应当从中焦论治，补脾胃以实下焦。临床可用补中益气汤加杜仲、牛膝、续断、桑寄生等补肾壮腰之品，脾肾双补。同时配合升麻、柴胡升发清阳，使气血能够下行以充养下肢。这种"补脾肾、升阳气"的治疗思路，对老年退行性肌病具有重要的指导意义。
在此还需特别指出，李东垣关于三焦元气衰旺的理论不仅适用于慢性虚损性疾病，也适用于某些急重症的后期调理。例如，重症感染后出现气短乏力、纳差腹胀、下肢无力等表现，其病机也是脾胃虚而三焦衰。此时及时运用补脾胃以资三焦的治法，可以显著缩短恢复期。但必须注意的是，若患者兼有实热、湿热、食积等邪实之证，不可纯补，而应当补中兼清、补中兼化，否则会导致闭门留寇、加重病情。此外，在用药剂量上，李东垣强调少量频服、以和为贵，这一原则在临床中应当加以注意。
【明代·张景岳《景岳全书》】"三焦者，元气之别使也。然元气之充足，全赖脾胃之输布。李东垣谓脾胃虚则三焦元气衰，诚为确论。治三焦者，若不知补脾胃，犹治水者不疏其源也。"
【清代·叶天士《临证指南医案》】"脾胃为后天之本，三焦为元气之道路。脾胃虚则九窍不和，三焦亦因之而病。东垣制补中益气汤，升举脾胃清阳之气，实为治三焦不足之圣法。余临证四十余年，凡遇内伤虚损诸证，必先察脾胃之盛衰，而后议三焦之治。"
【清代·尤在泾《金匮翼》】"三焦之病，有虚实之分。实则气滞水停，虚则气陷津亏。李东垣专论三焦之虚，以脾胃为根本，以升阳为枢要。盖中焦之阳气得升，则上焦之雾露自布，下焦之渎道自行。若中焦一陷，则三焦皆陷矣。此东垣之卓见也。"
【近代·张锡纯《医学衷中参西录》】"三焦之论，自《难经》以降，学者纷纭。李东垣独从脾胃立论，谓三焦之气禀于脾胃，实能发《内经》之未发。余治大气下陷证，即受东垣此篇之启发。大气（即上焦之气）下陷，症见气短不足以息、心中怔忡、努力呼吸有似乎喘，与东垣所谓上气不足正相吻合。余制升陷汤，即师东垣补中升阳之法而变通之。"
综观历代注家的论述，对李东垣此篇的核心观点——"脾胃虚则三焦元气衰"——基本没有异议。历代注家的发挥主要体现在两个方面：一是进一步阐释了脾胃与三焦之间气机升降的具体关系，如尤在泾的"中焦升则三焦皆升"；二是将此理论广泛应用于临床各科，如叶天士用于虚损杂病，张锡纯用于大气下陷证。这些发挥充分说明，李东垣"三焦元气衰旺"的理论具有强大的生命力和广泛的临床应用价值。
近年来，随着对李东垣脾胃学说的深入研究，三焦元气衰旺理论在现代医学中的价值也越来越受到重视。从现代医学的角度来看，三焦的功能与以下系统密切相关：上焦（心肺）对应呼吸系统与心血管系统，中焦（脾胃）对应消化系统，下焦（肝肾、膀胱）对应泌尿生殖与内分泌系统。三焦元气衰旺理论实际上揭示了消化系统功能对全身各系统功能的支持与调节作用。
现代研究证实，长期脾胃功能低下（如慢性胃炎、肠易激综合征等）会导致全身性营养不良、免疫力下降、神经内分泌功能紊乱等多系统功能减退，这与李东垣所说的"脾胃虚则三焦元气衰"完全一致。临床流行病学调查显示，功能性消化不良患者中约有70%伴有全身乏力、头晕气短等上焦不足表现，约40%伴有腰膝酸软等下焦不足表现。这充分说明，中焦脾胃功能减退可以向上下焦扩散，形成三焦同病。
在治疗方面，补中益气汤的现代药理研究也验证了其"补脾胃以资三焦"的作用机制。研究表明，补中益气汤能够：①增强胃肠道蠕动，促进消化吸收功能（补中焦）；②提高心肌收缩力，改善肺通气功能（益上焦）；③调节下丘脑—垂体—肾上腺轴功能，改善能量代谢（助下焦）。这些药理作用从现代科学角度印证了李东垣三焦元气衰旺理论的正确性，也为该理论在现代临床中的推广应用提供了科学依据。