真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也，营气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。又天气、地气、人气，分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之。
《黄帝针经》云：神气舍心，脉气舍肺，脏气舍肝，肾气舍肾，脾气舍脾，各有其位。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气乃能通利。
《素问·通评虚实论》云：头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。此肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤害脾胃。观《内经》之旨，脾胃为脏腑之海，胃气一虚，五脏受病，则九窍为之不利。
《素问·五脏别论》云：胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。
《阴阳应象大论》云：清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。
夫脾者，阴土也，至阴之气，主静而不动；胃者，阳土也，主动而不息。阳气上升，阴气下降，二者合同，升降不息。脾胃既虚，则清阳不能上升，浊阴不能下降，而九窍为之不利矣。
故《素问》云：谷气通于脾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气乃能通利。通利者，言九窍各司其职，目得血而能视，耳得血而能听，鼻得气而能嗅，口得津而能味，舌得液而能言，前阴得气而能泄，后阴得气而能出。
今脾胃虚损，则五脏之气皆不足。阳道衰微，则九窍为之闭塞。故东垣论曰：胃气一虚，耳目口鼻俱为之病。经言九窍不利，肠胃之所生，岂不信哉？
人体的真气又叫做元气，是先天生成的生命精气，但它必须依赖胃气的滋养才能发挥作用。胃气有多种名称——谷气（来自水谷的精微）、营气（运行于脉中的营养之气）、运气（运行不息之气）、生气（生命活动之气）、清气（轻清上升之气）、卫气（运行于脉外的护卫之气）、阳气（温煦推动之气），还有天气、地气、人气的区分。这些名称虽然各不相同，但实际上都是同一来源——源自脾胃运化水谷所产生的精微物质，因此不应该把它们看作互不相干的独立概念。
《黄帝针经》（即《灵枢经》）说：神气藏于心脏，脉气藏于肺脏，脏气（肝气）藏于肝脏，肾气藏于肾脏，脾气藏于脾脏，各有其特定的位置和功能。九窍由五脏所主管，而五脏都必须得到胃气的充养才能功能通利。换言之，九窍的正常功能——目之视、耳之听、鼻之嗅、口之味、前阴之排泄、后阴之排便——完全依赖于五脏所藏的精气，而这些精气又来源于脾胃所化生的水谷精微。
《素问·通评虚实论》说：头痛耳鸣，九窍不通利，是由肠胃功能失常所引起的。这是因为肠胃如同市场上的仓库，什么都能接受，什么都能容纳，但如果风、寒、暑、湿、燥等外邪有一气偏盛，也会伤害脾胃功能。仔细审视《内经》的旨意，脾胃是脏腑之海（一切脏腑营养的来源），胃气一旦虚弱，五脏都会受到波及，九窍也因此功能不利。
《阴阳应象大论》说：清阳之气从人体的上窍（耳目鼻口）出来，浊阴之气从下窍（前阴后阴）排出；清阳之气布散于腠理，浊阴之气内走于五脏；清阳之气充实四肢，浊阴之气归于六腑。这说明了人体清浊升降的基本规律。
脾属阴土，性质为至阴之气，主静而不主动运化；胃属阳土，主动而不停息地运化。阳气上升，阴气下降，二者协调配合，共同完成升降不息的气机运动。脾胃一旦虚弱，清阳就不能上升，浊阴就不能下降，九窍便因此功能不利。
所以《素问》说：谷气通应于脾。六经如同河流，肠胃如同大海，九窍如同水气灌注的孔道。九窍由五脏所主管，五脏都必须得到胃气的充养才能通利。所谓通利，就是九窍各自行使正常功能——眼睛得到血液濡养才能看东西，耳朵得到血液濡养才能听声音，鼻子得到清气才能闻气味，口得到津液才能辨味道，舌头得到津液才能说话，前阴得到气才能排尿排精，后阴得到气才能排便。
如今脾胃虚损，五脏的精气都不充足，阳道衰微，九窍就会因此而闭塞不通。所以东垣总结说：胃气一虚弱，耳朵、眼睛、口、鼻都会因此产生疾病。经书上说九窍不利是由肠胃功能失常所引起，这难道不是确凿无疑的道理吗？
本篇是《脾胃论》中极具临床指导意义的一篇专论，其核心命题——"脾胃虚则九窍不通"——直接来源于《内经》"清阳出上窍，浊阴出下窍"的升降理论，将脾胃功能与九窍的通利与否建立了直接的因果关系。理解这一命题，需要从三个层面深入剖析。
第一层：脾胃为气机升降之枢纽。东垣在本篇开篇即系统梳理了胃气的多重内涵——真气、元气、谷气、营气、运气、生气、清气、卫气、阳气等，这些看似纷繁复杂的概念，实际上都来源于同一个根本：脾胃运化水谷所产生的精微物质。东垣强调"分而言之则异，其实一也"，意在点明脾胃是人体一切气之源头，胃气不足则百气皆衰。在此基础上，东垣引用《内经》"清阳出上窍，浊阴出下窍"的经文，确立了"阳气上升，阴气下降"的基本生理规律。脾胃居于中焦，为气机升降之枢轴——脾主升清，将水谷精微上输于头面心肺；胃主降浊，将糟粕下传于肠道膀胱。脾胃调和则升降有序，九窍通利；脾胃虚损则升降失职，九窍闭塞。东垣特别强调脾为阴土（静而不动）、胃为阳土（动而不息）的特性，二者一动一静、一升一降，共同维系着全身气机的正常运转。这种"动静耦合、升降相因"的机制，正是脾胃作为中焦枢纽的生理基础。
第二层：九窍与五脏、脾胃的连锁关系。东垣引用《黄帝针经》"五脏各有所主"的观点，建立了"九窍-五脏-脾胃"的三级联动关系：第一级，九窍是五脏的外在门户和功能表现——目为肝之窍、耳为肾之窍、鼻为肺之窍、口为脾之窍、舌为心之窍、前阴为肾之窍、后阴为脾之窍；第二级，五脏功能的正常发挥依赖于五脏所藏的精气（神、脉、脏、肾、脾五气）；第三级，五脏精气的充足与否，完全取决于脾胃运化水谷精微的能力。因此，脾胃气虚→五脏精气不足→九窍失养→功能减退，构成了一个清晰的病机传递链。东垣引用《通评虚实论》"头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也"，正是这一病机链的经典依据。
第三层："通利"的具体内涵。东垣在本篇中对"九窍通利"做出了极为明确的定义：目得血而能视（视觉）、耳得血而能听（听觉）、鼻得气而能嗅（嗅觉）、口得津而能味（味觉）、舌得液而能言（语言）、前阴得气而能泄（排尿与生殖）、后阴得气而能出（排便）。这七个"得"字，道出了九窍功能正常的核心条件——各窍都需要得到相应的气血津液的充养。其中特别值得注意的是，东垣将"舌"和"前阴"也纳入九窍功能的讨论范畴，拓展了九窍理论的应用范围。东垣还揭示了一个更为深刻的病理规律：清阳不升不仅影响上窍（耳目鼻口），而且通过"清阳实四肢"的路径影响肢体功能——这解释了脾胃气虚患者常伴四肢倦怠无力的症状，也为"益气聪明"等治法提供了理论支撑。
东垣在本篇开篇将真气、元气、谷气、营气、运气、生气、清气、卫气、阳气乃至天气、地气、人气统一而论，强调"其实一也"——这是东垣"气一元论"思想的集中体现。在中医理论中，气的概念极其繁多，不同名称往往代表不同的功能层面，但东垣指出，所有这些气的物质基础都是同一个来源——脾胃运化的水谷精微。这一观点具有极为重要的理论意义：它从根源上统一了中医关于气的理论体系，将一切气的生成都归于脾胃。从这个角度看，脾胃不只是一个普通脏腑，而是"生气之源"、"元气之母"——这比单纯将脾胃视为"后天之本"的定位更为深刻。理解了这一点，就能明白为什么东垣在治疗各种疾病时都从脾胃入手——不论病症表现多么复杂多样（九窍不通、发热、倦怠、泄泻等），其根本都在于脾胃气虚导致的各种"气"的生成不足。治疗的核心就是补脾胃之气以生养诸气，使各归其位、各司其职。这种"执简驭繁"的治疗思路，正是东垣补土派学术思想的核心魅力和临床价值所在。
本篇所论"脾胃虚则九窍不通"的病机，可以从以下三个层次进行深入分析，层层递进，揭示九窍功能障碍的完整病理过程。
九窍不通的病机起点是脾胃气虚。东垣认为，脾胃气虚的形成有多条途径：饮食不节（饥饱失常、饮食不洁）、劳倦过度（形体过劳耗气）、情志失调（忧思伤脾）、外邪侵袭（风寒暑湿燥偏胜伤害脾胃）等。脾胃气虚后，受纳运化功能减弱，水谷精微化生不足，导致全身性的"气虚"状态。这种气虚有两个显著特点：第一，它是"全面性"的——不仅影响消化系统本身，更通过"气"的生成不足影响到全身所有脏腑组织；第二，它是"渐进性"的——初期可能只有轻微的食欲不振、疲乏无力，但随着病程发展，会出现日益加重的九窍功能障碍。值得注意的是，东垣特别指出肠胃"为市，无物不受，无物不入"——脾胃作为受纳运化的器官，直接暴露于各种致病因素之下，因此也是最容易受到损伤的脏腑。这一观点提醒我们，脾胃气虚在现代社会同样极为常见——饮食不规律、工作压力大、作息紊乱等，都是损伤脾胃的常见因素。
脾胃气虚的辨识要点包括：面色萎黄或淡白无华，神疲乏力，少气懒言，语声低微，食欲不振，食后腹胀，大便溏薄或排便无力，舌淡胖有齿痕，脉虚弱无力（以右关为甚）。这些看似普通的症状，在九窍不通的患者中往往被忽视——患者和医生都可能将注意力集中在耳鸣、目昏等突出症状上，而忽略了其背后的脾胃虚弱本质。东垣的贡献就在于揭示了这两者之间的内在联系。
脾胃气虚之后，最关键的病机变化是气机升降失常。在生理状态下，脾主升清——将水谷精微中的轻清部分向上输送到心肺头目，充养上窍（目、耳、鼻、口）；胃主降浊——将糟粕向下传导至肠道，使浊阴从下窍（前阴、后阴）排出。脾胃气虚后，这一升降功能遭到破坏：脾的升清能力减弱，清阳不能正常上达头面，导致上窍失养；胃的降浊功能失常，浊阴壅滞于中下焦，影响下窍的通利。更重要的是，清阳不升和浊阴不降之间存在着恶性循环——清阳不升则浊阴更难以下降，浊阴不降则清阳更无上升的空间，二者相互加重，使病情不断发展。
东垣引用《内经》"清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑"这段经文，完整地揭示了气机升降失常的多方面影响：①上窍失养——清阳不能出上窍则目昏、耳鸣、鼻塞、口淡；②腠理失固——清阳不能发腠理则卫外不固，容易感冒；③五脏失充——浊阴不能走五脏则五脏精微不足；④四肢失用——清阳不能实四肢则倦怠乏力、四肢沉重。这些表现在临床上往往同时出现，构成了脾胃气虚证的完整症候群。
清阳不升、浊阴不降的最终结果，就是九窍功能全面减退。东垣在本篇中非常详尽地描述了这一过程：目失血养则视物昏花、目干涩、视力减退；耳失血养则耳鸣如蝉、听力下降、耳聋；鼻失气养则嗅觉减退、鼻塞不通、流清涕；口失津养则口淡无味、纳食不香、口干不欲饮；舌失液养则语言不利、味觉减退；前阴失气养则小便不利、尿频尿急、阳痿遗精；后阴失气养则大便排出无力、便秘或排便不爽。东垣强调，九窍不通的本质并非九窍本身出了问题，而是其"动力源"——脾胃气虚导致的气血精微不足——出了问题。因此，治疗九窍不通不能仅仅着眼于局部（如使用通鼻窍药、明目药），而应当从根本上补益脾胃、升举清阳，使气血精微能够充分输送到九窍，恢复其正常功能。这一"治本"的思路，体现了中医整体观念和辨证论治的精髓。
饮食不节、劳倦过度、情志失调、外邪伤中 → 脾胃气虚 → 受纳运化减弱、水谷精微不足 → 清阳不能上升上窍、浊阴不能排出下窍 → 九窍失于气血津液濡养 → 目、耳、鼻、口、舌、前阴、后阴功能障碍。抓住"气虚"和"升降"两个关键环节，就抓住了治疗九窍不通的钥匙。
基于"脾胃虚则九窍不通"的病机，临床上可观察到一系列典型的证候表现。以下分上窍、下窍和全身三个方面详细分析。
目窍证候：视物昏花、目干涩痛、不耐久视、迎风流泪、目暗畏光、视力减退。患者常诉看书或看手机时间稍长即感眼疲劳、视物模糊，休息后可缓解。面色萎黄，眼睑淡白无华。这是因为肝开窍于目，而肝血依赖脾胃化生的水谷精微充养。脾胃气虚则气血生化不足，肝血亏虚，目失所养。东垣指出，目"得血而能视"——眼睛的视觉功能依赖于血液的濡养，血不足则视物不清。临床上易于误诊为单纯的眼科疾病而忽视其脾胃虚弱的本质。
耳窍证候：耳鸣如蝉（声调较高、持续不断）、听力下降、耳聋、耳中空虚感。患者常描述耳朵里有"嗡嗡"或"吱吱"的响声，安静时更明显。肾开窍于耳，但东垣强调"耳得血而能听"——耳的听觉功能同样依赖于气血的充养。脾胃气虚则气血不能上荣于耳，导致耳窍功能减退。同时，脾胃气虚则清阳不升，浊阴上蒙清窍，也可导致耳鸣。这种耳鸣的特点是：劳累后加重，休息后减轻，同时伴有头晕、神疲等脾胃气虚的症状。
鼻窍证候：鼻塞不通、嗅觉减退、流清涕或浊涕、打喷嚏、易感冒。肺开窍于鼻，但"鼻得气而能嗅"——这里的"气"既指肺气，更指脾胃所化生的清气。脾胃气虚则肺气亦虚（培土生金），卫外不固，鼻窍功能减退。临床上反复发作的过敏性鼻炎、慢性鼻炎患者，很多都伴有脾胃虚弱的症状——食欲不振、大便溏薄、面色萎黄、神疲乏力——风邪外袭只是诱因，脾胃气虚才是根本。
口舌证候：口淡无味、饮食不香、口干不欲饮、味觉减退、舌强语謇（语言不利）、舌质淡胖有齿痕、苔薄白。脾开窍于口，舌为心之苗。东垣指出"口得津而能味、舌得液而能言"——口舌的功能依赖于津液的濡养。脾胃气虚则津液化生不足，不能上润口舌。尤应注意的是，这种口干与阴虚口干不同——阴虚口干欲饮（喜冷饮）、舌红少苔；气虚口干不欲饮（喜热饮但不多饮）、舌淡胖。这一鉴别在临床中非常重要。
前阴证候：小便不利（排尿无力、尿线细、尿等待）、尿频尿急（尤其夜间尿频）、小便清长、遗尿失禁。男子可伴阳痿、早泄、遗精；女子可伴带下清稀、月经不调。"前阴得气而能泄"——排尿和生殖功能都需要气的推动和固摄。脾胃气虚则气虚推动无力（小便不利）、固摄无权（遗尿、遗精）。值得注意的是，东垣将前阴纳入九窍范畴，扩展了九窍理论的外延，提示临床中遇到排尿功能障碍和性功能障碍时，不可忽视脾胃虚损这一病机。
后阴证候：大便排出无力、大便先干后溏、排便时间延长、肛门重坠感（如厕后不尽感）、脱肛、便秘或泄泻交替出现。"后阴得气而能出"——排便功能依赖气的推动和固摄。脾胃气虚则推动力弱（便秘、排便费力），固摄无权（久泻、脱肛、肛门松弛）。临床上常见的慢性便秘（尤其是老年人便秘），其本质往往是脾胃气虚、升降失常，而非单纯的热结或津亏。这一认识对于便秘的辨证论治具有重要的指导意义——不可一概使用攻下通便之法，而应视具体情况采用补中益气、升清降浊的治则。
除九窍本身的证候外，脾胃气虚还表现为一系列全身性症状：面色萎黄或苍白无华、神疲乏力、少气懒言、语声低微、四肢倦怠沉重、肌肉松软无力、食欲不振、食后腹胀、大便溏薄或排便无力、舌质淡胖有齿痕、苔薄白、脉虚弱无力（右关脉尤为明显）。这些症状是九窍不通的"背景证候"，它们的存在为九窍不通的诊断提供了脾胃气虚的证据。如果患者以九窍不通为主诉，同时伴有两项以上的上述全身症状，就应当高度怀疑其病机是脾胃气虚导致的九窍不通。
在鉴别诊断方面，需要注意九窍不通之证与其他类似病证的区分：①肝火上炎之耳鸣——耳鸣声大如潮、突发、伴头痛面赤、脉弦数，与虚证耳鸣的声小如蝉、渐进、伴疲乏无力、脉虚弱不同。②肝肾阴虚之目昏——目干涩、视物昏花、伴腰膝酸软、五心烦热、舌红少苔，与气虚目昏伴神疲乏力、纳差便溏、舌淡胖不同。③外感风寒之鼻塞——起病急、伴恶寒发热、头痛身痛、病程短，与气虚鼻塞的反复发作、嗅觉减退、伴长期疲乏、病程长不同。鉴别诊断的关键在于：九窍不通属虚证，病程长、起病缓、症状波动与劳倦相关；而实证起病急、病程短、症状剧烈。
基于"脾胃虚则九窍不通"的核心病机，东垣确立了"升清降浊以通九窍"的治疗大法。其制方原理可以概括为"一补二升三降"——补脾胃之气以充生化之源，升清阳之气以荣上窍，降浊阴之气以通下窍。以下从立法依据、代表方剂和用药心法三个方面详细阐述。
东垣治疗九窍不通的立法依据，根植于他对脾胃功能核心地位的深刻认识。他认为，九窍不通虽然症状表现在局部（目、耳、鼻、口、前后阴等），但病根却在全局（脾胃气虚）。因此，治疗不能头痛医头、脚痛医脚——不能单纯使用明目药治目昏、通窍药治鼻塞、补肾药治耳鸣——而应当从根本上补益脾胃、升举清阳、调畅气机，使全身的气血精微能够充分输送到九窍，恢复各窍的正常功能。这种"治病求本"的思路，是东垣制方思想的核心。东垣特别强调，使用升麻、柴胡等升提药物的目的，不是简单地"提升"，而是为了恢复脾胃作为升降枢纽的正常功能——使清阳得升、浊阴自降、九窍自通。这就决定了东垣方剂中以补为主、以升为辅、以通为用的组方原则。
益气聪明汤是东垣治疗九窍不通（尤其是耳目失聪）的代表方剂。方剂组成为：黄芪、人参、炙甘草、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏。全方以补中益气为基础（黄芪、人参、炙甘草），合以升阳通窍之品（升麻、葛根、蔓荆子），佐以敛阴清热之药（白芍、黄柏）。方中黄芪、人参、炙甘草甘温补益脾胃之气，恢复脾胃的运化和升清功能，为方中君药。升麻升发阳明之气上行，葛根鼓舞胃气上行，蔓荆子轻浮上行通利头目九窍，三药共为臣药，引导气血上升以充养耳目鼻口等上窍。白芍酸寒敛阴，和营血以防升散太过；黄柏苦寒坚阴，清下焦虚火以防阴火上冲，二药为佐使。全方补中有升、升中有敛、敛中有清，结构严谨，体现了东垣"补脾胃、升阳气、泻阴火"的综合治法。
益气聪明汤的临床应用要点：①适用于脾胃气虚、清阳不升导致的耳鸣、耳聋、目昏、视物不清等上窍疾病；②患者伴有神疲乏力、食欲不振、大便溏薄等脾胃气虚症状；③舌淡胖有齿痕，脉虚弱无力；④方中升麻、葛根、蔓荆子的用量宜轻（各3-6g），以升为引、不可太过；⑤黄柏用量宜少（3g左右），苦寒太过则伤胃气，需谨慎使用。
除益气聪明汤外，东垣治疗九窍不通还有其他方剂可供选用，根据九窍不通的具体表现灵活变通：①补中益气汤——为治疗脾胃气虚的基础方，适用于九窍不通而脾胃气虚证突出者，可在此方基础上根据具体症状加减，如加蔓荆子、葛根以上荣头目，加茯苓、泽泻以渗利湿浊。②升阳益胃汤——适用于脾胃气虚兼有湿浊内停证者，症见九窍不通伴胸闷、腹胀、肢体沉重、大便黏滞等。③调中益气汤——适用于脾胃气虚兼气滞者，症见九窍不通伴脘腹胀满、嗳气、矢气等。④白术散——适用于脾胃虚寒、湿盛泄泻致九窍不通者。
东垣用药心法要点：①黄芪为补脾胃之气的首选药物，用量宜大（15-30g），以补为通。②升麻、柴胡、葛根等升提药用量宜轻（3-6g），以升为引——"轻可去实"，少量引经即可。③补气药与升提药的配合比例大约是5:1至10:1，即以补为主、以升为辅。④对兼有阴火者（症见低热、心烦、口干），可在补气升阳基础上加入少量黄柏、黄连（各2-3g）以清阴火，但不可过量，以免损伤胃气。⑤对兼有湿浊者（症见头重如裹、胸闷、苔腻），可加茯苓、半夏、陈皮等燥湿化痰之品。⑥九窍不通症状改善后，不可骤然停药，应以补中益气之剂继续巩固调理，以防复发。东垣强调，治疗九窍不通贵在坚持——脾胃功能的恢复需要一个过程，通常需要连续服药2-4周才能见到明显效果，1-3个月方能巩固疗效。
"脾胃虚则九窍不通"理论在现代临床中具有极为广泛的应用价值。以下重点介绍四种常见疾病的临证运用，每则均附有较详细的辨证要点、治法和方药说明。
第一，九窍不通的病机以脾胃气虚为本，但临床上常兼有湿浊、气滞、阴火等标证，临证时需审明标本主次，灵活加减。第二，升提药物（升麻、柴胡、葛根等）的使用应以脾胃气虚为前提——肝阳上亢、肝火上炎证禁用升提法，误用可导致头晕头痛加重、血压升高。第三，益气聪明汤中黄柏的使用需谨慎——虽有坚阴制火之效，但苦寒伤胃，用量宜轻（2-3g），最好酒制以减其寒性，且不宜久用。第四，九窍不通的疗效判断应以全身症状改善和局部症状减轻相结合——不能仅以耳鸣消失、视力提高等局部指标评判疗效，患者的整体精神状态、体力恢复、纳食改善等同样是疗效的重要标志。第五，治疗九窍不通不可忽视生活调摄——饮食规律、劳逸适度、情志舒畅是脾胃功能恢复的重要保障，药物治疗与生活调摄必须双管齐下，缺一不可。第六，对于病程较长（超过半年）的患者，治疗不可急于求成，应制定3-6个月的治疗计划，分阶段观察疗效，逐步调整方药。
张璐（《张氏医通》）："东垣论九窍不利，皆由肠胃之所生，盖以胃为水谷之海，五脏六腑皆禀气于胃。胃气既虚，则诸气皆不足，而九窍为之不利。然九窍之中，上七窍属阳，下二窍属阴。上窍不利者，责之清阳不升；下窍不利者，责之浊阴不降。东垣制益气聪明汤，以升清为主，降浊为佐，实得治九窍不利之要领。然下窍不利者，不可尽升，当升清降浊并行，如此则升清不致太过，降浊亦非攻下，方为稳当。"张璐此论对东垣九窍理论做了精辟的阐发——他首先肯定了东垣"脾胃为九窍根本"的观点，进而将九窍分为上下两类（上七窍属阳、下二窍属阴），并根据各自的病理特点提出了不同的治疗原则，这对临床辨证用药具有重要的指导意义。张璐还特别提醒：下窍不利不可一味升提，而应当升清降浊并行，这一提醒非常实用——临床上常见的排便无力、排尿困难等症，单纯升提效果往往不佳，需要在补中升阳的同时加入枳壳、厚朴等理气降浊之品，才能达到升清降浊、前后窍通利的效果。
尤在泾（《医学读书记》）："九窍者，五脏之所以通于外者也。五脏得胃气乃能通利，故胃气一虚，五脏皆失所养，而九窍为之闭塞。此东垣深得《内经》之旨而发其蕴奥者也。然余以为，九窍不通与五脏之精气亦有直接关系。肝气虚则目不明，肾气虚则耳不聪，肺气虚则鼻不嗅，脾气虚则口不知味，心气虚则舌不灵。治九窍不通者，当以补脾胃为本，以调五脏为标，本标兼顾，方为尽善。"尤在泾的论述补充了东垣之未发——他在强调补脾胃为本的同时，也指出九窍不通与五脏本身的精气亏损有直接关系。因此，临床治疗时不可一味补脾升阳，还应根据具体哪一窍不通，适当加入相应的引经药和补益五脏之品。例如，以目昏为主者，可加枸杞子、菊花、女贞子以养肝明目；以耳鸣为主者，可加骨碎补、磁石、五味子以补肾聪耳；以鼻塞为主者，可加辛夷、白芷、苍耳子以宣肺通窍。这种"本标兼顾"的治法思路，较之单纯补脾更为全面和实用。
王旭高（《王旭高医书六种》）："东垣治九窍不利，主以升清降浊，确为不易之论。然清阳之所以不升，有因于气虚，亦有因于气陷，更有因于湿浊阻遏。气虚者宜补，气陷者宜升，湿阻者宜化。三者治法不同，不可一概而论。余常用补中益气汤治气虚者，用升陷汤（黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻）治气陷者，用升阳益胃汤治湿阻者。三者皆可通九窍，而毫厘之差，千里之谬，临证不可不辨。"王旭高对东垣学说做了更为精细的辨证发挥——他将在东垣"清阳不升"的总纲下进一步细分为气虚型、气陷型和湿阻型三种亚型，并提出了相应的治疗方剂。气虚型以补益为主（补中益气汤），气陷型以升提为主（升陷汤），湿阻型以化湿为主（升阳益胃汤）。这种细分对于临床精准辨证用药具有重要的参考价值。实际上，这三种亚型往往并非完全孤立——患者可能兼有两种或三种情况，临证时需要灵活化裁。
张锡纯（《医学衷中参西录》）："东垣脾胃学说，实为千古不刊之论。余治一妇人，年四十余，耳鸣如蝉声，目暗不能视细字，屡用补肾药不效。诊其脉弱而无力，两寸尤甚。问其饮食，云纳食不香，食后腹胀。余曰：此非肾虚，乃脾胃气虚、清阳不升所致。投以升陷汤加白术、茯神、磁石，三剂而耳鸣减，十剂而目暗转明。此即东垣'九窍不利，肠胃之所生'之明证也。余又治一青年，年二十余，每考试前即发鼻塞流涕、头昏眼花、提肛无力。余曰：此因用脑过度、思虑伤脾，脾虚则清阳不能上荣，且中气下陷所致。用补中益气汤加蔓荆子、菊花、枳壳，五剂而诸症悉除。此二案皆可证东垣之论不虚也。"张锡纯以亲身临证案例验证东垣理论的临床实用性，极有说服力。第一个案例说明了"九窍不通"容易误诊为肾虚的常见陷阱——患者因耳鸣、目暗而自认为肾虚，医者也容易先入为主予以补肾治疗，但补肾不应，需要仔细追问脾胃症状和诊察脉象，方能得出正确诊断。第二个案例揭示了"思虑过度"作为脾胃气虚常见诱因的临床意义——现代社会中，学生、白领、科研人员等用脑多的人群，往往因思虑伤脾而出现九窍不通的种种表现，从脾胃论治往往取效甚捷。