夫脾胃虚，则元气不足，而诸病之所由生也。盖胃为水谷之海，五脏六腑之所禀也。胃气一虚，则五脏受病，百脉无所禀受，而诸病生焉。《内经》曰："胃者，水谷之海，六腑之大源也。"又曰："五脏六腑皆禀气于胃。"然则胃气既虚，则诸气皆虚，而诸病之所由生也。
夫元气之在人，根于肾，生于胃，布于五脏六腑，行于一身者也。故胃气充足，则元气旺，而正气存内，邪不可干。胃气虚，则元气衰，而邪气得以乘之。是以《内经》有云："正气存内，邪不可干。"又曰："邪之所凑，其气必虚。"此之谓也。
且夫火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。夫阴火者，元气之贼也。阴火炽盛，则元气愈伤；元气既伤，则阴火愈炽。此所以火与元气不两立也。故《内经》曰："壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。"是故补胃气以升元气，则阴火自降矣。
其证见：气短、精神少、怠惰嗜卧、四肢不收、自汗、恶寒、面色痿黄、食少无味、腹中不和、大便不调、或泄或秘，种种不一。皆元气不足之所致也。当以甘温之剂，补其中而升其阳，使元气充盛，则阴火潜降，诸证自愈。此东垣所以立补中益气汤之法也。
倘若脾胃功能虚弱，那么人体的元气就会不足，各种疾病也因此而产生。胃是容纳和消化饮食水谷的重要器官，被称为"水谷之海"，五脏六腑的营养都来源于胃。一旦胃气虚弱，五脏就会受到影响而发生病变，全身的脉络得不到充足的营养供应，各种疾病就随之而来了。《黄帝内经》说："胃是水谷之海，是六腑精气化生的根本来源。"又说："五脏六腑都从胃接受精气的滋养。"如此看来，胃气既然虚弱了，那么各种脏腑之气也都会随之虚弱，疾病也就会由之而产生。
元气在人体中，其根本在于肾，其化生来源于胃，分布在五脏六腑，运行于全身各处。所以胃气充足，那么元气就旺盛，正气能够存于体内，邪气就无法侵犯人体。胃气虚弱，那么元气就衰弱，从而邪气就能够乘虚而入。因此《黄帝内经》说："正气存于体内，邪气就不能侵犯。"又说："邪气所侵犯的部位，必然是正气已经虚弱了。"说的就是这个道理。
而且，火与元气是势不两立的，一方强盛另一方必然衰退。脾胃之气虚弱，就会向下流注到肾的部位，使得阴火得以趁虚占据脾土原本的位置。所谓阴火，是危害元气的贼邪。阴火炽盛，就会使元气更加受到损伤；元气既然已经受伤，阴火就会更加炽盛。这就是火与元气势不两立的道理。所以《黄帝内经》说："壮火会消耗人体的正气，而人体的正气需要少火的温养。壮火会使正气耗散，少火能使正气生长。"因此，补充胃气来提升元气，那么阴火自然就会下降消退。
胃虚元气不足的证候表现有：气短、精神不振、疲倦嗜睡喜欢躺着、四肢无力懒得活动、自发出汗、怕冷、面色萎黄无华、食欲不振感觉不到食物的味道、腹部不舒适、大便不正常（有时腹泻有时便秘），种种表现各不相同。这些都是元气不足所导致的。治疗应当使用甘温的药物，来补益中焦脾胃并升发阳气，使元气充盛，那么阴火自然潜藏下降，各种症状自然痊愈。这就是李东垣创立补中益气汤这一治法的理论依据。
本篇是李东垣《脾胃论》中极为重要的一篇，系统地阐述了"胃虚-元气不足-诸病所生"这一核心病理链条，是东垣"脾胃内伤学说"的理论基石所在。东垣以《内经》"胃为水谷之海"、"五脏六腑皆禀气于胃"为理论出发点，创造性地构建了"脾胃为元气之本"的完整学术体系，为后世内伤杂病的治疗开辟了新的途径。
首先，东垣明确指出元气虽根于肾，但其化生之源在于脾胃。这一观点具有划时代的意义。在中医理论中，传统上多强调肾为先天之本、元气之根，而东垣则从后天角度出发，揭示了脾胃作为元气化生之源的关键作用。他认为，人出生之后，元气的充实与否，根本上取决于脾胃运化水谷精微的能力。胃气充足，则水谷精微化源不绝，元气得以不断充养；胃气虚弱，则水谷精微供应不足，元气必然随之衰减。这就将后天脾胃与先天元气紧密联系起来，形成了"先天生后天，后天养先天"的完整理论闭环。
其次，东垣提出"火与元气不两立，一胜则一负"的著名论断，这是对《内经》"壮火食气，少火生气"理论的创造性发挥。东垣所说的"阴火"，并非外感之火，而是由于脾胃气虚、元气不足导致的内生虚火。其病机是：脾胃气虚，清阳不升，反而下陷，流于肾间，迫使肾间之相火离位，上乘土位，形成阴火。这种阴火与元气之间存在此消彼长的对立关系——元气充盛则阴火自降，元气不足则阴火炽盛。因此，治疗的关键不在于直接清泻阴火，而在于补益脾胃、升发阳气，使元气充实，阴火自然退藏。
深入理解本篇，需要把握"胃虚"与"元气不足"之间的因果关系链条。东垣认为，胃气的盛衰直接决定了元气的强弱，而元气又决定了人体抵御疾病的能力。这一链条可以概括为：胃气虚弱 → 水谷精微化生不足 → 元气失于充养而衰少 → 五脏六腑功能减退 → 正不胜邪而诸病丛生。反过来，元气不足导致阴火内生，阴火又进一步耗伤元气，形成恶性循环。因此，东垣的治疗策略就是要打破这一恶性循环：以甘温之剂补益中焦脾胃之气，使清阳上升而不下陷，则元气自然充足，阴火自然退隐，诸证自然向愈。这也就是后世所说的"甘温除大热"的理论基础。
本篇所阐述的病机，以"胃虚→元气不足→诸病所生"为主线，是东垣内伤学说中最具代表性的病理模型。深入剖析这一病机链条，可以从以下三个层面来理解：
胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷，是人体后天精气的来源。东垣明确指出："夫脾胃虚，则元气不足。"胃气虚弱，受纳腐熟功能减退，则水谷精微的化生减少，五脏六腑、四肢百骸得不到充足的营养供应，元气的化源自然匮乏。此处需要注意的是，东垣所说的"元气"并不仅仅指肾中先天之气，而是涵盖了人体一切生命活动的根本动力，包括宗气、营气、卫气等在内的一切正气。故胃气一虚，则诸气皆虚，百脉失养，疾病丛生。
"火与元气不两立，一胜则一负"，这是东垣病机理论的核心命题。这里的"火"指的是阴火，即内伤虚火。其具体的病机演变过程是：脾胃气虚，清阳不升，反而下陷，流注于肾间——这一过程东垣称之为"下流于肾"。清阳下陷之后，肾间的相火（即正常的少火）受到干扰，被迫离位，上冲于脾胃所主的"土位"，遂成"阴火"。阴火一旦形成，就会反过来消耗元气，使得元气更加亏损；元气越亏损，阴火就越来越炽盛。这样就形成了"气虚→阴火→更伤气→阴火更盛"的恶性循环。因此，东垣强调火与元气"不两立"，二者是此消彼长的对立关系。
东垣的火与元气理论，直接来源于《内经》"壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气"的经典论述。"少火"是人体正常的生理之火，具有温煦脏腑、促进气化的作用，是有益的正气。"壮火"则是病理之火，会消耗人体的正气。东垣将这一理论创造性地运用于脾胃内伤病的分析中：脾胃气虚导致清阳下陷，迫使正常的"少火"（肾间相火）转化为病理的"壮火"（阴火），从而耗伤元气。因此，治疗的关键不是直接清火（因为火是由气虚引起的），而是补益脾胃之气，使清阳上升复位，阴火自然消退——这正是"甘温除热"法的理论依据。
东垣在本篇中对胃虚元气不足的临床表现作了系统而全面的描述。这些证候虽然看似繁杂多样，但其病机根源都在于元气不足、脏腑功能减退。下面对各主要证候逐一进行病机分析：
气短即呼吸困难、气不够用，是元气不足以息的表现。肺主气、司呼吸，但肺气的来源在于脾胃化生的水谷精微。脾胃气虚，精微化生不足，肺气失充，故见气短。精神少、少气懒言，则是元气不能充养心神的表现。心主神明，需要元气的充沛供养才能维持正常的精神活动。元气不足，心神失养，故见精神萎靡、懒于言语。
脾主肌肉四肢，脾胃气虚则四肢肌肉失于充养，故见怠惰乏力、嗜卧懒动、四肢软弱无力而不收摄。这是脾胃气虚最典型的体征之一。临床上，患者常表现为白天困倦、嗜睡、四肢沉重不想活动，与湿盛困脾的不同之处在于，气虚所致的怠惰以无力为主，而湿盛所致的困重以沉重为主。
自汗即不因劳动而自行出汗，是卫气不固的表现。卫气来源于脾胃化生的水谷精微，具有固护肌表、司腠理开合的功能。脾胃气虚，卫气化源不足，肌表失固，腠理疏松，故见自汗。恶寒则是阳气不足、温煦功能减退的表现。气虚自汗使肌表之阳气更加耗散，故常伴恶寒。这种恶寒与外感风寒的表证不同——外感恶寒得衣被而不解，而内伤气虚之恶寒得温即可缓解。
面色萎黄无华，是脾胃气虚、气血生化不足、不能上荣于面的表现。正常情况下，脾胃运化水谷精微化生为气血，上行于面，使面色红润有光泽。脾胃气虚，气血化源匮乏，无以上荣于面，故面色萎黄。食少无味、不思饮食，则是胃气虚弱的直接表现。胃主受纳，胃气虚弱则受纳功能减退，故食欲不振，食不知味。
腹中不和包括腹胀、腹痛、肠鸣等不适，是脾胃运化功能失调的表现。脾主运化水谷精微，也主运化水湿。脾胃气虚，运化失职，则水谷和水湿的运化均受影响。水谷不化则腹胀，水湿不运则肠鸣。大便不调或泄或秘，同样是脾胃气虚的表现：气虚推动无力，糟粕停滞则便秘；气虚固摄无权，水湿下注则泄泻。临床上，气虚便秘者大便并不干硬，但排便无力；气虚泄泻者大便清稀，迁延不愈。
东垣所描述的上述证候，涵盖从精神到体力、从气色到饮食、从二便到体温等多个方面，反映了元气不足对人体全身功能的广泛影响。这些证候的共同特点是：均为功能减退性表现，呈慢性、虚弱性经过，与劳倦、饮食失调等后天因素密切相关。临床辨证时，只要抓住"气虚"这一核心病机，则诸证虽繁，自有纲目可循。
根据本篇所确立的病机理论——胃虚元气不足、阴火上冲——东垣提出了相应的治疗大法，即"甘温补其中而升其阳"，使元气充盛、阴火潜降。这一治法集中体现在东垣所创制的名方——补中益气汤中。下面从方剂学的角度，详细分析其制方原理：
东垣的治疗大法是针对"胃虚元气不足、阴火上冲"这一病机而设的。其理论依据在于：《内经》云"劳者温之，损者益之"，又云"形不足者，温之以气"。胃虚元气不足属于内伤虚损之证，应当用甘温之品来补益。同时，阴火是气虚所致，只要元气充足，阴火自退，故无须使用苦寒直折之品来清泻阴火。这就是东垣"甘温除热"法的理论基础。
补中益气汤的组方原则可以概括为"补中、升阳、理气"三法并用：第一，补中——以黄芪、人参、白术、炙甘草等甘温之品，大补脾胃之气，使元气化源充足。其中黄芪为补气要药，益卫固表，为君药。第二，升阳——以升麻、柴胡等轻清升散之品，升发清阳之气，使下陷之清阳得以复升，回归本位。清阳升则浊阴降，阴火自然退藏。第三，理气——配以陈皮理气和胃，使补而不滞，气机调畅。此外，当归养血和营，使气有所依，血有所归。
补中益气汤由黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡八味药组成。黄芪为君，补中益气、益卫固表。人参、白术、炙甘草为臣，助黄芪补益脾胃之气。当归为佐，养血和营，使气血生化有源。陈皮理气和胃，使诸药补而不滞。升麻、柴胡为使，升举清阳，引诸药上达。全方配伍精妙，补中有升、升中有行、行中有养，充分体现了东垣"补中升阳"的治疗思想。
东垣"胃虚元气不足，诸病所生"的理论，对后世中医临床产生了极为深远的影响。补中益气汤及其类方（如补中益气汤加减、升阳益胃汤等）在临床各科中有着广泛的应用。以下从现代临床角度，介绍几个主要的应用方向：
对于功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、肠易激综合征等消化系统功能性疾病，凡证属脾胃气虚、清阳不升者，均可运用补中益气汤化裁治疗。临床上常见的表现为：胃脘痞满、食后加重、食欲不振、大便溏薄或排便无力、面色萎黄、神疲乏力等。用补中益气汤补益脾肺之气、升举清阳，可使胃的蠕动和排空功能增强，消化吸收功能改善。现代药理研究也证实，补中益气汤具有调节胃肠运动、增强胃肠平滑肌张力、促进消化液分泌等作用。对于胃下垂患者，加枳壳、厚朴等行气升提之品，往往能取得良好效果。
慢性疲劳综合征以持续半年以上的严重疲劳为主要表现，常伴有注意力不集中、记忆力减退、睡眠障碍、肌肉关节疼痛等症状，与东垣所描述的"怠惰嗜卧"、"气短精神少"等元气不足证候高度吻合。运用补中益气汤加减治疗慢性疲劳综合征，能够显著改善患者的疲劳程度和生活质量。其作用机理在于：方中黄芪、人参等药物具有增强机体免疫功能、调节神经内分泌网络、改善能量代谢等多重药理作用。临床上还常用于肿瘤术后或放化疗后的调理，患者的元气在治疗过程中受到严重消耗，补中益气汤可以帮助恢复体力、改善食欲、增强机体抗病能力，是扶正固本的重要方剂。
慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病，在急性发作时以祛邪为主，但在缓解期往往表现为脾肺气虚的证候——气短乏力、自汗恶风、易反复感冒、食欲不振等。此时运用补中益气汤加减，补益脾肺之气、充实卫气，能够有效减少疾病的复发频率和严重程度。这是因为"脾为生痰之源，肺为贮痰之器"，脾胃健运则痰湿不生，肺气充实则卫外功能恢复。对于反复呼吸道感染的儿童，应用补中益气汤也有良好的预防作用。临床上常加防风、白术等以增强固表之力，取"玉屏风散"之意。
补中益气汤在妇科中应用甚广，尤其适用于气虚下陷所致的子宫脱垂、阴道壁膨出、月经过多、经期延长等病症。女子以血为本，气血互生，气虚则统摄无权，血失固摄，故见月经量多或淋漓不净；气虚下陷，升举无力，则见内脏下垂。补中益气汤补气升阳，使气足能够摄血，阳升能够举陷。对于产后尿潴留、产后便秘等产后气虚所致的功能性疾病，补中益气汤同样有良好的疗效。现代临床还将其用于治疗压力性尿失禁——患者因盆底肌松弛、膀胱括约肌功能减退而导致腹压增加时尿液不自主溢出，补中益气汤加减可以增强盆底肌张力、改善括约肌功能。
明代医家张景岳在《景岳全书》中评论东垣脾胃学说云："东垣以脾胃为元气之本，立补中益气等方，实发《内经》所未发，开千古之未悟。盖人之有生，全赖此元气；元气之充，全赖此脾胃。此东垣之见，真可谓大有功于斯道者也。"张景岳高度赞扬了东垣脾胃元气理论的创新价值，认为其弥补了《内经》有关内伤理论的不足，为后世内伤杂病的辨治开辟了新径。
清代医家叶天士在《临证指南医案》中指出："东垣立论，以脾胃为元气之本，补中升阳，治劳倦内伤，实为千古卓识。然其偏于升补，于胃阴不足者尚有未逮。"叶天士一方面肯定了东垣脾胃元气理论的重要贡献，另一方面也指出了东垣偏重温补升阳、对胃阴关注不足的局限。叶天士在此基础上创立了"养胃阴"学说，主张"胃喜润恶燥"，对脾胃学说进行了重要的补充和发展，使脾胃理论形成了"补脾升阳"与"养胃滋阴"两个相辅相成的体系。
明代医家王肯堂在《证治准绳》中论曰："东垣补中益气汤，不惟治劳倦内伤，凡脾胃气虚、元气下陷之证，随手辄效。但其方用之得当，则效如桴鼓；用之不当，则贻害非浅。盖气虚者固宜补，然有兼火兼湿兼痰之不同，必须详审证候，随证加减，不可执方以治病也。"王肯堂强调临证运用时不可拘泥于原方，而应随证灵活加减，方能取得满意疗效。
近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中亦盛赞东垣脾胃学说，他认为："东垣论脾胃内伤，独重元气，实乃得内伤杂病之要领。补中益气汤一方，以黄芪升补胸中大气，以人参补五脏之元气，白术健脾胃中土之气，三气相合，大气一转，其病乃散。"张锡纯对补中益气汤的组方机理进行了精辟分析，特别强调了黄芪在升补大气中的关键作用，并将此方广泛应用于内伤杂病的治疗中。