《黄帝针经》云：寒热之气，逆上冲头，下至手足，令人忽肥忽瘦。夫肥者，湿气有余；瘦者，血气不足。何者？《内经》云：脾气虚，则四肢不用，五脏不安。又云：脾病则面黄口干，体不能卧，腹满食饮不下，嗜卧，四肢不收。肥而不瘦者，湿胜也；瘦而不肥者，血虚也。湿胜则当泻，血虚则当补。然有肥而复瘦，瘦而复肥者，此脾虚不运，或湿或虚，更相乘除。当从缓治，不可急攻。宜补脾胃，升阳气，运湿浊，则气血生化有源，肥瘦自复其常。
《黄帝针经》指出：寒热之气上逆冲至头部，下注到达手足四肢，会使人忽而肥胖、忽而消瘦。所谓的肥胖，本质上是湿气有余的表现；而消瘦，则是气血不足的结果。为什么这样说呢？《黄帝内经》阐明：脾气如果虚弱，就会导致四肢无力、活动不灵，五脏功能不安和。又说：脾脏发生病变时，会出现面色发黄、口干舌燥，身体困重难以安卧，腹部胀满、饮食不下，嗜睡喜卧，四肢懈怠不收。只胖不瘦的人，是湿气偏盛的缘故；只瘦不胖的人，是血虚所致。湿气偏盛就应当用泻法祛湿，血虚就应当用补法养血。然而临床上出现先胖后瘦、先瘦后胖这种交替变化的情况，根本原因在于脾虚不能正常运化，湿气与血虚交替为患、互为消长。治疗时应当从缓图治，不可急于攻伐。应当以补益脾胃、升发阳气、运化湿浊为法，使气血生化有源，则无论肥胖还是消瘦都能自然恢复正常。
"忽肥忽瘦论"是李东垣《脾胃论》中极具临床价值的一篇专论。该篇以人体体重忽增忽减这一表象为切入点，深入探讨了脾胃气虚在形体变化中的核心作用。东垣引用《黄帝针经》中"寒热之气，逆上冲头，下至手足"的论述，指出这种寒热之气逆乱本质上源于中焦脾胃的升降失常。脾胃位居中焦，是人体气机升降的枢纽，脾气主升则清阳出上窍、实四肢，胃气主降则浊阴出下窍、走五脏。当脾胃气虚时，升清降浊的功能出现障碍，清气不升则头窍失养，浊气不降则下焦壅滞，于是寒热之气逆乱，上冲下注，而形体也随之发生异常变化。
东垣对"肥"与"瘦"的病机辨析精辟入里。"肥者，湿气有余"——肥胖不是营养过剩那么简单，从中医角度看是水湿代谢失常、湿浊停聚体内的结果。脾主运化水湿，脾气一虚，运化无力，则水湿内停，充斥肌肤腠理之间，表现为体重增加、形体臃肿。"瘦者，血气不足"——消瘦则是化源不足的表现。脾胃为气血生化之源，纳运正常则水谷精微源源不断地转化为气血，充养全身；若脾胃虚弱，则虽能纳食却难以运化精微，气血生化乏源，肌肉筋脉失于濡养，日久则形体日渐消瘦。
"忽肥忽瘦"这一病理现象在现代临床中十分常见，尤其多见于内分泌失调、代谢综合征、消化系统功能紊乱等患者。东垣的贡献在于他将这种表面的体重波动与脾胃中焦的运化功能联系起来，指出其深层原因在于"脾虚不运，或湿或虚，更相乘除"。所谓"更相乘除"，是指湿气和血虚在脾虚的基础上交替占据主导地位——当湿气偏盛时表现为肥胖，当湿气稍去而气血未复时表现为消瘦，两者在脾虚这一共同基础上此消彼长、循环往复。这正是"忽肥忽瘦"的内在机制。东垣强调"当从缓治，不可急攻"，体现了其重视脾胃、以补为通、以运为治的一贯
李东垣在"忽肥忽瘦论"中构建了一套完整的病机分析体系，其核心围绕"脾胃气虚→运化失常→形体异常"这一主线展开。脾胃为后天之本，气血生化之源，人体形体的充养、水湿的运化、气机的升降出入，无不依赖于脾胃功能的正常发挥。当脾胃之气由盛转衰时，整个机体的代谢状态随之发生深刻变化。
其一，肥由湿盛。脾主运化水湿，脾气健旺则水精四布、五经并行。若脾虚运化无力，水湿不得正常输布转运，停聚于中焦则生内湿。湿为阴邪，其性重浊黏滞，流注于肌肤腠理之间，充斥于皮下脂肪之中，遂致体形臃肿、体重增加。这种肥胖往往伴有肢体困重、神疲乏力、大便溏薄、舌苔白腻等脾虚湿盛的表现。东垣指出此种肥胖"非真肥也，乃湿气充盈之象"，与真正的气血充盛之肥有本质区别——前者按压肌肤松软如绵，后者则结实有弹性。
其二，瘦由气血不生。脾胃虚弱不仅导致水湿停聚，更直接导致气血生化不足。饮食入胃后，须经脾的运化转输才能化为精微物质，进而上奉于心转化为血、输布于肺化为气。脾虚则虽能纳食，却难以将水谷精微充分转化为气血。气血衰少，四肢百骸、五脏六腑失于濡养，肌肉日益消减，形体日趋消瘦。这种消瘦往往伴有面色萎黄、气短乏力、食欲不振、脉细弱等气血两虚的征象。
其三，"忽肥忽瘦"的交替机制。这是本篇最具临床洞察力之处。东垣用"更相乘除"四字精辟概括了肥瘦交替的病理过程：在脾虚这一共同基础之上，湿气和气血虚衰两者互为消长。当外界环境变化、饮食不当或情志波动时，脾虚程度有所波动，湿气与气血虚衰的相对比重也随之改变。湿气暂盛时表现为肥胖，湿气稍退而气血未复时则表现为消瘦。这种此消彼长的动态变化，恰如一个钟摆在湿盛和血虚两个极端之间来回摆动，从而形成"忽肥忽瘦"的临床表现。
忽肥忽瘦证的临床表现复杂多变，其证候特点随病机之虚实消长而呈现动态变化，这也是临床辨证的难点所在。要准确把握该证的辨证要点，须从整体出发，综合分析形体变化、伴随症状、舌脉表现等多方面信息。
形体变化特征：患者体重在相对较短的时间内（数周至数月）出现明显波动，增减幅度可达数公斤至十余公斤。当以湿盛为主时，体重增加，形体臃肿，尤以腰腹以下为甚，按之松软，皮肤光亮；当以血虚为主时，体重下降，肌肉松软萎缩，皮下脂肪减少，皮肤干枯松弛。肥与瘦的交替周期不定，可随季节变化、饮食调整、情绪波动等因素而改变，有时月经周期、服药反应等也会触发交替。
伴随症状：不论肥瘦阶段，患者均有不同程度的脾虚表现：神疲乏力、气短懒言、食欲不振或食后腹胀、大便不调（或溏薄或便秘或交替出现）、面色萎黄少华。湿盛偏重时，可伴有头重如裹、肢体沉重、脘腹胀满、口淡不渴、大便黏滞不爽、舌苔白腻等；血虚偏重时，可伴有心悸气短、头晕目眩、失眠多梦、手足麻木、月经量少色淡、舌质淡嫩、脉细弱等。
舌脉特点：舌象方面，以舌质淡胖、边有齿痕为基本特征，反映脾虚这一根本病机。湿盛明显时，舌苔白腻或白滑，舌体胖大更为显著；血虚明显时，舌质淡白或淡嫩，舌苔薄白或少苔。脉象方面，以濡缓或细弱为基本脉象——脾虚湿盛时多见濡脉或缓脉，气血不足时多见细脉或弱脉，两者兼见时则呈濡细或缓弱之象。
辨证要点：辨治忽肥忽瘦证的关键在于抓住"脾虚不运"这一核心病机，无论患者处于肥胖阶段还是消瘦阶段，脾虚征象始终贯穿其中。换言之，不能因为患者表现为肥胖就单纯从湿论治，也不能因为患者表现为消瘦就单纯从虚论治，而应当始终围绕"补脾胃、复运化"这一中心。这与内科杂病中单纯性肥胖（多从痰湿论治）或单纯性消瘦（多从气血论治）有着根本区别。
忽肥忽瘦证的辨证核心在于"抓不变以应万变"。所谓"不变"者，即脾胃气虚这一根本病机始终存在——无论患者处于肥胖期还是消瘦期，面色萎黄、神疲乏力、纳呆腹胀、舌淡齿痕等脾虚见证始终不除。所谓"万变"者，乃湿盛与血虚在不同阶段的侧重不同。临床辨证时，切勿为表象所惑，肥胖者未必尽是实证，消瘦者未必尽是虚证。正如东垣所强调的，关键要看"脾虚不运"这个核心，抓住了这个核心，则无论"肥"与"瘦"皆可一以贯之论治。
基于上述对"忽肥忽瘦"病机的深刻认识，李东垣确立了"调脾胃以复运化"的治疗总则。这一治则的核心在于：不直接针对"肥"或"瘦"的局部表象进行治疗，而是通过恢复脾胃的正常运化功能，使水湿得以正常输布、气血得以正常化生，从而达到"肥者自消、瘦者自充"的治疗效果。
治法要点一：补中益气以复运化之本。脾虚是导致忽肥忽瘦的根本原因，因此补益中气是治疗的基础和前提。东垣补中益气汤的核心思想即在于此——以黄芪、人参、白术、甘草补脾益气，恢复脾主运化的基本功能。脾气充足，运化有力，则水湿不至于停聚而成肥，精微不至于流失而致瘦。
治法要点二：升发阳气以助运化之机。脾气的正常运化不仅需要充足的"量"，还需要升发之性的"动力"。东垣特别强调升阳的重要性，常配伍升麻、柴胡等风药以升发清阳之气，鼓动脾胃的运化功能。清阳上升，则浊阴自降；阳气敷布，则水湿得以温化、精微得以输散。升阳之法对于"忽肥忽瘦"中肥瘦交替不定者尤为关键，因为气机升降的紊乱正是交替现象的直接原因，恢复升降秩序即可阻断交替。
治法要点三：运化湿浊以治肥。当患者处于肥胖阶段、湿盛表现突出时，可在补中益气的基础上加用运脾化湿之品。东垣喜用苍术、厚朴、茯苓、泽泻等药以燥湿渗湿。但需注意，祛湿只是权宜之法，不宜久用猛攻，因"当从缓治，不可急攻"——急攻则更伤脾阳，反而加重病情。
治法要点四：养血益气以治瘦。当患者处于消瘦阶段、血虚表现突出时，应在补脾益气的同时佐以养血之品。可选用当归、白芍、熟地等以养血和营，使气血相互资生——气足则能生血，血充则能养气。但同样不可纯补气血而忽视运化，须以健脾运化为前提，否则滋腻碍胃，反生胀满。
治法的圆机活法：东垣制方的最高明之处在于实现了"补"与"运"的辩证统一。补中益气汤中黄芪、人参、白术固然是补，但升麻、柴胡之升阳、陈皮之理气，则赋予了"补而不滞、补中有运"的特性。对于忽肥忽瘦证而言，这种"补运结合"的组方思路尤其重要——补而不运，则湿浊难化；运而不补，则正气难复。唯有补运兼施，才能使中焦气机恢复正常的升降出入，从而终结肥瘦交替的恶性循环。
忽肥忽瘦论虽然出自金元时期，但其理论观点和治疗方法在现代临床中仍然具有重要的指导意义，尤其在以下疾病领域中应用广泛。
1. 代谢综合征与肥胖症。现代临床中，代谢综合征患者常表现为体重波动明显，忽增忽减。这类患者往往伴有胰岛素抵抗、血脂异常等代谢紊乱。从中医角度看，这属于脾虚运化失常、水湿代谢障碍的表现。以东垣补中益气汤为基础方治疗脾虚型代谢综合征，在改善胰岛素敏感性、调节体重、改善脂质代谢方面均有良好效果。临床研究显示，补中益气汤加减治疗脾虚湿盛型肥胖，不仅能降低体重、减少腰围，还能改善患者的疲劳感和消化功能，体现"肥者自消"的治疗理念。对于伴有血糖异常的患者，加入黄连、葛根等清热生津之品；对于伴有高血脂的患者，加入山楂、泽泻、荷叶等降脂化浊之品。
2. 慢性消化系统疾病。慢性胃炎、功能性消化不良、肠易激综合征等消化系统疾病常伴有体重波动。例如肠易激综合征患者，腹泻期营养吸收不良导致消瘦，便秘期毒素蓄积、水湿滞留则体重增加，形成"忽肥忽瘦"的临床特征。从脾胃论治，以补中益气汤合痛泻要方加减，在改善肠道功能、稳定体重方面疗效确切。功能性消化不良患者常表现为食后腹胀、纳差、体重波动，应用东垣健脾胃、升阳气的治则，药用党参、白术、茯苓、砂仁、木香等，可显著改善症状，使体重趋于稳定。
3. 内分泌失调疾病。甲状腺功能异常（如甲亢、甲减交替）、更年期综合征、皮质醇增多症等内分泌疾病，常以体重的剧烈波动为首要表现。以甲状腺疾病为例，甲亢期代谢亢进而消瘦，甲减期代谢低下而肥胖，这种消长交替与东垣所述"更相乘除"的病机非常契合。从脾胃论治，以补中益气汤为基础，甲亢期偏阴虚者加麦冬、沙参、五味子养阴清热，甲减期偏阳虚者加仙茅、淫羊藿、肉桂温阳化气，能够调节免疫平衡、稳定甲状腺功能，从而减轻体重波动。更年期综合征患者因激素水平波动导致的水钠潴留和脂肪重新分布，亦常见体重的明显变化，从补脾肾、调气血入手常获佳效。
4. 肿瘤术后及放化疗后。恶性肿瘤患者在接受手术、化疗、放疗后，常因食欲不振、消化吸收功能减退而出现明显的体重下降（恶病质），而在恢复期又因药物（如激素类）或代谢紊乱而体重骤增。这种治疗过程中的"先瘦后肥"同样是脾胃气虚、运化失常的表现。应用东垣的健脾益气法，以补中益气汤合六君子汤加减辅助治疗，在改善患者食欲、增强体力、稳定体重方面有积极作用。
5. 神经性厌食与暴食症。从中医角度看，神经性厌食（极度消瘦）与暴食症（体重骤增）之间的交替，与东垣所论"忽肥忽瘦"有相似之处。这类疾病的核心仍在于脾的运化功能失调——厌食期脾胃失于纳运，气血生化乏源而致瘦；暴食期脾虚不能运化水谷精微，湿浊停聚而致肥。治疗上当以健脾和胃、调畅气机为法，辅以心理疏导，可取得较好效果。
明代医家张景岳在《景岳全书》中论及肥瘦变化时指出："肥人多痰，瘦人多火，此其常也。然有肥而渐瘦者，有瘦而渐肥者，皆由脾胃之强弱为之也。"景岳强调了脾胃强弱在肥瘦变化中的决定作用，与东垣之说一脉相承。
清初医家喻嘉言在《寓意草》中提及医案："一妇体丰而渐瘦，治以补中益气加桂附，三月而体复。"此案记录了以温补脾胃之法治疗"肥而渐瘦"的具体案例，验证了东垣补中益气法的临床实效。
清代医家叶天士在《临证指南医案》中载有多例肥瘦不定的治案，其治法虽灵活多变，但总不离"培中土、运四旁"之大旨。叶氏特别强调"太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安"之理，认为脾胃升降互济、燥湿相济，方能维持正常的运化代谢。
近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中提出"脾为后天之本，其功在于运化"的观点，认为许多人体的异常代谢状态（包括体重的异常波动）都与脾的运化功能密切相关。张氏擅用黄芪、白术等药健脾益气，兼用鸡内金、麦芽等药助脾运化，将东垣的补脾理论进一步发展为"补运兼施"的治法体系。
当代著名中医学家邓铁涛教授在整理东垣学术思想时指出：李东垣"忽肥忽瘦论"的核心价值在于揭示了同一病机可以产生截然相反的表象，这对于中医的辨证论治具有极其重要的启发意义——辨证不能只看表象，必须透过现象看本质。邓老强调，临床上许多看似矛盾的证候表现，其背后往往存在着统一的病机基础，这正是中医辨证论治的精髓所在。