黄帝问曰：五脏之气交变奈何？岐伯对曰：五脏之气，各有所主，各有所司。心主血脉，其气为暑；肺主皮毛，其气为燥；肝主筋膜，其气为风；脾主肌肉，其气为湿；肾主骨髓，其气为寒。五气更立，各有所先，非其位则邪，当其位则正。
五脏相通，移皆有次。五脏有病，则各传其所胜。不治，法三月若六月，若三日若六日，传五脏而当死，是顺传所胜之次。故曰：别于阳者，知病从来；别于阴者，知死生之期。言知至其所困而死。
是故风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻。天地之气，内淫而病也。五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死。
五脏之气，更贵更贱，更虚更实，更逆更从，以变为用。脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾脏者，常着胃土之精也。土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。
脾胃虚，则五脏六腑、十二经、十五络、四肢百骸皆不得禀受水谷之气而病焉。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。若夫脾胃一虚，则气不上行，下流而归肾，则其精气不输，五脏之气不相交通，交变之机息矣。
黄帝问道：五脏之气的交互变化是怎样的？岐伯回答说：五脏之气各有其主管和职责。心主管血脉，其对应的气为暑热；肺主管皮毛，其对应的气为燥；肝主管筋膜，其对应的气为风；脾主管肌肉，其对应的气为湿；肾主管骨髓，其对应的气为寒。五种气交替主时，各有其当令的季节，如果气出现在不应当出现的位置就是邪气，出现在应当出现的位置就是正气。
五脏是相互贯通的，病气的转移都有一定的次序。五脏发生病变，会按照相克的顺序传变。如果不及早治疗，那么三个月或六个月，三天或六天，病气传遍五脏就会导致死亡，这是按照相克顺序传变的路径。所以说：能够辨别阳气的盛衰，就能知道病邪从何而来；能够辨别五脏阴气的虚实，就能判断病人的死生日期。也就是说，知道病气传到其所克制的脏位时病人就会死亡。
因此，风邪偏胜则肢体动摇震颤，热邪偏胜则局部红肿热痛，燥邪偏胜则孔窍干涩，寒邪偏胜则浮肿胀满，湿邪偏胜则大便稀溏泄泻。这是天地之气侵入体内而造成的疾病。五脏从它所生之子脏接受病气，然后传给它所胜的脏，病气留止在生它之母脏，最后死在它所不胜的脏。疾病发展到死亡，一定是病气先传到它所不胜的脏，然后病人死亡。这是说病气的逆行传变，所以导致死亡。
五脏之气，有盛有衰，有虚有实，有逆有顺，它们通过交相变化来发挥作用。脾属土，位居中央，经常在四季中养育四脏，在每个季节的最后十八天主事，不是单独主管一个季节。脾脏常常容纳胃土的精气。土能生长万物而取法天地自然，所以它的作用上至头下至足，不专主于某一季节。
脾胃如果虚弱，那么五脏六腑、十二经脉、十五络脉、四肢百骸都不能得到水谷精气的滋养而发病。因为胃是水谷汇聚之海，饮食进入胃中，精气先输送到脾再上传到肺，向上运行顺应春夏生发宣散的时令规律，从而滋养全身，这是清气上升成为天的道理；清气上升之后又向下输送到膀胱，运行秋冬收藏肃降的时令规律，用于传化糟粕、转化五味而排出体外，这是浊阴下降成为地的道理。如果脾胃一旦虚弱，精气就不能向上运行，反而向下流注到肾，那么精气就不能输布，五脏之气不能相互交通，气机交互变化的机制就停止了。
本篇集中论述了五脏之气交相变化的理论，是李东垣"脾胃为枢轴"思想的集中体现。所谓"交变"，是指五脏之气之间的交互感应、互相影响以及由此产生的动态变化。在正常生理状态下，五脏之气通过生克制化维持着有序的交流与平衡，这种交变机制的核心枢纽在于脾胃。
李东垣在本篇中深刻阐发了《黄帝内经》中关于五脏气机运行的理论，并将其与脾胃学说完美融合。他明确指出，脾胃居于中焦，为人体气机升降之枢轴。胃主受纳腐熟，其气主降，将水谷精微向下传送；脾主运化输布，其气主升，将精微物质向上输送至心肺乃至全身。这一升一降、一出一入，构成了人体气机交变的基础动力。具体而言，饮食入胃后，其精气先输送到脾，再由脾上输于肺，通过肺的宣发肃降而布散全身，这一过程遵循着"春夏升浮、秋冬沉降"的自然规律。清阳之气上升以濡养头面四肢，浊阴之气下降以传化糟粕。
从五脏气机交变的角度来看，每一脏器的功能都不是孤立的，而是通过气机的升降出入与其他脏腑紧密联系在一起。心火必须下行以温煦肾水，肾水必须上济以制心火，肝气从左升发，肺气从右肃降，而这一切的枢轴都在脾胃。脾气的升发带动肝气左升和心火下降，胃气的和降带动肺气右降和肾水上承。如果脾胃功能正常，则清阳出上窍、浊阴出下窍、清阳发腠理、浊阴走五脏、清阳实四肢、浊阴归六腑，整个气机交变循环有序。相反，如果脾胃一虚，则清阳不升、浊阴不降，五脏之气失其交变之机，各种疾病由此而生。
李东垣特别强调了脾土"不独主时"而"常以四时长四脏"的特点。在一年四季中，脾土在每个季节的最后十八天寄旺，这体现了脾土作为"后天之本"对于其他四脏的滋养作用。正因为脾胃在五脏气机交变中处于如此关键的位置，所以"治脾胃即所以安五脏"便成为李东垣整个学术思想的核心法则。
李东垣在本篇中巧妙地将《内经》的五脏气机理论与脾胃学说相结合，创造性地提出了"脾胃为五脏气机交变之枢"的学术观点。与后世温病学派强调的"三焦气机"不同，东垣更注重中焦脾胃在全身气机中的主导地位。他所论之"气"，既包含水谷精微之气，也包含脏腑功能之气，更包含天地自然之气，是一种整体的、动态的气化观念。理解"交变"二字，关键要把握"交"（交互联系）与"变"（动态变化）两个层面：五脏之气既相互关联、相互影响，又在不断地升降出入运动中维持着动态平衡，而这种平衡一旦被打破，就会导致疾病的发生。
李东垣在本文中系统论述了五脏气机交变失常导致疾病产生的病机过程，其核心可以归纳为"脾胃虚—清阳陷—五脏乱"的病机链条。
第一，脾胃虚损是气机交变失常的根本原因。李东垣认为，脾胃为后天之本、气血生化之源，人体的一切生命活动都依赖于脾胃所化生的水谷精气。如果脾胃功能虚弱，则受纳腐熟能力下降，运化输布功能减退，水谷精气化生不足。具体表现为：胃的受纳功能减弱则饮食减少，脾的运化功能减退则精微不能输布。正如文中所言："脾胃虚，则五脏六腑、十二经、十五络、四肢百骸皆不得禀受水谷之气而病焉。"这就揭示了一个重要的病机规律：脾胃之虚是全身上下内外一切脏腑组织发生病变的共同基础。
第二，清阳下陷是气机交变失常的关键环节。正常生理情况下，脾气上升，将水谷精微上输于心肺以化生气血，布散全身。当脾胃虚弱时，升清功能减退，清阳之气不但不能上升，反而下陷，向下流注于肾和大肠。李东垣用"下流而归肾"来描述这一病理过程，十分精辟。清阳下陷的后果是多方面的：一方面，上焦心肺得不到清阳的温煦和濡养，出现气短、乏力、头晕、目眩等症；另一方面，下陷的清阳与下焦的湿浊相合，形成湿热或寒湿之邪，产生泄泻、胀满、带下等症。
第三，五脏之气不相交通是疾病的最终结果。清阳下陷之后，五脏之间正常的气机交变机制被破坏。肝气不能正常升发，郁而不达，出现胁痛、烦躁、月经不调等症；心气不能正常宣通，血脉运行不畅，出现心悸、胸闷、失眠等症；肺气不能正常宣发肃降，出现咳嗽、气喘、皮肤干燥等症；肾气不能正常封藏固摄，出现遗精、带下、小便频数等症。各脏腑的功能活动失去了脾胃中枢的统一协调，五脏之气各行其道、互不交通，人体整体的气机交变机制彻底紊乱。
第四，五脏病气按相克顺序传变。李东垣在文中引用了《内经》关于五脏病气传变的理论，指出五脏有病时，病气会按照相克的顺序传变，如肝病传脾、脾病传肾、肾病传心、心病传肺、肺病传肝。这种传变如果得不到有效控制，最终会导致多脏腑功能衰竭而死亡。值得一提的是，东垣虽然重视这种传变规律，但他更强调通过补益脾胃来阻断这种传变，因为脾胃一健，气血充足，正气存内，病邪自然无法传变深入。
五脏气机交变失常的证候表现复杂多样，李东垣在本文及相关篇章中对其进行了系统描述。根据五脏各自的生理功能特性以及脾胃虚损、清阳下陷的程度不同，临床上可以出现不同的证候组合。以下从五脏的角度分类分析。
脾胃本脏证候：这是气机交变失常的基础证候。主要表现为食欲减退、食后腹胀、大便溏薄或便秘、肢体倦怠、面色萎黄、肌肉消瘦、舌淡胖边有齿痕、脉虚弱无力。其中最具特征性的表现是"饮食不为肌肤"，即虽然饮食如常或减少，但身体却日渐消瘦，这是因为脾胃运化功能减退，水谷精微不能正常输布到全身所致。如果清阳下陷明显，还会出现久泻不止、肛门坠胀、脱肛等症。
心肺证候（上焦）：因清阳不能上升，上焦失于温煦濡养所致。心的证候表现为心悸怔忡、失眠健忘、胸闷气短、面色苍白或萎黄；肺的证候表现为气短懒言、语声低微、容易感冒、自汗盗汗、皮肤干燥起屑。这些证候与单纯的虚证不同，其特点是具有明显的"虚陷"特征，即症状在劳累后加重、休息后减轻，且往往伴有中焦脾胃虚弱的症状。正如东垣所说："脾胃既虚，则十二经之邪不一而出"，症状虽有万千，根源则一。
肝胆证候（中上焦）：肝主疏泄，其气主升发。脾胃虚弱、清阳不升时，肝气失去了脾气的升发带动，容易出现疏泄失常。一方面表现为肝气郁结：胸胁胀满、善太息、情绪抑郁、月经不调、经前乳房胀痛；另一方面表现为肝气横逆：急躁易怒、头痛目眩、恶心呕吐、胃脘胀痛。值得注意的是，东垣所论的肝胆证候与单纯的情志致病不同，其根本在于脾虚肝乘，即脾胃虚弱在先，肝胆功能失常在后。
肾与膀胱证候（下焦）：清阳下陷、浊阴不降时，下焦的证候表现尤为复杂。肾的证候表现为腰膝酸软、耳鸣耳聋、记忆力减退、小便清长或频数、男子遗精阳痿、女子带下清稀；膀胱和大肠的证候表现为小便浑浊、大便溏泄或便秘、肛门灼热或坠胀。特别值得关注的是东垣提出的"阴火"概念——清阳下陷后，下焦的阳气郁而化火，上冲则出现口苦咽干、牙龈肿痛、头痛目赤等"假热"证候，这与真正的实火证候有本质区别，必须通过补中益气、升阳散火的方法来治疗。
五脏气机交变失常的证候具有"虚实夹杂、寒热错杂"的特点。因其根本是脾胃气虚，所以必定伴有乏力、纳差、腹胀等脾虚症状；又因气机升降失常、清浊不分，所以又表现出各种复杂的标证。临床辨证的关键在于"察其本"——无论证候多么复杂，只要抓住脾胃气虚、清阳下陷这一根本，治以补中升阳之法，则诸证自平。
基于"脾胃为五脏气机交变之枢"的核心理论，李东垣在本篇及相关论述中确立了"补中升阳、调理脾胃以安五脏"的治疗大法。其制方原理可以从以下几个层面来理解。
第一，补益中气以复其本。脾胃气虚是五脏气机交变失常的根本原因，因此治疗的首要任务是补益中气。东垣善用人参、黄芪、炙甘草三味药组成补中益气的基础方阵。其中，黄芪补脾肺之气，为补气升阳之主药；人参大补元气，补脾益肺，助黄芪以益气；炙甘草补脾和中，调和诸药。三药合用，使脾胃之气充足，则生化有源、升降有根。在此基础上，东垣还常配伍白术健脾燥湿，以增强脾胃的运化功能。
第二，升发清阳以复其用。补气只是手段，升阳才是关键。东垣认为，单纯补气而不升阳，如同满仓之谷而不启用，不能发挥实际作用。因此，他在补气药中配伍升麻、柴胡等升提之品。升麻引阳明之气上行，柴胡引少阳之气上升，二药相伍，一从阳明、一从少阳，共同起到升举清阳的作用。正如东垣在补中益气汤方后注中所说："胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之。"这一配伍思路堪称绝妙——不是简单地用升散之药来升阳，而是在大剂补气药的基础上轻投升提之品，以期达到"补而不滞、升而不散"的效果。
第三，调和五脏以安其位。脾胃之气充足、清阳之气上升之后，五脏之气自然能够恢复正常的交变机制。但东垣并不满足于此，他还会根据五脏的具体证候进行针对性的调整。如兼有心火亢盛者，加黄连、生地黄以清心凉血；兼有肺气郁闭者，加麦冬、五味子以润肺敛气；兼有肝气郁结者，加白芍、当归以柔肝养血；兼有肾阳虚衰者，加肉桂、附子以温肾助阳。这种在补中升阳基础上的灵活加减，体现了东垣"治脾胃以安五脏"的整体治疗理念。
第四，重视气机升降的整体调节。东垣的制方不仅关注补和升，同样关注降和入。他在补中益气汤中配伍陈皮一味，理气和胃、降逆止呕，使补而不壅；在升阳益胃汤中用泽泻、茯苓以利水渗湿，使清升浊降、各归其位。这种升降相因、攻补兼施的配伍方法，充分体现了东垣对人体气机交变规律的深刻理解。
李东垣"调理脾胃以安五脏"的学术思想对后世临床产生了深远影响，至今仍在各科疾病的治疗中发挥着重要指导作用。以下从几个方面介绍其现代临床应用。
1. 慢性消化系统疾病。慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良、慢性肠炎等消化系统疾病，大多病程较长、反复发作，患者常表现为食欲不振、胃脘胀满、大便不调、形体消瘦、神疲乏力等症。从中医角度来看，这些证候群正好对应了脾胃气虚、清阳不升、运化失常的病机。临床运用补中益气汤或升阳益胃汤加减治疗，往往能取得显著效果。现代研究也证实，补中益气汤能够增强胃肠蠕动、促进消化液分泌、改善胃肠道微循环、调节肠道菌群平衡，从多个层面改善消化功能。在治疗慢性溃疡性结肠炎时，加用薏苡仁、白及、地榆等活血生肌、涩肠止泻之品，可显著改善症状并减少复发。
2. 免疫功能低下及慢性疲劳综合征。李东垣在本文中强调"脾胃虚则五脏六腑皆不得禀受水谷之气而病"，这实际上揭示了脾胃功能与免疫功能之间的密切关系。现代临床发现，反复呼吸道感染、慢性支气管炎、过敏性鼻炎等免疫相关疾病，患者多有脾胃虚弱的背景。运用补中益气汤为基础方进行调理，通过补益脾胃之气来增强机体的免疫力，即中医所谓"正气存内、邪不可干"。对于慢性疲劳综合征患者，表现为长期乏力、精神不振、注意力不集中、睡眠紊乱等，东垣的补中升阳法更是对症之治。通过补中益气、升发清阳，使清阳出上窍、实四肢，患者的精神状态和体力往往能够得到明显改善。
3. 妇科疾病。女性的生理特点与气血密切相关，而脾胃为气血生化之源，因此妇科疾病与脾胃功能的关系尤为密切。月经不调、崩漏、带下病、子宫脱垂、产后乳汁不足等病症，都常常与脾胃气虚、清阳下陷有关。临床运用补中益气汤加减治疗崩漏（功能性子宫出血），通过补气摄血、升阳固脱来达到止血的目的，对于脾虚气陷型的崩漏效果显著。治疗子宫脱垂时，重用黄芪、升麻、柴胡等升提之品，配合枳壳收缩平滑肌，疗效确切。对于带下清稀量多者，加用山药、芡实、莲子、白果等固涩止带之品，以补脾升阳、升清化湿。产后乳汁不足属气血亏虚者，补中益气汤加通草、王不留行、穿山甲等通乳之品，能够通过补益气血而促进乳汁分泌。
4. 呼吸系统疾病。慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘缓解期、间质性肺病等呼吸系统疾病，中医辨证多属肺脾两虚、宗气不足。肺主气而脾为生气之源，脾胃虚弱则肺气亦虚，卫外不固，容易感受外邪而反复发作。东垣在本文中已明确指出脾之精气上输于肺，因此通过补益脾胃来治疗肺系疾病，体现了"培土生金"的治疗原则。临床运用补中益气汤或六君子汤加减，能够增强患者的呼吸肌力量、改善肺功能、提高机体免疫力，从而减少急性发作的频率和严重程度。
王好古《此事难知》："东垣论五脏之气交变，本于《内经》五气更立之旨。然其要在一'脾'字。盖脾主中州，为四脏之母，脾土一亏，则四脏皆失其养。东垣一生学问，全在'补中升阳'四字，此篇乃其纲领。"
张介宾《景岳全书》："东垣谓脾胃虚则五脏六腑皆病，确为至论。然五脏之气交变，非独脾胃之事也。心火不交于肾则失眠，肾水不济于心则烦躁，肺气不降于肾则喘咳，肝气不升于肺则郁结。东垣专主脾胃，虽为中正之论，亦不可偏执。故治病宜参合五脏，而脾胃为其要领。"
叶天士《临证指南医案》："脾胃为升降之枢，东垣言之已详。余临证数十年，深觉补中升阳一法，于内伤虚损诸证最为切当。然今人嗜欲日深、阴火日炽，纯用升补未免助火，故于东垣法中佐以甘寒清润之品，方为稳妥。五脏之气交变，非一法可尽，须于临证细参。"
徐灵胎《医学源流论》："东垣《脾胃论》一书，专以补中升阳为主，而此篇论五脏之气交变，尤为精要。其谓'脾胃之虚，则五脏之气不相交通'，直抉病源，启后学之蒙昧。然其用药偏于温补，若遇阴虚火旺之人，不免助纣为虐。故学者当会其意而不泥其方，神明变化，方为善学。"