《易》曰：两仪生四象，乃天地气交，八卦是也。《内经》云：清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨。雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。
夫脾胃虚，则阳气不能生长，而阴火得以乘之。脾既虚，则十二经之邪皆易感而入。盖脾者，土也，其应在湿。湿胜则气不运，气不运则清阳不升，浊阴不降。清阳不升，则九窍不利；浊阴不降，则胸腹胀满。是故阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。
圣人云：饮食不节，起居不时，则阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。故曰：清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。此阴阳反作，病之逆从也。
升阳之气，宜以升麻、柴胡、羌活、独活、防风、葛根之属；降阴之气，当以黄柏、知母、黄芩、黄连之品。然升降者，全赖脾胃输转。脾升则健，胃降则和。若升降失常，则百病由生。故善治者，先调脾胃，升其清阳，降其浊阴，使升降有序，则五脏安和。
是故，升阳益胃汤、补中益气汤、升阳除湿汤诸方，皆本于此。用药之法，贵在权衡升降之机，审其有余不足，或升或降，以平为期。不可过升，过升则浮越于上；不可过降，过降则沉陷于下。升降相因，出入相济，斯为得矣。
经典原文释义：《易经》说：太极生两仪（阴阳），两仪生四象（太阳、少阳、太阴、少阴），这是天地之气的交合变化，八卦即由此而来。《黄帝内经》说：清阳之气上升形成天，浊阴之气下降形成地。地气上升成为云，天气下降成为雨。雨虽从天而降，实则源于地气；云虽由地而出，实则源于天气。所以清阳之气出于上窍（眼、耳、鼻、口），浊阴之气出于下窍（前后二阴）；清阳之气发散于腠理皮肤之间，浊阴之气内走于五脏之中；清阳之气充实于四肢，浊阴之气归流于六腑之内。
病理阐释：如果脾胃虚弱，阳气就不能正常生长，阴火就会趁机侵犯人体。脾一旦虚弱，十二经络的邪气都容易感受而侵入人体。脾属土，与湿气相应。湿气过盛则气机不能运化，气机不运化就会导致清阳之气不能上升，浊阴之气不能下降。清阳之气不升，就会导致九窍（眼、耳、口、鼻、前后二阴）功能不利；浊阴之气不降，就会导致胸腹部胀满。所以阳气对于人体，就像天上有太阳一样，如果阳气失常，人就会折损寿命，身体机能衰败而不彰显。
经典引申：圣人说：饮食没有节制，生活作息不规律，阴邪就会侵犯人体。阴邪侵犯人体后进入五脏，进入五脏就会出现胀满闭塞，向下发展则表现为完谷不化的泄泻，日久则变为肠澼（痢疾）。所以说：清气（清阳之气）停留在下面，就会发生飧泄（完谷不化的泄泻）；浊气（浊阴之气）停留在上面，就会发生䐜胀（胸腹胀满）。这是阴阳之气运行逆乱的表现，是疾病产生的根本机理。
治法概要：升发阳气，适宜使用升麻、柴胡、羌活、独活、防风、葛根这类药物；降泄阴气，应当使用黄柏、知母、黄芩、黄连这类药物。然而气机的升降，完全依赖于脾胃的转运功能。脾气能升则健康，胃气能降则平和。如果升降功能失常，各种疾病就会由此产生。所以善于治病的人，首先调理脾胃，升发其清阳之气，降泄其浊阴之气，使升降有序进行，五脏自然安和。
因此，升阳益胃汤、补中益气汤、升阳除湿汤等方剂，都是基于这个原理而创立的。用药的法则，关键在于权衡升降的机要，审察病证的有余和不足，或升或降，以达到平衡为目标。不可过度升发，过度升发就会导致阳气浮越于上（头面）；不可过度降泄，过度降泄就会导致阳气沉陷于下。升和降相互依存，出和入相互滋养，这样才算掌握了治法的要领。
阴阳升降论是李东垣《脾胃论》中气机学说的核心篇章，其理论渊源可上溯至《黄帝内经》的"清阳出上窍，浊阴出下窍"、"清阳发腠理，浊阴走五脏"、"清阳实四肢，浊阴归六腑"三段经典论述。李东垣在此基础上，紧密结合脾胃内伤的临床实际，创造性地构建了以脾胃为升降枢纽的完整气机理论体系。
从生理角度来看，人体气机的升降出入是生命活动的基本形式。脾主升清，将水谷精微之气上输于心肺，通过心肺作用布散全身，充养五脏六腑、四肢百骸；胃主降浊，将食物残渣和代谢废物向下传导，经小肠泌别清浊、大肠传导糟粕而排出体外。这一升一降，一出一入，构成了人体气机循环的基本模式。李东垣特别强调，脾胃居中州，是升降运动的枢轴，脾升则肝肾随之亦升，胃降则心肺随之亦降，故脾胃的升降功能正常与否，直接关系到全身气机的协调通畅。
从病理角度来看，李东垣认为脾胃内伤最核心的病机就是升降失常。脾胃虚弱，运化无力，则清阳之气不能上升，反而下陷；浊阴之气不能下降，反而上逆。清阳不升则上窍不利，表现为头晕目眩、耳鸣耳聋、视力模糊、记忆力减退等；浊阴不降则中焦壅滞，表现为脘腹胀满、不思饮食、恶心呕吐、大便不畅等。更严重的是，清阳不升会导致阳气不足，阴火（虚火）趁机上扰，出现发热、心烦、口渴等虚热症状；浊阴不降则湿浊内停，日久化热生痰，变生他病。
李东垣在本篇中还特别强调了"湿胜则气不运"的观点，这是非常独到的见解。脾主运化水湿，若湿邪困脾，则脾气不运，气机升降功能自然受阻。因此，治疗升降失常不仅要直接调理升降，还要重视祛除湿邪，恢复脾的运化功能。这一思路深刻影响了后世温病学派"宣畅气机"的治疗思想，也是李东垣学术思想中"升阳除湿"治法的理论基础。
李东垣的升降学说并非凭空创见，而是对《黄帝内经》气机理论的深度发挥。《素问·阴阳应象大论》中"清阳为天，浊阴为地"的天人相应观，以及"清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑"的生理层次划分，为东垣提供了理论框架。但东垣的独特贡献在于：其一，将一般性的气机升降理论具体落实到脾胃这一特定脏腑，确立了"脾胃为升降枢纽"的核心命题；其二，将升降失常与内伤发热（阴火）联系起来，创立了"甘温除大热"的独特治法；其三，将升降理论系统化为一套完整的辨证论治体系，包括升阳益气、升阳除湿、升阳泻火、升阳散火等具体治法，形成了东垣学派最具代表性的学术特色。
阴阳升降失常的病机，是李东垣脾胃内伤学说中最核心的病理机制。李东垣在本篇中从多个维度深入剖析了升降失常的发生发展过程，形成了较为完整的病机理论体系。
一、脾胃虚弱是升降失常的根源。李东垣明确指出："夫脾胃虚，则阳气不能生长。"脾胃为后天之本，气血生化之源。饮食不节、劳倦过度、情志抑郁、起居不时等因素首先损伤脾胃，脾胃一虚则运化乏力，水谷精微不能正常输布，阳气生化无源。阳气不足则无力升发，清阳之气不能上达头面、腠理、四肢，浊阴之气不能下降排出，形成了升降失常的初始状态。这一病机认识深刻揭示了内伤疾病发生发展的内在逻辑——外感六淫致病多从表入里，而内伤疾病则多从脾胃起，由中焦而波及全身。
二、湿困中焦是升降失常的关键环节。李东垣特别提出："盖脾者，土也，其应在湿。湿胜则气不运。"脾与湿相应，同属于土，故脾病最易生湿。脾虚不能运化水湿，湿邪内生，反过来又会困阻脾的运化功能，形成"脾虚生湿—湿困伤脾"的恶性循环。湿性重浊黏滞，最易阻碍气机，中焦气机一旦被湿邪阻滞，则升降之机自然失司。这就是为什么李东垣在治疗升降失常时，常常配用风药（如羌活、独活、防风等）来升阳除湿——风能胜湿，风药不仅能升发阳气，还能散除湿邪，一举两得。
三、阴火内生是升降失常的病理产物。清阳不升则阳气不足，阳气不足则阴火（即虚火、相火）乘机而动。李东垣所说的"阴火"，与通常所说的实火、虚火均不同，它是由于脾胃虚弱、清阳下陷、元气不足而导致的一种特有病理之火。其特点是：本于虚（脾胃虚弱），发于陷（清阳下陷），表现为热（发热、心烦、口渴），治疗上既不可苦寒直折（因本为虚），也不可单纯滋阴（因热由陷起），而应当采用"甘温除大热"的方法——补其中而升其阳，阳升则火自降。这一独特的病机认识，是东垣学术思想中最具创造性的贡献之一。
四、升降失常的多层次病理影响。李东垣在本篇中还揭示了升降失常对不同层次的影响：清阳不升则九窍不利，涉及上窍（目、耳、鼻、口）的功能障碍；浊阴不降则胸腹胀满，涉及中焦气机壅滞；清气在下则生飧泄，涉及下焦吸收功能失常；浊气在上则生䐜胀，涉及上中焦气机痞塞。由此可见，升降失常绝非脾胃一脏一腑的问题，而是关乎五脏六腑、上中下三焦的全身性病理变化。
升降失常的证候表现极其丰富，李东垣在《脾胃论》全书特别是本篇中对此有详细阐述。根据病变部位和性质的不同，可将升降失常的证候归纳为以下几类：
一、清阳不升的证候。清阳之气不能上升，则上窍失养，表现为：头目眩晕，视物昏花，耳鸣耳聋，鼻塞不通，口干不欲饮，面色萎黄或苍白无华，精神疲惫，嗜卧懒言，记忆力减退，思维迟钝。严重者可见头晕目眩如坐舟车，甚至突然昏仆不省人事。由于清阳不能实四肢，还可见四肢倦怠无力，喜坐卧，怕动，动则气短汗出。正如李东垣所说："清阳不升，则九窍不利。"这些证候的核心病理是阳气不能上达，头面官窍失于温养。
二、浊阴不降的证候。浊阴之气不能下降，则中焦壅滞，表现为：脘腹胀满，饭后尤甚，嗳气频作，恶心欲呕，胃纳呆滞，不思饮食，大便不畅或便秘，或大便黏滞不爽。浊气上逆则可见反酸烧心、口苦口腻、舌苔厚腻。正如李东垣所说："浊阴不降，则胸腹胀满。"严重者可见腹部胀大如鼓，疼痛拒按，呃逆不止。这些证候的核心病理是浊气不能下行，壅塞于中焦脾胃之区。
三、清阳下陷的证候。清阳之气不仅不升，反而下陷，表现为："清气在下，则生飧泄"——大便稀溏、完谷不化、饮食稍不慎即腹泻、腹部坠胀感、肛门下坠甚至脱肛。同时可伴有力气不足、声低息微、动则汗出、畏寒怕冷、小便清长等气虚下陷的表现。这是清阳不升进一步发展的严重阶段，常见于久泻、久痢、慢性肠炎等疾病。
四、浊气上逆的证候。浊阴之气不仅不降，反而上逆，表现为："浊气在上，则生䐜胀"——腹部痞塞胀满，但按之柔软不硬，所谓"虚痞"；或气逆作呕，呃逆连声，胸胁胀痛。浊气上犯清窍则头晕沉重、耳窍闭塞、视物模糊。这是浊阴不降进一步发展的严重阶段。李东垣特别强调，这种䐜胀不同于实证的痞满，不可用攻下之法，而当用升清降浊之法，以恢复中焦气机为要。
五、升降失常兼夹阴火的证候。在升降失常的基础上，如果出现阴火上冲，则可见：身热心烦，午后或夜间发热，手足心热，口干咽燥但不欲多饮，面色潮红，烦躁易怒，失眠多梦，舌质红、苔薄黄，脉细数或虚大。这些证候极易误诊为阴虚发热或实热证，但李东垣指出其本质是"阳气不足，阴火乘之"，治疗当以升阳为主，而非滋阴或泻火。鉴别要点在于：阴火证多伴有明显的脾胃虚弱表现（食少、乏力、便溏等），且发热与劳累密切相关，休息后可减轻。
升降失常证候与实证的鉴别至关重要。清阳不升的头晕目眩不同于肝阳上亢的头晕（后者多伴头痛、烦躁、脉弦有力）；浊阴不降的脘腹胀满不同于食积的痞满（后者多伴嗳腐吞酸、痛而拒按）；阴火发热不同于实热证（后者多伴大热、大渴、大汗、脉洪大）。鉴别的关键是：升降失常诸证皆以脾胃虚弱为背景，具有"虚中夹实"的特点——本为虚（脾胃虚弱），标为实（气机壅滞）。治疗上切忌一味攻伐，而应"补中寓升、升中有降"，标本兼顾。
基于阴阳升降失常的病机认识，李东垣创立了一套完整的升清降浊治法体系。本篇中所阐述的制方原理，是东垣整个学术体系中最为精妙的部分之一，其核心思想可以概括为"升清降浊、补中益气、权衡升降"三个方面。
一、升清——以风药升发阳气。李东垣提出："升阳之气，宜以升麻、柴胡、羌活、独活、防风、葛根之属。"这些风药的特点是：气味轻薄，性主升散，善于走上走表，能够升发阳气、疏散郁遏。东垣之所以喜用风药，不仅因为其升发之性可以直接升举清阳，更因为"风能胜湿"，可以同时解决"湿胜则气不运"的问题。在具体配伍中，升麻、柴胡多作为升提清阳的主药，羌活、独活、防风等则根据湿邪的轻重和部位灵活选用。值得注意的是，东垣使用风药极为讲究：用量通常很轻（一般不超过一钱），取其升散之性而不耗伤正气；配伍时多与人参、黄芪、白术等补气药同用，以"补中有升、升不伤正"。
二、降浊——以苦寒药降泄阴火。李东垣提出："降阴之气，当以黄柏、知母、黄芩、黄连之品。"这些药物苦寒沉降，能够清热泻火、降泄浊气。但东垣降浊的思想与一般苦寒直折不同，他特别强调必须在补中升阳的基础上使用降火药，不可单独使用苦寒药物。这是因为阴火产生的根源是脾胃虚弱、清阳下陷，如果不补其中、不升其阳，单纯使用苦寒降火，不仅不能从根本上解决问题，反而会进一步损伤脾胃阳气，使病情加重。因此东垣制方的典型结构是：补气升阳药（黄芪、人参、白术、升麻、柴胡）+降火泄浊药（黄柏、知母、黄芩、黄连），且补气升阳药的用量通常大于降火药的用量，体现了"升清为本、降浊为标"的治疗原则。
三、补中——以甘温药补益脾胃。无论升清还是降浊，都必须建立在补益脾胃的基础之上。李东垣认为，脾胃虚则是升降失常的根本原因，因此补中益气是治疗的大前提。他常以黄芪为君（补气升阳），人参、白术、炙甘草为臣（补中益气），形成了"甘温除大热"的核心方剂组合。甘温药物不仅能补益脾胃、恢复其运化功能，还能通过补气的方式间接达到升阳的效果——气足则阳自升，这与单纯使用风药升阳有本质区别。
四、权衡升降——以平为期。李东垣特别强调："不可过升，过升则浮越于上；不可过降，过降则沉陷于下。"这一观点极具临床指导意义。升清太过，会导致阳气浮越于上，出现头痛、面赤、目胀、失眠等上盛下虚之证；降浊太过，会导致阳气沉陷于下，出现乏力、气短、下坠、腹泻等下虚之证。因此东垣在组方时非常注意升降药物的比例和配伍：升药与降药同用，使升中有降、降中有升，形成动态平衡。例如升阳益胃汤中既有升麻、柴胡升清阳，又有黄连、黄芩降浊火；补中益气汤中以升麻、柴胡升清为主，配伍当归、陈皮调气和血，使升降有序。
五、代表方剂分析：
东垣制方的核心要诀可以概括为"补中升阳以治本，降火泄浊以治标，风药升散以助升，苦寒沉降以助降"。在具体运用中，需要根据病证的虚实侧重灵活调整：虚多实少者，重用补气药、轻用风药；实多虚少者，适当增加风药和降火药的比例；但无论如何变化，补中益气始终是不可动摇的基础。正如东垣所说："善治者，先调脾胃，升其清阳，降其浊阴，使升降有序，则五脏安和。"
阴阳升降理论作为李东垣学术思想的核心，不仅在古代中医临床中发挥着重要作用，在现代临床实践中同样具有极高的指导价值。以下从三个主要方面介绍其现代临床应用：
一、消化系统疾病的运用。升降理论最为直接的应用领域就是消化系统疾病。慢性胃炎、功能性消化不良、胃食管反流病、慢性肠炎、肠易激综合征、习惯性便秘等疾病，其核心病机往往与脾胃升降失常有关。例如：慢性胃炎患者常见胃脘胀满、嗳气频作、纳差乏力，属于浊阴不降、清阳不升的典型表现，临床可以补中益气汤合左金丸加减治疗，升清降浊并举。功能性便秘患者虽以便秘为主诉，但多伴有乏力、气短、食少等气虚表现，属于"气虚推动无力"型的升降失常，用补中益气汤加枳壳、厚朴，升清之中寓降浊之意，往往取得良好效果。慢性腹泻（尤其是晨起腹泻、食后即泻）的患者，多属清阳下陷，使用补中益气汤或升阳除湿汤，升举清阳以止泻，每获显效。
二、神经系统疾病的运用。升降理论在神经系统疾病中的应用是东垣学说现代发展的一个重要方向。慢性疲劳综合征、神经衰弱、血管性头痛、体位性低血压、眩晕症等疾病，其病机往往与清阳不升、脑窍失养密切相关。慢性疲劳综合征患者表现为长期持续性疲劳、精神不振、注意力不集中、记忆力减退，符合"清阳不升则九窍不利"的描述，用补中益气汤加减升麻、葛根、川芎等，升举清阳上达于脑，能有效改善症状。血管性头痛（尤其是劳累后加重的低颅压性头痛）患者在头痛的同时常伴有乏力、恶心、食欲不振，属于"清阳不升、浊阴不降"，可用益气聪明汤或补中益气汤加减治疗。体位性低血压患者由卧位变为立位时出现头晕、眼前发黑甚至晕厥，这是典型的清阳不能上升以充养脑窍的表现，东垣的升阳法有很好的治疗价值。
三、妇科及五官科疾病的运用。升降理论在妇科和五官科疾病中也有广泛应用。子宫脱垂、阴道壁膨出、崩漏（功能性子宫出血）、带下病等妇科疾病，多与中气下陷、清阳不升有关。子宫脱垂患者在劳累后加重、休息后减轻，伴有小腹下坠、腰酸乏力，是典型的"中气下陷"证，用补中益气汤加枳壳、益母草，升举阳气、提摄胞宫，能显著改善症状。功能性子宫出血（崩漏）若表现为出血量多色淡、劳累后加重、伴乏力头晕，也为"气不摄血"，治疗当以补中益气汤加减，补气升阳以摄血。五官科方面，过敏性鼻炎、慢性咽炎、耳鸣耳聋、复发性口腔溃疡等疾病，若伴有明显的脾胃虚弱表现，也可从升降理论入手治疗。尤其是过敏性鼻炎患者多表现为遇寒加重、鼻塞流涕、头昏乏力，属于清阳不升、肺窍不利，用益气聪明汤合玉屏风散加减，升清阳以通鼻窍，较一般宣肺通窍药更为治本。
四、代谢性疾病的运用。近年来，升降理论在代谢性疾病领域的应用也越来越受到重视。肥胖症、高脂血症、脂肪肝等疾病，其病机往往涉及"清浊不分、升降失常"。脾主运化水湿，若脾虚不能运化，则水湿停聚成痰成浊，表现为体重增加、血脂升高、脂肪肝形成。治疗此类疾病，传统的化痰祛湿、活血化瘀方法固然有效，但若能同时从升降理论入手，加入升清降浊的药物（如升麻、柴胡升清，泽泻、茵陈降浊），往往能取得更好的远期效果。现代研究也证实，升阳药物（如柴胡、升麻等）具有调节脂质代谢、改善胰岛素抵抗的作用，这为东垣升降理论在代谢性疾病中的应用提供了现代科学依据。
1. 王好古（海藏）："东垣之法，以升降为枢。盖人之身，惟气与血耳。气之升降，血之流行，皆赖脾胃之转输。脾之所以升者，赖阳气之鼓舞；胃之所以降者，赖阴气之濡润。阳气根于下，阴气根于上，升降相因，是为平人。"王好古作为东垣弟子，深刻理解并阐发了升降理论的核心要义，指出升降相因、阴阳互根的关系，补充了东垣原文未尽之意。
2. 张元素（洁古）："五脏六腑皆有升降，然脾胃为之枢纽。脾土主升，升则上输于心肺；胃土主降，降则下归与肝肾。故治脾胃者，必明升降之机。东垣得吾之传，而于升降二字尤为精到。"张元素是易水学派的创始人、李东垣的老师，他肯定了东垣对升降理论的精深把握，也指出了升降理论在脾胃病治疗中的核心地位。
3. 薛己（立斋）："东垣论脾胃，专主升降，而尤重升阳。盖脾胃一虚，百病丛生。补中益气一方，诚为万世之法程。然用升阳之法，须辨有火无火。无火者，纯用升补；有火者，升补中兼以清降。此又东垣未尽之意，学者不可不知。"薛己作为明代温补学派的代表，高度评价东垣升阳法的同时，也指出了使用升阳法需辨明有无郁火的临床要点，为后世应用提供了重要参考。
4. 张介宾（景岳）："东垣升阳之法，大补脾胃之气而升举之，诚治劳倦内伤之要法。但升阳之剂，多有发散之性，若其人阴分素亏、或有火者，不可概用。又东垣之所重在升清，而于降浊之理，尚有未尽者。盖浊阴不降，非惟上逆为病，亦可下注为患。故治法当升清与降浊并行，不可偏废。余常以东垣升阳之方，佐以降浊之品，如泽泻、车前之属，升降并调，奏效更捷。"张景岳在肯定东垣的同时，客观指出了东垣偏重升阳而略于降浊的不足，提出了升降并调、加入利湿降浊药物的观点，对临床很有启发。
5. 叶天士（天士）："东垣大升阳气，其治在脾。仲景急下存阴，其治在胃。二者截然不同。然升降之机，不可偏废。脾升则健，胃降则和。余治脾胃，常以东垣之法升脾阳，而佐以仲景之法通胃气，升降相因，两得其宜。"叶天士精辟地指出了东垣偏治脾（升阳）与仲景偏治胃（通降）的不同学术取向，并提出了将两者结合的临床思路，极大拓展了升降学说的临床应用范围。
历代注家对东垣升降理论的讨论主要集中在两个问题上：一是东垣过于偏重升阳而略于降浊，是否导致治法有所偏废？二是东垣的"阴火"说与丹溪的"相火"说之间的关系如何？前者以张景岳为代表，主张升清降浊应当并重；后者则以后世诸多医家为代表，认为东垣的"阴火"（虚火、因虚而致之火）与丹溪的"相火"（妄动之火、因欲而致之火）名异实同，只是立足点和论述角度的不同。这些讨论和争鸣，恰恰说明了东垣升降理论的深刻影响和强大生命力。