第六十九、枳术丸

一、原文

二、白话译文

三、释义讲解

枳术丸是李东垣从张元素（洁古）所创枳术方化裁而来，收录于《脾胃论·卷下》，是"补消兼施"治法的典范之作。本方虽仅由枳实、白术两味药组成，配伍荷叶烧饭为丸，却深刻体现了东垣对脾胃病"虚实夹杂"病机的精妙把握。要理解本方，首先需厘清它与其渊源——张仲景《金匮要略》枳术汤之间的本质差异。

四、组方原理（重点）

枳术丸由枳实、白术、荷叶裹烧饭三部分组成，药虽仅三味（加上烧饭共四物），但配伍精妙，法度严谨，体现了李东垣在方剂学上的深厚造诣。以下从各药作用及配伍关系逐一分析。

1. 白术——补脾益气，强健中州

白术味甘、苦，性温，归脾、胃经，为补脾益气之要药。东垣此方以白术为君，用量二两（倍于枳实），其用意并非在于促使饮食迅速消化，而是要使胃气强健充实，从根本上恢复脾胃的运化功能。东垣自注明确说："本意不取其食速化，但令人胃气强实，不复伤也。"这体现了东垣"治病求本"的思想——脾胃虚弱是根源，食积痞满只是标症，健运中焦才是治本之举。白术黏润之性又能缓解枳实苦燥之偏，使全方润燥得宜。

2. 枳实——破气消痞，导滞除满

枳实味苦、辛、酸，性微寒，归脾、胃、大肠经，能破气消积、化痰除痞。东垣用枳实一两（麸炒黄色以缓和其峻性），取其苦寒之性，以消食化积，泻除胃中湿热。枳实长于破胃肠结气，对心下痞满、脘腹胀痛、食积不化有良效。与白术相配，一补一消，一升一降，使补而不致壅滞，消而不致耗气。枳实需以麸炒至黄色，去其穰，以缓其峻烈攻破之性，使消导而不伤正。

3. 荷叶——升发清阳，降中有升

荷叶味苦、涩，性平，归肝、脾、胃经。东垣对荷叶的运用堪称绝妙，他从取象比类的角度解释道："其色青，其形空，其象震，其气清香，能升发清阳之气。"荷叶色青入肝，形空中空类震卦（震为雷，主动、主升），其体轻清，生于水中淤泥之中却能出水不染，故善能升发清阳之气。脾胃居于中焦，为升降之枢纽，脾主升清、胃主降浊。枳实降浊破气，白术健脾补中，荷叶升发清阳——三药合用，使脾升胃降之功复常，升降相因，气机调畅。这是东垣升阳法在方剂配伍中的具体体现。

4. 烧饭为丸——谷气助胃，缓图建功

"荷叶裹烧饭为丸"是枳术丸最独特的制法。所谓"烧饭"，即用荷叶包裹米饭加以烧制，使荷叶的清香气渗入米饭之中，再与药末共捣为丸。东垣解释说："烧饭为丸者，取其谷气以助胃气也。"这一制法有三方面含义：其一，米饭为五谷之一，得谷气最全，能直接资助胃气，使药力有根基；其二，荷叶包裹烧制，使荷叶升清之性融入饭中，增强全方升发清阳的作用；其三，丸剂作用缓和，适合脾胃虚弱者长期服用，缓缓建功。选择丸剂而非汤剂，正是考虑到患者脾胃已虚，不耐汤剂荡涤之故，体现了"丸者缓也"的制方原则。

5. 配伍综合分析——补消兼施，升降相因

全方以白术二两为君，健脾补气，扶助中州；枳实一两为臣，破气消痞，降浊导滞；荷叶为佐，升发清阳，助运化枢转；烧饭为使，资助谷气，培补后天之本。四者合奏，使补而不滞、消而不峻、升而不浮、降而不沉，恰如中焦气机旋转之象。东垣此方虽小，却蕴含了其脾胃学说的核心思想：脾胃内伤的病机特点是"虚中夹实"，治疗应"补消兼施"，用药须重视"升降浮沉"，剂型选择要"因虚制宜"。这一方剂对后世影响深远，后世许多健脾消食方剂（如香砂枳术丸、橘半枳术丸等）均是在此方基础上化裁而来。

五、病机分析

枳术丸所治之证的核心病机可以概括为：脾胃虚弱，运化失职，食积停滞，虚实夹杂。以下从脾胃生理、病理及虚实关系三个层面加以剖析。

1. 脾胃虚弱的病理基础

东垣认为，"内伤脾胃，百病由生"。脾胃为后天之本、气血生化之源，主运化水谷精微。若饮食不节、劳倦过度、思虑伤脾，或久病体虚，均可导致脾胃虚弱。脾胃一虚，则运化水谷的功能减退，饮食入胃后不能及时运化转输，停滞于中焦，形成食积。此时患者虽感饮食不多，却觉脘腹痞满、食后尤甚。东垣明确指出，枳术丸针对的是"胃气不强"的病根，而非单纯的食积。白术补胃气以治本，枳实消食积以治标，标本兼顾，双管齐下。

2. 虚实夹杂的病机特点

枳术丸证的病机特点在于"虚实夹杂"——既有脾胃气虚之"虚"，又有食积停滞之"实"。虚是本，实是标；虚是内因，实是结果。这一病机判断在治疗上具有决定性意义：若只见其实而用峻猛消导之剂，则中气更伤，食积虽暂去而旋即复来；若只见其虚而一味补益，则壅滞气机，痞满愈甚。唯有补消兼施，以补为主、以消为辅，方能两全。东垣创制枳术丸的卓越之处，正在于准确把握了这一虚实夹杂的病机特点。

3. 气机升降失常的病理环节

脾胃为升降之枢，脾主升清，胃主降浊。脾胃虚弱时，升清降浊的功能均受影响：清阳不升，则头目昏蒙、乏力困倦；浊阴不降，则脘腹痞满、食滞不化。枳术丸中荷叶升清、枳实降浊、白术补中以复枢转之力，三者配合，使升降复常，气机调畅。这一从气机升降角度治疗脾胃病的思路，是东垣学术思想的一大特色，与仲景侧重祛邪的治疗思路形成了鲜明对照。

六、证候分析

枳术丸的适应证候以脾胃虚弱、食积痞满为核心表现。以下从主症、兼症、舌脉三方面加以梳理。

1. 主要证候

• 心下痞满：患者自觉胃脘部堵闷不舒，按之柔软，不硬不痛，与仲景枳术汤之"心下坚，大如盘"的硬满感不同。此痞满多在饭后加重，空腹时减轻，具有虚痞的特点。
• 饮食减少，食不消化：食欲不振，食量减少，进食后感到食物停滞不化，脘腹胀闷。严重者虽勉强进食亦觉不舒。
• 胃气不强，反复伤食：患者常因稍有不慎（如多食、食油腻）即出现消化不良，说明胃气虚弱，不耐饮食之伤。

2. 伴随症状

• 大便失调：大便溏薄或先干后溏，排便不畅，或便中夹有不消化食物残渣。
• 倦怠乏力：面色萎黄，肢体困倦，少气懒言，因中气不足、清阳不升所致。
• 嗳气腐臭：食积内停，腐熟不及，胃气上逆则嗳气，气味酸腐。
• 口中黏腻：脾胃运化不及，湿浊内蕴，可有口中黏腻不爽之感。

3. 舌脉特征

• 舌象：舌质淡红或偏淡（气虚之征），舌苔薄白或白腻（兼湿），或苔微黄（兼湿热）。舌体可偏胖大，边有齿痕（脾虚湿盛之征）。
• 脉象：脉象虚弱或细弱（气虚之征），右关脉（脾胃脉）尤为明显；若兼食积，脉象可略带滑象；若兼湿热，脉可濡数。

七、临床应用

枳术丸作为健脾消痞的代表方，在中医临床上应用极为广泛。后世医家在此方基础上加减化裁，形成了枳术丸类方的大家族（如香砂枳术丸、橘半枳术丸、曲麦枳术丸等），扩大了其临床应用范围。以下列举现代临床常见的应用场景。

1. 慢性胃炎（慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎）

慢性胃炎患者常见胃脘痞满、食后胀甚、纳呆少食、乏力便溏等症状，与枳术丸证高度吻合。现代研究表明，枳术丸具有促进胃肠蠕动、增强胃动力、调节胃肠激素分泌的作用。临证可加减运用：兼寒者加干姜、砂仁；兼热者加黄连、黄芩；兼气滞者加木香、陈皮；兼阴虚者加麦冬、石斛。对于慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生者，可在枳术丸基础上加莪术、丹参等活血化瘀之品，有一定抑制异型增生的作用。

2. 功能性消化不良（FD）

功能性消化不良以上腹饱胀不适、早饱、餐后饱胀为主症，西医检查无明显器质性病变。该病病机多为脾胃虚弱、运化不及、气机壅滞，枳术丸补消兼施、升降相因，恰对其证。临床可用枳术丸原方或改汤剂（枳术汤化裁），加焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）增强消食导滞之力。症状缓解后可改为丸剂缓图巩固。临床上还可根据患者体质加减：气虚明显者加党参、黄芪；湿浊重者加苍术、厚朴；积滞重者加槟榔、莱菔子。

3. 小儿消化不良与厌食症

小儿"脾常不足"，脾胃功能尚未健全，极易因饮食不当（如过食生冷、零食过多、喂养不当）导致消化不良、厌食、腹胀等症。枳术丸药性温和，丸剂便于服用，适合小儿调理。临床常将枳术丸改为散剂或汤剂，用量酌减，加用神曲、麦芽、鸡内金等消食开胃之品。枳实与白术的比例可调整为1:3或1:4（小儿气虚明显，补宜重于消），以更好地适应小儿的生理特点。研究显示，枳术丸类方对改善儿童食欲、增强消化吸收功能有显著效果。

4. 其他应用

• 胃下垂：枳术丸加黄芪、升麻、柴胡等升提之品，补中益气兼以行气，对轻中度胃下垂有改善作用。白术补益中气、枳实促进胃排空，荷叶升清助提，三者协同。
• 慢性便秘（脾虚气滞型）：枳术丸加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠通便之品，以白术运脾、枳实行气，对脾虚气滞、传输无力所致的便秘有效。
• 老年消化功能减退：老年人脾胃功能自然衰退，常表现为纳差腹胀、食后不适，枳术丸作为调理方长期服用，可改善消化功能、增强营养吸收。

八、历代注家参考