承气汤类方证为《腹证奇览》各论中篇幅最大的一章，共收录十九个方证条目。该类方证以攻下逐实为共同治则，涵盖阳明腑实、蓄血、结胸、寒实等多种病机，腹证表现从心下至少腹各有特征性触诊发现。稻叶克与和久田寅以图文互参的方式，对每方之腹候、诊法、方义做了精详阐释，尤其对腹满硬痛的程度分级、按压抵抗感的位置与性质、燥屎结粪的触诊判断等，均有独到见解。承气汤类方证的核心在于"实"字——或为燥热之实，或为瘀血之实，或为水饮与热互结之实，腹证是判别邪实部位与性质的关键依据。
本章十九方按病机层次可分为以下几大类别：一为阳明腑实三方——大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，以痞满燥实坚的程度差异相鉴别；二为厚朴系列三方——厚朴三物汤、厚朴大黄汤、厚朴七物汤，以胀满为主而痛不甚；三为蓄血四方——桃核承气汤、抵当汤/丸、下瘀血汤，病位在少腹而涉及血分；四为疮痈两方——大黄牡丹皮汤、疮毒家阴茎痈落证，属于局部化脓性疾患；五为结胸两方——大陷胸汤、大陷胸丸，病位在心下至胸胁；六为杂病诸方——大黄附子汤、橘皮大黄芒硝汤、大黄硝石汤、鹤丸、癥瘕丸、磁石丸，各具针对性的腹证表现。以下分层详述。
承气汤类方证以"通下"为核心治法，腹证判别要点在于分清"满、痞、燥、实、坚"五个维度的轻重程度，以及病位在心下、大腹还是少腹。本章十九方证按病机与腹证特点，可分七个层次：
大承气汤为承气汤类方之首，乃阳明腑实重证之代表方。其腹证特点可概括为"腹满硬痛、拒按、绕脐痛、燥屎内结"十二字。稻叶克在《腹证奇览》中描述其腹候："腹满如覆碗，按之坚硬，脐周累累如珠，触之有燥屎结块，甚则从心下至少腹皆硬满不可近。"患者腹部整体胀满隆起，视之可见腹壁紧张光亮；诊者以手掌轻抚即感腹壁抵抗感强烈，稍加重按则患者呼痛拒按，此即"痞满燥实"之象。其中"绕脐痛"是燥屎内结于大肠的典型表现——患者疼痛以脐为中心呈环绕状，痛处拒按，重按时可触及串珠样硬块，此即燥屎结粪。大承气汤证尚有潮热、谵语、手足濈然汗出、舌苔黄燥起刺、脉沉实有力等全身表现，腹证与全身证候相辅为用。
小承气汤证以"痞满"为主，腹满程度较大承气汤轻，按之虽有抵抗感但无明显燥屎结块，患者多表现为腹部痞塞胀满、排气不畅、大便不通，但无大承气汤证之潮热谵语、手足濈然汗出等燥热亢极之象。腹诊要点：全腹轻到中度胀满，按压时虽有抵抗但不至于拒按欲避，脐周无明显的串珠样结粪触感。《腹证奇览》指出："小承气汤证，腹满而不坚，按之不甚痛，但觉气塞而已。"调胃承气汤证则相反，以"燥实"为主而"痞满"不显——患者腹部外形无明显胀满，但触诊脐下可及坚硬物应指，腹肌紧张如板状，腹证描述称"腹如仰瓦"（即腹部凹陷如瓦片状、深部有硬结）。此证燥热结聚在胃与大肠而不在腹部气分，故腹部外观不胀而内实坚结。三者鉴别在腹证上清晰可辨。
鉴别要点口诀：
大承气汤——满痞燥实坚俱全，绕脐痛而拒按甚，燥屎累累如串珠，潮热谵语汗濈濈。
小承气汤——痞满为主实不坚，按之不甚痛但胀，无有燥屎结块应，矢气频转大便难。
调胃承气汤——燥实为主满不显，腹如仰瓦硬应指，心下温温欲吐逆，蒸蒸发热汗自出。
厚朴系列三方以"胀满"为共同特征，与大承气汤之"硬满"有本质区别。厚朴三物汤证以"腹胀满而大便闭"为核心，患者腹满如鼓，叩之如鼓音，按压时虽有胀感但无明显硬块或剧痛，此乃气滞重于积滞。厚朴大黄汤证则在腹胀满基础上兼见胸胁支满、心下悸动等饮邪内停之象，腹诊可见上腹部振水音，此为支饮与腑气不通并见。厚朴七物汤证为腹满兼表证——患者既有腹部胀满、大便不通之里证，又有发热恶寒、脉浮数之表证，腹证上腹胀满的程度介于三物汤与承气汤之间。《腹证奇览》强调此类方证的腹诊要点在于辨别"胀"与"硬"——胀者气也，叩之空空，按之虽急而无定处；硬者实也，触之有块，按之不移而有定处。厚朴三物汤以厚朴为君（八两），枳实四枚、大黄四两，行气之力倍于攻下，故知其病机以气滞立论。
桃核承气汤证是蓄血证腹证的代表，其核心腹证为"少腹急结"。稻叶克在《腹证奇览》中对"少腹急结"的诊法做了极其详尽的描述，具有极高的临床实用价值。诊法如下：医者以手指（以食指、中指、无名指三指并拢为宜）从患者脐部向左侧少腹方向（约左髂窝部位）徐徐按压探索，当触及髂骨内缘附近时，可感觉到一条索状物或结节样抵抗，轻者如琴弦，重者如筷箸，患者在此处有明显压痛或酸胀感，有时甚至出现反射性的下肢屈曲躲避反应。这一条索状物在日人腹诊中称为"左腹直肌挛急"或"左侧腹直肌紧张带"，是桃核承气汤证的标志性腹证。值得注意的是，右髂窝也可能出现类似表现但程度较轻。桃核承气汤证多见于女性月经不调、经期腹痛、产后恶露不下等妇科疾患，以及某些精神障碍患者的腹证表现中——"其人如狂"正是瘀热上扰心神的体现。
抵当汤/丸证为蓄血之重证，其腹证特点为"少腹硬满，小便自利"。与桃核承气汤证的"少腹急结"不同，抵当汤证的"少腹硬满"范围更广、硬度更大——患者少腹部（脐下至耻骨联合区域）整体硬满隆起，按之如木板，质地坚硬，疼痛程度剧烈，患者往往难以忍受深部按压。稻叶克描述曰："少腹硬满，按之石硬，非若桃核承气汤之条索状，乃整个下腹部板硬如石也。"《腹证奇览》特别强调抵当汤证"小便自利"的鉴别意义——凡少腹硬满而小便不利者，为蓄水证（如五苓散证）；少腹硬满而小便自利者，方为蓄血证。抵当汤证的另一个突出特征是精神症状显著——患者可出现发狂、如见鬼状、善忘、烦躁不安等严重神志异常，此乃瘀血与热邪互结、上扰心神所致。抵当丸证则较汤证为轻，腹证表现程度稍缓，腹满硬而不至板硬，精神症状也较汤证为轻，适用于病势稍缓之蓄血证。
下瘀血汤证载于《金匮要略·妇人产后病脉证治》，主治"产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著于脐下"。其腹证特征为：少腹部可触及明显硬块，按压时刺痛如针刺刀割，患者常能准确指出某一点最痛。与桃核承气汤的"条索状"和抵当汤的"板硬状"不同，下瘀血汤证的硬块较为局限，多为一个或数个硬结，位于脐下少腹深处，此即"干血著于脐下"之征。《腹证奇览》指出，下瘀血汤证多见于产后恶露不净、瘀血留滞胞宫者，腹诊时可嘱患者平卧屈膝，医者以手掌循脐下缓缓深按，若有局限性硬结压痛，则指征明确。
大陷胸汤证是结胸证的代表，其腹证极具特征性——"心下至少腹硬满而痛，不可近，按之石硬"。稻叶克形容此腹证："从心下（胸骨剑突下）至少腹（耻骨上方），整个腹部硬如石板，毫无柔软之处，若以掌按之，如按铁板，患者痛不可忍。"《腹证奇览》进一步描述大陷胸汤证的腹诊特征：患者腹部外观隆起、腹壁极度紧张，甚至腹皮光亮、青筋显露；轻触即感腹壁硬如板状，无法如正常腹部般按陷；患者因剧烈腹痛而不敢深呼吸，腹式呼吸消失，呈腹式呼吸受限之态。大陷胸汤证的"心下硬"与"大承气汤证"的"绕脐痛"不同——大承气汤的硬满以脐周为中心，而大陷胸汤的硬满起于心下、向下蔓延至少腹，呈"从头到尾全面硬满"之势。在全身症状方面，大陷胸汤证常伴短气躁烦、心中懊憹、口渴、舌燥、脉沉紧等，此为水热互结胸腹之危候。
《腹证奇览·大陷胸汤证》
"大陷胸汤之腹候，自心下至脐旁皆硬满，按之如石，若以掌按之，则硬而不可入，痛不可忍。其硬满之程度，较之承气汤证尤甚，其硬如石，故云石硬也。"
大陷胸丸证为大陷胸汤证的变局——患者结胸部位偏上，除心下硬满外尚有"项强如柔痉"之状，即颈部僵硬、俯仰不利，这是因为水热结聚部位偏于胸膈以上，影响颈项部经脉。大黄附子汤证则为"寒实"之代表——胁下偏痛（一侧胁腹部疼痛），腹肌紧张但患者恶寒喜暖、脉紧弦，与大承气汤的热实腹证截然相反，属于"温下"之法。大黄牡丹皮汤证以右下腹压痛（肠痈初期）为核心特征，腹诊时以手指按压右侧少腹（约麦氏点处）可及明显压痛，放手时疼痛加剧（反跳痛），此即肠痈尚未成脓之证。橘皮大黄芒硝汤证以"食已即吐"为主症，为胃热上冲、腑气不通所致，腹诊可见心下痞硬、按之不适。大黄硝石汤证为黄疸兼腹满之证，腹诊见腹部胀满、按之硬、兼见一身面目悉黄、小便赤如皂角汁。鹤丸证为蛔虫腹痛之方，腹诊可见腹部条索状蠕动、脐周阵发性疼痛。癥瘕丸证与磁石丸证均为杂病痼疾之方，前者以腹中癥块、固定不移为特征，后者以冲气上逆、少腹拘急为表现。
| 鉴别维度 | 大承气汤 | 小承气汤 | 调胃承气汤 |
|---|---|---|---|
| 满（腹部外形） | 腹部显著胀满隆起，如覆碗状 | 轻度至中度胀满 | 腹部外形不胀，或反凹陷如仰瓦 |
| 痞（按之抵抗感） | 全腹高度痞硬，按之抵抗感强烈 | 按之痞塞感，有抵抗但不甚 | 上腹部轻度痞硬或不明显 |
| 燥（燥屎体征） | 绕脐触诊可及串珠样燥屎结块，累累如珠 | 无明确燥屎结块，但大便多日不行 | 脐下深部可及坚硬物应指，大便硬结 |
| 实（压痛程度） | 腹部拒按，重压则剧痛难忍 | 轻中度压痛，可耐受按压 | 深压脐下有明显硬痛感 |
| 坚（硬度） | 腹部坚硬如板，尤以脐周为甚 | 腹肌有紧张感但不坚硬 | 腹部不坚，但深部组织坚硬 |
| 伴随全身症状 | 潮热、谵语、手足濈然汗出、舌苔黄燥起刺、脉沉实有力 | 潮热不显、微烦、矢气频转、脉滑或沉 | 蒸蒸发热、心烦、口渴、脉沉实或滑 |
| 鉴别维度 | 桃核承气汤 | 抵当汤/丸 | 下瘀血汤 |
|---|---|---|---|
| 腹证性质 | 少腹急结（拘急结滞） | 少腹硬满（范围广、硬度大） | 少腹刺痛硬块（局限性） |
| 触诊手感 | 左髂窝处索状物，如琴弦或筷箸，条索状抵抗 | 整个少腹板硬如石，按之不可入 | 脐下局限硬结，按压时刺痛如刀割 |
| 患者反应 | 压之酸胀痛，下肢偶有屈曲反射 | 疼痛剧烈，不可近手 | 可明确指出最痛点，针扎样感觉 |
| 小便情况 | 小便自利（可鉴别蓄水） | 小便自利（关键鉴别点） | 小便自利 |
| 精神症状 | "其人如狂"——烦躁如狂 | "发狂""如见鬼状""喜忘"——重症精神障碍 | 精神症状不显著 |
| 病机层次 | 瘀热初结下焦，程度较轻 | 瘀热深结，蓄血重证 | 干血著于脐下（产后常见） |
| 代表方组成 | 桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝 | 水蛭、虻虫、桃仁、大黄 | 䗪虫、桃仁、大黄 |
| 鉴别维度 | 大陷胸汤证（结胸） | 大承气汤证（阳明腑实） |
|---|---|---|
| 病位 | 心下至少腹（从剑突下到耻骨，纵贯全腹） | 绕脐及大腹（以脐为中心） |
| 硬满特征 | "按之石硬"——硬的极致，如触石板，毫无柔软处 | "硬满拒按"——硬而拒按，尚有轻重层次可辨 |
| 疼痛性质 | 持续剧烈疼痛，"不可近"——他人不可触碰腹壁 | 按压时剧痛，不按时尚可忍耐 |
| 腹式呼吸 | 腹式呼吸受限，腹壁随呼吸活动度几乎消失 | 腹式呼吸存在但幅度减小 |
| 病机 | 水热互结胸腹（水与热结） | 燥热内结胃肠（燥与热结） |
| 全身症状 | 短气躁烦、口渴、舌燥、脉沉紧 | 潮热谵语、手足濈然汗出、脉沉实 |
| 治法 | 泻热逐水破结 | 峻下热结 |
承气汤类方证的腹证体系在《腹证奇览》中占据核心地位，其临床意义可从以下五方面来认识：
第一，腹证是判别阳明病三承气汤选择的关键。临床遇到大便不通、腹部胀满的患者，通过腹诊判断痞满燥实坚的程度，即可精准选方——满痞燥实坚俱全者用大承气汤，痞满为主而不坚者用小承气汤，燥实为主而满不显者用调胃承气汤。这种基于腹证的鉴别方法比单纯依靠问诊更为客观可靠。
第二，少腹部触诊是发现瘀血病证的捷径。《腹证奇览》对少腹急结、少腹硬满、少腹硬块等体征的细致描述，为临床识别瘀血证提供了可操作的诊察手段。桃核承气汤证的左髂窝条索状抵抗、抵当汤证的少腹板硬、下瘀血汤证的脐下硬结，各有特征、互不混淆，据此选方用药往往效如桴鼓。
第三，心下硬满的鉴别诊断意义重大。大陷胸汤证的"心下石硬"与承气汤证的"绕脐硬满"在腹证上有着根本区别，误判则可能导致严重后果——若将结胸误作阳明腑实而用承气汤，则引邪深入、变证蜂起。腹诊的心下部位触诊是区分二者的金标准。
第四，"小便自利"与"小便不利"的鉴别具有全局意义。凡是少腹硬满的病例，腹诊时必须询问或结合触诊判断小便通利情况——小便自利者病在血分（蓄血），小便不利者病在气分（蓄水），这一鉴别贯穿于桃核承气汤、抵当汤、五苓散等多方证的辨证之中。
第五，大黄附子汤证提示腹证并非都是"热证实证"的天下。胁下偏痛、腹肌紧张但患者恶寒喜暖、脉紧弦的寒实腹证，用大黄附子汤温下，疗效确切。这提醒临证者须四诊合参，不可见到腹满硬痛便一概用寒凉攻下。
承气汤类方证虽然以"攻下"为统一主题，但细细品味《腹证奇览》中的腹证描述，可以发现稻叶克和久田寅对于腹诊的观察已经达到了极为精细的程度。他们不仅关注"有无硬满"，还区分硬满的程度（自觉与他觉）、范围（局限或弥漫）、形态（条索状/板状/结节状/串珠状）、触感（石硬/革硬/胀硬）以及伴随反应（患者疼痛表情、下肢屈曲反射等），这种层次化的腹诊观察方法，比同时代的中医腹诊更为系统化、精细化。
值得注意的是，承气汤类方证的腹证与现代医学的腹部体征之间存在有趣的对应关系。大承气汤证的"绕脐痛、燥屎串珠"与机械性肠梗阻的体征高度吻合；大陷胸汤证的"心下石硬、腹式呼吸消失"与急性弥漫性腹膜炎的板状腹不谋而合；大黄牡丹皮汤证的"右下腹压痛反跳痛"正是急性阑尾炎的典型体征；桃核承气汤证的"左髂窝索状压痛"则可能与左侧结肠的痉挛性或炎症性病变有关。这种古今印证的角度，为理解《腹证奇览》腹诊学说的科学性提供了新的维度。
然而，腹诊固然精妙，仍须四诊合参。腹证可提供客观的指征，但不可替代问诊（了解发病经过、二便情况）、舌诊（判断热盛伤津程度）、脉诊（辨别虚实真假）的综合判断。承气汤类方剂的临床应用应当遵循"有是证用是方"的原则——腹证为经方方证对应体系中的重要组成部分，但绝非全部。《腹证奇览》中精确的腹证描述，为现代中医临床提供了宝贵的诊断工具，值得反复研读、深入体会。