各论九 建中汤类方证

组成：桂枝、芍药（倍用）、炙甘草、生姜、大枣、饴糖（君药）。出自《伤寒论》第100、102条；《金匮要略》血痹虚劳病、妇人杂病篇。

核心腹证——"腹皮拘急"：小建中汤之腹证以"腹皮拘急"为核心纲领。《腹证奇览》描述云："腹部肌肉紧张，抚之宛若鼓皮，然与鼓胀不同。鼓胀者，胀而膨隆，此但腹肌绷急。"又云："腹部两行绷急，上下如竖立二竹，深按紧如弓弦，正按则腹底不实。"此乃小建中汤腹证之经典描述。

腹证三大特征：

• 腹壁菲薄，腹直肌显现：腹壁极薄，腹直肌轮廓清晰可见于腹表，抚之若琴弦，触之如鼓皮。
• 腹直肌拘急如竹板：脐旁两侧腹直肌呈条索状绷急，如竹片竖立于腹部两侧，自上而下触之硬如弓弦。
• 深按不实，或酥痒感：虽腹直肌拘急，但垂直深按腹底并不坚实，反觉空软。间有患者感酥痒难忍，乃虚证之特徵。

兼见证候：中脘以上动气甚，按压则胸中突突跳动（心下动悸）；四肢肌肉消瘦；手足心烦热；脉浮大无力。

变证：虽腹部上下无直立竹板之征，若循鼓皮之象，整个腹肌紧张，垂直深按觉酥痒难忍者，亦属此方之腹证。

临床应用：腹中急痛、虚劳里急、妇人产后腹中㽲痛、男子失精、梦交、小儿体弱腹痛等。

鉴别：与桂枝加芍药汤证——两者均可见腹痛，但小建中汤证腹痛更急迫，甚则痛无休止，而桂枝加芍药汤证痛有休时；且小建中汤必见腹直肌拘急如竹板之征。

组成：蜀椒、干姜、人参、饴糖。出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》。

核心腹证：腹中寒甚，雷鸣切痛，胸腹逆满，呕不能食。

腹证特征：

• 腹中雷鸣：肠鸣音亢进，响如雷鸣，患者自觉腹中水气相搏。
• 切痛攻冲：腹部绞痛剧烈，痛势如刀切，且呈攻冲走窜之势，时作时止。
• 胸腹逆满：自觉胸腹部胀满不适，气逆上冲，甚则呕吐。
• 腹皮可见肠蠕动：因腹壁菲薄且肠管蠕动亢进，可见腹皮下有肠型蠕动波。
• 腹部冷感：触诊腹皮不温，患者自觉腹中如冰，喜温喜按。

与小建中汤鉴别：小建中汤之痛为拘挛性、持续性牵引痛；大建中汤之痛为攻冲性、阵发性绞痛，且寒象更重，肠鸣更著。

组成：小建中汤加当归。出自《备急千金要方》。

核心腹证：产后虚弱，腹中㽲痛，按之柔软。

腹证特征：

• 腹中㽲痛：产后腹部绵绵作痛，痛势不剧但持续不已，牵扯不舒。
• 腹力偏弱：腹部整体按之柔软，无抵抗感，腹壁松弛。
• 气血不足之象：面色萎黄，唇甲淡白，头晕目眩，心悸失眠。
• 腹直肌拘急可不明显：与小建中汤不同，当归建中汤证的腹直肌拘挛程度较轻，以软弱为主。

临床应用：产后体虚腹痛、妇人月经不调痛经、血虚腹痛。

组成：人参、干姜、炙甘草、白术。出自《伤寒论》第386条（理中丸）。

核心腹证——"心下痞硬"（虚证）：人参汤之腹证以心下痞硬为核心，属虚寒性心下痞硬。

腹证特征：

• 心下痞硬：胃脘部（心下）自觉痞塞不通，触诊有轻中度抵抗感，但深按则感空软，不若实证之硬满拒按。
• 腹喜温按：患者喜用手温熨腹部，按压后自觉舒适，痛势得减。
• 腹力整体偏弱：下腹部按之无力，无抵抗，腹壁松弛。
• 腹中冷感：腹皮不温，自觉腹中寒冷，得热则舒。
• 兼见下利：大便稀溏或下利清谷，完谷不化。

心下痞硬之鉴别：

• 人参汤（虚寒性）痞硬：按之虽硬但深处空软，喜温按，伴下利清谷、脉沉迟。
• 大黄黄连泻心汤（热实性）痞：心下痞按之濡（软），伴心烦、舌红苔黄。
• 半夏泻心汤（寒热错杂性）痞：心下痞满而不痛，伴呕吐、肠鸣下利。
• 大承气汤（实热性）痞硬：腹部硬满拒按，绕脐痛，潮热谵语。

组成：人参汤（理中汤）加附子。出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》附方。

核心腹证：心下痞硬加重，腹中寒甚，四肢厥冷。

腹证特征：

• 心下痞硬更著：在人参汤痞硬基础上，痞硬程度加重，范围扩大。
• 腹中冷感极重：腹部如置冰中，虽厚衣覆被犹觉寒冷，此乃附子温阳之力所对治。
• 四肢厥冷：手足逆冷过肘膝，脉沉微细。
• 下利清谷：大便稀水样，完谷不化，次数频多。
• 腹力极度软弱：全腹按之松软无力，毫无抵抗，呈虚寒极盛之象。

与人参汤的区别：人参汤证偏于中焦虚寒，理中加附子汤证则兼下焦阳虚，阴寒更盛，四肢厥冷为其辨证关键。

组成：人参汤去白术加桂枝，即人参、干姜、炙甘草、桂枝。此方系《腹证奇览》所载之加减方。

核心腹证：心下痞硬而兼见上冲之象。

腹证特征：

• 心下痞硬：同人参汤之虚寒性心下痞硬，按之虽硬而底空。
• 气上冲胸：患者自觉有气从腹部上冲至胸咽，伴心悸、胸闷。
• 腹直肌轻度拘急：因桂枝之故，腹证兼有小建中汤之腹直肌拘急倾向，但程度较轻。
• 腹力偏弱：整体腹力较弱，但较人参汤证略充实。

去术加桂之意：白术壅滞，不利于气机上行；桂枝降冲逆、平悸动，故去术加桂以治虚寒痞硬兼气逆者。

组成：桂枝、人参、干姜、炙甘草、白术。出自《伤寒论》第163条。

核心腹证：心下痞硬反复发作，兼下利不止。

腹证特征：

• 心下痞硬：心下部位按之有抵抗感，但深处不实，属虚寒性心下痞硬。
• 下利不止：大便稀溏或水样便，日行数次，迁延不愈。
• 腹力弱：腹部整体按之柔软无力，无抵抗。
• 发热恶寒（表证未解）：此方证为外证未除而数下之，致里虚协热下利，故可见发热恶寒等表证。
• 心下痞硬诸证辨：《腹证奇览》在此条附有"心下痞硬诸证辨"专题，系统辨析心下痞硬在大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、旋覆代赭汤、桂枝人参汤、人参汤（理中汤）、大柴胡汤等诸方证中的不同表现及鉴别要点。

与人参汤鉴别：桂枝人参汤证有心下痞硬+下利+表证未解；人参汤证以心下痞硬+下利为主，无表证。

组成：吴茱萸、人参、生姜、大枣。出自《伤寒论》第243、309、378条；《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》。

核心腹证：干呕、吐涎沫、头痛、腹寒。

腹证特征：

• 腹中寒甚：全腹按之不温，患者自觉腹中寒冷，得温则舒。
• 心下痞满：胃脘部胀满不适，按之轻度抵抗，但不若人参汤之痞硬明显。
• 腹力偏弱：整体腹力较弱，无实证之硬满拒按。
• 干呕、吐涎沫：患者干呕频繁，或吐出大量清稀涎沫，此乃肝胃虚寒、浊阴上逆之特征。
• 头痛：以巅顶痛为特征（厥阴肝经上巅顶），痛势剧烈，呕吐后稍减。

临床特点：吴茱萸汤证之"干呕、吐涎沫、头痛"三症常同时出现，头痛部位以巅顶为特征，与肝经循行密切相关。腹证以虚寒为主，无明显拘急或硬满，重在寒象。

组成：灶心黄土（伏龙肝）、干地黄、白术、阿胶、黄芩、附子、甘草。出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》。

核心腹证：下血、腹软、腹寒。

腹证特征：

• 下血：以便血为主（远血，先便后血），血色暗淡，亦可吐血、衄血、妇人漏下。
• 腹软无力：全腹按之极度柔软，腹壁松弛，无任何抵抗感。
• 腹寒不温：腹皮触诊不温，患者自觉腹部寒冷，喜温喜按。
• 腹主动脉搏动微弱：脐部触诊腹主动脉搏动较弱，反映阳气不足。
• 气血不足之象：面色萎黄无华，神疲乏力，手足不温，舌淡苔白，脉沉细无力。

与泻心汤证之鉴别：黄土汤证之出血属虚寒性，血色暗淡，腹软腹寒；泻心汤证之出血属实热性，血色鲜红，心下痞而烦，脉数有力。

组成：附子、半夏、粳米、甘草、大枣。出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》。

核心腹证：腹中雷鸣切痛、呕逆、胸胁逆满。

腹证特征：

• 腹中雷鸣：肠鸣音亢进，声响如雷，患者自觉腹中水气相搏、翻动不安。
• 切痛：腹部剧烈疼痛，呈阵发性绞痛，痛时腹肌紧张，痛止则缓。
• 呕逆：恶心呕吐，吐出物为清水或食物残渣，呕后腹中雷鸣不减。
• 胸胁逆满：自觉胸胁部胀满不适，气逆上冲。
• 腹寒喜温：腹部触诊不温，冷感明显，得热敷则腹痛减轻。

与大建中汤鉴别：两者均有雷鸣切痛、腹中冷感。不同之处在于：大建中汤证偏于"气"——攻冲走窜、胸腹逆满；附子粳米汤证偏于"水"——呕逆明显、水饮内停。大建中用蜀椒祛寒散结，附子粳米汤用附子温阳化饮、半夏降逆止呕。

组成：黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡。出自《脾胃论》（李东垣）。

核心腹证：腹软无力、少气懒言、中气下陷。

腹证特征：

• 腹壁极度柔软：全腹按之如棉，毫无抵抗，腹壁松弛下垂。
• 少气懒言：患者语音低微，气短不足以息，动则尤甚。
• 腹力极弱：腹直肌无力，脐部触诊腹主动脉搏动虽存但偏弱。
• 中气下陷表现：可伴脏器下垂（胃下垂、脱肛、子宫脱垂）、久泻不止、小便频数。
• 饮食不振：纳食不香，食后腹胀，但腹无硬满。

与小建中汤鉴别：两者均为虚证腹。小建中汤之虚以"腹皮拘急、腹直肌挛急"为特征，虽虚而腹肌紧张；补中益气汤之虚以"腹壁松弛、全腹无力"为特征，气陷不举。前者偏于营卫不和、中焦虚寒；后者偏于中气不足、清气下陷。

组成：人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏（即四君子汤加陈皮、半夏）。出自《太平惠民和剂局方》。

核心腹证：心下痞满、食少纳呆、腹软。

腹证特征：

• 心下痞满：胃脘部痞塞胀满，但按之柔软，无抵抗感，无痛。
• 食少纳呆：食欲不振，稍食即饱，食后腹胀加重。
• 腹力偏弱：腹部整体按之柔软，无抵抗。
• 痰湿内停之象：可伴恶心欲呕、咳嗽痰多、舌苔白腻，乃脾虚生湿、湿聚成痰之表现。
• 面色萎黄：患者面色淡黄无华，四肢乏力。

与补中益气汤鉴别：六君子汤证以"心下痞满、痰湿内停"为特点；补中益气汤证以"腹软无力、少气下陷"为特点。六君子重在健脾化痰，补中益气重在升阳举陷。