葛根汤剧证图解

麻黄汤类方 — 《腹证奇览》各论二

一、方剂组成

葛根汤

葛根四两、麻黄(去节)三两、桂枝(去皮)二两、生姜(切)三两、甘草(炙)二两、芍药二两、大枣(擘)十二枚

煎服法:上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。

经典原文:

"太阳病,项背强几几,无汗,恶风者,葛根汤主之。"——《伤寒论》第31条

"太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。"——《伤寒论》第32条

"太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。"——《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》

葛根汤实为桂枝汤加葛根、麻黄而成。方中葛根为君,升津液、舒经脉,以解项背之强急;麻黄、桂枝发散表寒,开腠理以解表;芍药、甘草缓急止痛;生姜、大枣调和营卫。全方发表解肌、升津舒经,既散表寒又滋经脉,是治疗表实兼经脉拘急的代表方。《腹证奇览》将其称为"剧证",寓意此证较一般表证更为剧烈严重。

二、腹证特点

葛根汤证的腹证在《腹证奇览》中被称为"剧证",稻叶克对此的描绘着眼于经脉拘急由项背连及腹部的连锁反应。其腹证特征如下:

稻叶克《腹证奇览》按:"葛根汤证,项背强几几,其势及于腹,故腹直肌亦挛急,上冲亦剧,此所以名为剧证也。与桂枝加葛根汤证之腹直肌挛急相似而实异:彼则有汗而腹缓,此则无汗而腹急,一虚一实,判然有别。"

腹证示意图:

◇ 项背部:强直拘急,俯仰不能(项背强几几)
◇ 上腹部:腹直肌呈条索状紧张,按之有力
◇ 下腹部:相对较缓和,或有气上冲之感
◇ 口部:剧证可见口噤不开

三、诊察要点

1. 按诊手法

葛根汤证腹诊,重点在于诊察腹直肌的紧张状态。医者应以手指沿腹直肌走行方向(从肋弓下缘至耻骨联合),由上而下逐段按压。在葛根汤证中,上腹部腹直肌呈明显的条索状拘急,触之绷紧如琴弦,与下部腹直肌相对缓和的状态形成对比。这种"上急下缓"的分布特征是葛根汤证腹证的特异性表现。

2. 全身诊察要点

3. "剧证"的判定标准

《腹证奇览》称葛根汤证为"剧证",其判定标准包括:①项背强几几程度重,俯仰严重受限;②腹直肌拘急呈明显条索状,按之有力;③伴有气上冲胸或口噤等上冲表现;④无汗、恶风明显。凡具备上述四项中三项者,即为葛根汤"剧证"。

四、临床应用

1. 感冒与流感

葛根汤是治疗风寒感冒的常用方,尤其适用于以项背酸痛、恶寒无汗、头身疼痛为主要表现的流感或普通感冒。临床常见患者自述"脖子僵硬难受",结合腹诊发现腹直肌上部紧张,即可处方葛根汤。服药后覆被取微汗,往往一剂知、二剂已。

2. 颈椎病与肩周炎

现代人久坐伏案,颈肩部肌肉长期紧张,常表现为项背强急、肩臂酸痛,腹诊可见腹直肌上部紧张。葛根汤对此类疾病疗效显著,方中葛根升津舒经、芍药甘草缓急止痛,配合麻黄桂枝散寒通络。日本汉方医学将葛根汤广泛用于肩凝症(四十肩、五十肩)的治疗。

3. 面神经炎(面瘫)

面神经炎急性期,若表现为口眼歪斜、面部僵硬、恶寒无汗、项背强急,腹诊见腹直肌上部紧张者,可用葛根汤治疗。方中葛根升津舒经,可缓解头面部经脉的拘急状态。

4. 荨麻疹与皮肤病

荨麻疹急性发作,疹色淡红或苍白、瘙痒遇寒加重、无汗恶风者,若腹诊见腹直肌紧张,可用葛根汤发汗解表、透疹止痒。此即《伤寒论》"太阳病,得之八九日,如疟状……以其不能得小汗出"之意。

5. 其他应用

葛根汤还可用于急性扁桃体炎初期乳腺炎初期鼻窦炎等以"表实经急"为特征的疾病,以及颞下颌关节紊乱紧张性头痛等属经脉拘急者。日本汉方医学还将葛根汤用于中耳炎副鼻窦炎等五官科疾病,疗效确切。

五、鉴别要点

1. 与麻黄汤证腹证差异

麻黄汤证腹部亦见紧张,但以全腹部均匀抵抗为主,更多表现为"腹肌紧而无汗";葛根汤证的腹部紧张则以上腹部腹直肌条索状拘急为特征,且伴有项背强几几的特异性体征。简单说:麻黄汤证是"全身性紧张",葛根汤证是"经脉选择性拘急"。

2. 与桂枝加葛根汤证鉴别——关键鉴别

二方均治项背强几几,但桂枝加葛根汤证腹证表现为腹肌紧张度较低、有汗;葛根汤证则腹肌拘急明显以条索状为特征、无汗。此即桂枝汤类方与麻黄汤类方腹证差异的典型体现——有汗腹缓、无汗腹急。腹诊一按便知——腹部紧张拒按者为葛根汤,腹部弛缓喜按者为桂枝加葛根汤。

3. 与柴胡汤证(胸胁苦满)鉴别

葛根汤证为"项背强",部位在背部(属表);小柴胡汤证为"颈项强",部位在颈部侧面(属半表半里)。腹证上:柴胡汤证以胁下痞硬、胸胁苦满为核心,两侧胁肋部按之有抵抗;葛根汤证以正中线腹直肌条索状拘急为核心。一在侧、一在中,一为柴胡证、一为葛根证,病位病机截然不同。

4. 与刚痉的鉴别

葛根汤证之剧证可发展为"欲作刚痉",其表现为口噤不得语、气上冲胸、角弓反张。这与《金匮要略》中的刚痉(太阳病,发热无汗,反恶寒者,刚痉也)是同一病的不同阶段。葛根汤不仅可治"欲作刚痉",也可治已经形成的刚痉初起。腹证上,刚痉时腹直肌拘急更甚,甚至全身肌肉皆呈强直状态。

六、核心要点总结