越婢汤
麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、大枣十五枚、甘草二两
煎服法:上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。
经典原文:"风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,而无大热者,越婢汤主之。"——《金匮要略·水气病脉证并治第十四》
越婢汤虽为麻黄汤类方,但其方剂组成别具一格——重用麻黄(六两)配石膏(半斤)为主药。麻黄发越水气、石膏清解郁热,二者相伍则"火郁发之"而又不助热;生姜大枣甘草调和营卫、补益中焦。全方发越水气、兼清郁热,为风水郁热证之主方。值得玩味的是,越婢汤证有"续自汗出",与麻黄类方"无汗"的一般规律不同,但稻叶克与和久田寅仍将其列入麻黄汤类方之下,体现了以腹证为核心归类的学术思路。
越婢汤证的腹证特点可概括为四个字——"如囊裹水"。和久田寅在《腹证奇览》图解中详细描绘了此种腹证的独特表现:
和久田寅《腹证奇览》按:"越婢汤证,腹满如囊裹水,按之不实,一身悉肿,续自汗出。虽麻黄剂而不似麻黄汤之腹满硬实,乃水气在皮内而未至坚实积聚之候。"
腹证示意图:
◇ 腹部整体:胀满膨大,按之柔软无抵抗(如囊裹水)
◇ 腹壁皮肤:浮肿,按之凹陷
◇ 颜面四肢:一身悉肿,按之没指
◇ 汗出特征:续自汗出,与麻黄类方"无汗"惯例不同
越婢汤证的腹诊按诊,重点在于体会腹部按之"虚实"之感。医者应以手掌覆按患者腹部,先轻后重,感受腹部整体的张力。越婢汤证腹部虽胀满膨大,但按之手下无抵抗、无弹力,如按盛水之皮袋——有内容物感而无气胀感。此与气胀(按之即起、叩之如鼓)和水鼓(按之硬满、腹皮紧)均不相同。
越婢汤证的四诊特征:望诊可见一身悉肿、面目浮肿;闻诊多无特殊;问诊常见恶风、汗出、口渴;切诊脉浮或浮数有力,腹诊如上所述。其中腹证"按之不实如囊裹水"是最具诊断价值的体征,结合"一身悉肿、续自汗出"即可判断为越婢汤证。
急性肾炎、肾病综合征等以浮肿为主要表现者,若见腹部胀满按之不实、一身悉肿、脉浮、有汗,符合越婢汤"风水"证者,可用越婢汤或越婢加术汤治疗。临床以消肿利尿为主要疗效指标。
慢性心衰患者出现水肿、腹部胀满按之如囊裹水者,若伴有郁热表现(烦渴、脉数),可考虑越婢汤加减。需注意心衰患者体质多虚,常需合方真武汤或加入附子等温阳之品。
荨麻疹、湿疹等皮肤病若表现为全身浮肿性风团、瘙痒、恶风、汗出,腹诊见腹满按之不实者,可辨为水气郁热在表,用越婢汤发越水气、清解郁热。
越婢汤还可用于急性泪囊炎、鼻窦炎等头面部炎症性疾病,以及风湿热等属风水郁热证者。日本汉方医学亦用越婢汤治疗小儿肾炎的浮肿期,疗效显著。
越婢汤条下所附五方,涵盖越婢汤的主要加减变化,体现了水气病在不同兼证下的方剂选择:
| 方名 | 组成变化 | 腹证特点 | 主治要点 |
|---|---|---|---|
| 越婢加术汤 | 加白术四两 | 腹满浮肿较甚,小便不利,按之如囊裹水更明显 | 皮水,一身面目黄肿、小便不利 |
| 越婢加半夏汤 | 加半夏半升 | 兼见胸满、咳喘,心下按之有痰水壅塞感 | 肺胀,咳而上气、喘鸣迫塞 |
| 越婢去石膏加附子汤 | 去石膏加附子一枚 | 腹满浮肿而恶风寒明显,腹力更弱,按之不温 | 风水兼阳虚,恶风明显、脉沉 |
| 甘草麻黄汤 | 仅甘草、麻黄二味 | 皮水腹满、按之如囊裹水而内热不显 | 皮水,无汗、无热、身肿 |
| 麻黄附子汤 | 麻黄、甘草、附子 | 腹满浮肿兼见少阴阳虚,腹按之冷而不温 | 水病兼少阴证,脉沉细小 |
麻黄汤证腹肌紧张、无汗、脉浮紧,按之腹部有抵抗;越婢汤证虽亦属麻黄类方,但却腹满按之不实、有自汗,乃因郁热在里、水气在表之故。二方虽皆用麻黄,但主治病机迥异:麻黄汤散寒解表,越婢汤发越水气。
防己黄芪汤亦治风水、身重浮肿,但腹证表现为腹围大而腹力弱,且汗出恶风明显。与越婢汤的区别在于:越婢汤证有郁热(脉浮、口渴、自汗出而不恶寒),防己黄芪汤证则以表虚(汗出恶风明显、脉浮弱)为特征。
真武汤证亦有水肿,但以阳虚为本,腹证多见腹软无力、按之无热感,且伴有全身畏寒、四肢沉重、脉沉细等虚寒表现。越婢汤证属实热(郁热在里),真武汤证属虚寒(阳气不足),一实一虚,判然有别。
此为桂枝类药物对越婢汤的对应方。桂枝加黄芪汤治黄汗、身重汗出,腹证为腹满而软、汗出身重、恶风明显。与越婢汤相似而实异:桂枝加黄芪汤证以表虚为本,越婢汤证以郁热为本。腹证上,桂枝加黄芪汤证腹部按之虚软,越婢汤证则按之如囊裹水——前者空虚,后者有水。