小建中汤
桂枝三两(去皮)、芍药六两(倍用)、炙甘草三两、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)、饴糖一升(君药)。
出自《伤寒论》第100条、第102条;《金匮要略》血痹虚劳病篇、妇人杂病篇。
小建中汤之腹证以"腹皮拘急"为核心纲领,为建中汤类方之首方。其腹证之精妙在于"浅硬深软"——腹壁看似绷急,然深按则底空不实,此乃虚证腹之典型特征,与实证腹之硬满拒按形成鲜明对比。
腹证三大特征:
兼见证候:中脘以上动气甚,按压则胸中突突跳动(心下动悸);四肢肌肉消瘦;手足心烦热;脉浮大无力。此乃虚劳里急之典型脉证。
《腹证奇览》原文:"腹部两行绷急,上下如竖立二竹,深按紧如弓弦,正按则腹底不实。中脘以上动气甚,按压则胸中突突跳动。四肢肌肉消瘦,手足心烦热,脉浮大无力。此乃小建中汤证。"
按腹手法:先以手掌轻抚全腹,感受腹壁紧张度及腹温。再以三指(食中无名指)并拢,由浅入深按压,先触腹直肌之拘急程度,再深按以察腹底之虚实。脐旁两侧腹直肌之"竹板样拘急"为小建中汤之特征性腹证。
心下诊:中脘以上常有动气,按压时患者自觉胸中突突跳动,此乃虚阳上浮之象。心下部位按之一般不硬,与实证之心下痞硬不同。
腹温与脉象合参:腹皮多偏凉而非灼热;脉浮大无力,重按则空。若脉沉实有力,则非小建中汤证。
小建中汤临床应用极为广泛,凡属虚劳里急、中焦虚寒、营卫不和者均可应用:
与桂枝加芍药汤证鉴别:两者均可见腹痛,但小建中汤证腹痛更急迫,甚则痛无休止,而桂枝加芍药汤证痛有休时;且小建中汤必见腹直肌拘急如竹板之征,桂枝加芍药汤证则无此典型腹证。
与大建中汤证鉴别:小建中汤之痛为拘挛性、持续性牵引痛,腹证以"腹皮拘急、腹直肌如竹板"为核心;大建中汤之痛为攻冲性、阵发性绞痛,腹证以"雷鸣切痛、攻冲走窜"为核心,且寒象更重。
与补中益气汤证鉴别:两者均为虚证腹。小建中汤之虚以"腹皮拘急、腹直肌挛急"为特征,虽虚而腹肌紧张;补中益气汤之虚以"腹壁松弛、全腹无力"为特征,气陷不举。
与实证腹痛鉴别:实证腹痛拒按,按之硬满;小建中汤证腹痛喜按,按之虽浅硬而深空。虚实之辨,一按可判。