茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓半斤 桂枝四两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十五枚(擘)
上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓减二升,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
《腹证奇览》指出苓桂甘枣汤证腹证以"脐下悸"为主要特征。患者自觉脐下有明显的跳动感,同时感觉有一股气从少腹(下腹部)向上冲逆,但这种冲逆尚未到达心胸——即《伤寒论》所谓"欲作奔豚"而未作之状态。医者以手指指腹按触患者脐下部位,可感到明显的搏动感,时作时止。腹部其他部位按之无明显异常,腹部柔软无抵抗。此与苓桂术甘汤之腹证区别在于:前者动悸在脐下(下焦水蓄),后者动悸在心下(中焦水停)。
《腹证奇览》原文:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。脐下悸动,按之应手,此乃心阳虚、下焦水饮欲乘虚上冲之候。未曾冲至心胸,故曰"欲作奔豚"。
脐下悸动触诊:患者仰卧,医者以手指指腹或手掌尺侧轻轻按压脐下至少腹区域,感知有无搏动感。苓桂甘枣汤证的脐下悸动多较明显且有节律性,患者常自觉气从少腹向上冲逆。
奔豚先兆判断:关键在于判断奔豚是否"已作"还是"欲作"。欲作奔豚者仅有脐下悸动及气上冲之感,尚未到达心胸;已作奔豚者则气从少腹上冲至心胸咽喉,痛苦异常。前者用苓桂甘枣汤,后者需用桂枝加桂汤。
腹部整体触诊:除脐下悸动外,腹部其他部位按之柔软无抵抗,无振水音、无腹满硬痛。此可与苓桂术甘汤(有心下振水音)及五苓散(有小腹满)相鉴别。
舌脉合参:舌质多淡,苔多白滑;脉多沉紧或沉弦,左寸脉多虚弱(心阳不足之征)。
心脏神经症:以心悸、恐慌发作、自觉气从少腹上冲为主诉者,凡见脐下悸动腹证,可用苓桂甘枣汤温阳伐水、宁心定悸。
奔豚气病:腹直肌痉挛性疼痛、自觉有气从少腹上冲至胸咽者,此方为奔豚将作未作之首选方。若奔豚已作则需考虑桂枝加桂汤。
癔症与惊恐障碍:以突发性惊恐、心悸、濒死感为特征,伴脐下悸动腹证者,苓桂甘枣汤可温阳定惊、交通心肾。
慢性肾小球肾炎:以水肿、心悸、脐下悸为主症者,本方重用茯苓至半斤以伐肾水,配桂枝通阳化气,有助于消除水肿、稳定病情。
与苓桂术甘汤之鉴别:苓桂甘枣汤动悸在脐下(下焦水蓄),苓桂术甘汤动悸在心下(中焦水停)。前者有"欲作奔豚"之特征性表现,后者有"起则头眩"之特征。前方无白术而有大量茯苓配大枣,意在伐肾水、补中州;后方有白术健脾燥湿,守中焦。
与桂枝加桂汤之鉴别:两者均治奔豚,但苓桂甘枣汤治奔豚"欲作"而未作,桂枝加桂汤治奔豚"已作"而势急。临床表现上,前者仅有脐下悸动与气上冲之感,后者则气已上冲至心胸、痛苦剧烈。
与五苓散之鉴别:两方均可有脐下悸,但五苓散伴小便不利、口渴之膀胱气化不利征象,苓桂甘枣汤则以心阳虚所致"欲作奔豚"为特征。五苓散证偏实,苓桂甘枣汤证偏虚。