蓄血者，瘀血内蓄于脏腑经络之间也。凡吐血、衄血、便血、溺血之后，往往有蓄血不去，变生诸证者。盖血既离经，即为瘀血。瘀血在内，或着于太阳，或着于阳明，或着于少腹，或着于胸胁，见证各有不同，治法亦因之而异。
太阳蓄血，其人如狂，小便自利，少腹硬满。此为热结膀胱，血蓄下焦。其脉微而沉，或沉结。宜桃核承气汤。若其人发狂，少腹硬满而小便自利者，为血证谛也，抵当汤主之。若小便不利，则为蓄水，非蓄血也，当从五苓散法治之。
阳明蓄血，其人喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑。此为瘀血蓄于阳明之腑。以阳明多气多血之经，血热交结，则瘀滞不行。宜抵当汤下之。若其人善饥而不能食，食即引吐，脉微而涩，此为瘀血在胃，宜犀角地黄汤加桃仁、大黄之属。
蓄血之证，变证多端。瘀血乘肺，则咳逆喘促；瘀血攻心，则心痛彻背；瘀血入肝，则胁痛寒热；瘀血乘脾，则腹胀肿满；瘀血入肾，则骨痛腰疼。各随其经而治之，总以去瘀为要。
妇人经水不利，少腹满痛，或经闭不行，亦蓄血之属也。宜桃仁承气汤、抵当汤之类，斟酌用之。盖血证虽多，去瘀则一。但须辨其虚实，审其新久，不可妄行攻伐也。
蓄血，是指瘀血蓄积停留在脏腑经络之间。凡是吐血、衄血、便血、尿血之后，往往有瘀血未能完全排出，从而变生各种病证的。这是因为血液一旦离开经脉，就成为瘀血。瘀血在体内，有的停留在太阳经，有的停留在阳明经，有的停留在少腹部，有的停留在胸胁部，表现的证候各不一样，治疗方法也因此而不同。
太阳蓄血，病人出现类似发狂的精神症状，小便通畅，少腹部胀满坚硬。这是热邪结聚在膀胱，瘀血蓄积在下焦。脉象微而沉，或者沉而结。宜用桃核承气汤治疗。如果病人发狂严重，少腹部硬满而小便自利的，这是蓄血的确切证据，用抵当汤主治。如果小便不利，则是蓄水证，不是蓄血证，应当用五苓散类方法治疗。
阳明蓄血，病人容易遗忘，大便虽然硬，但排便反而容易，大便颜色必定是黑色的。这是瘀血蓄积在阳明之腑。因为阳明是多气多血的经脉，血热交结，就会瘀滞不行。宜用抵当汤攻下。如果病人容易饥饿但不能进食，吃了就吐，脉象微而涩，这是瘀血在胃，宜用犀角地黄汤加桃仁、大黄之类药物。
蓄血证，变证很多。瘀血侵犯到肺，则咳嗽气逆、呼吸喘促；瘀血攻心，则心痛牵引到后背；瘀血进入肝，则胁痛伴寒热交替；瘀血侵犯脾，则腹胀肿满；瘀血进入肾，则骨节疼痛、腰疼。各随其所在的经络进行治疗，总的原则是以祛除瘀血为关键。
妇人月经不调、量少不畅，少腹胀满疼痛，或者经闭不行，也属于蓄血的范畴。宜用桃仁承气汤、抵当汤之类，斟酌使用。总之血证虽然繁多，祛瘀的原则是一致的。但必须辨别虚实，审察病的新久，不可妄用攻伐之法。
本章为《血证论》中论治蓄血证的核心篇章。唐宗海在本章中系统论述了蓄血证的病因病机、辨证要点、鉴别诊断及治疗方药，尤其对太阳蓄血与阳明蓄血两大类型进行了详尽辨析，是临床治疗瘀血内停证的重要理论指导。
唐氏指出，蓄血证的根源在于"离经之血"——即各种出血证之后未能完全排出的瘀血。这些瘀血停留在不同的部位，便产生不同的证候表现。因此，蓄血证的治疗核心在于"去瘀"，但必须根据瘀血所在的部位、病情的轻重、病程的新久以及患者体质的虚实，选择适当的方药。
一、蓄血证的层次性认识。唐宗海在本章中实际上构建了一个蓄血证的三维辨证体系：第一维是部位层次（太阳、阳明、少腹、胸胁、五脏），第二维是轻重层次（如狂、发狂、喜忘），第三维是病性层次（热结、血瘀、虚实）。这种多维辨证体系使临床医生能够精确把握病情，选择最恰当的治法。
二、"血证虽多，去瘀则一"的治疗思想。唐氏强调，尽管蓄血证的临床表现千变万化，但其根本病机都是瘀血内停，因此治疗的总原则是祛瘀。这一思想与《血证论》全书"止血、消瘀、宁血、补血"四步治血法的第二步"消瘀"相呼应。值得注意的是，唐氏还特别强调"须辨其虚实，审其新久，不可妄行攻伐"，体现了攻邪不忘扶正、祛瘀不忘护正的辨证思想。
三、对《伤寒论》蓄血证的继承与发展。唐宗海的蓄血论明显继承了张仲景《伤寒论》中太阳蓄血证（桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证）的理论框架，但在此基础上进行了拓展。唐氏将蓄血证的范畴从外感热病扩展到了内伤杂病领域，提出"凡吐血、衄血、便血、溺血之后，往往有蓄血不去"，将蓄血证与各类出血证的后遗症联系起来，大大拓展了蓄血证的临床适用范围。
四、蓄血与五脏的关系。唐氏创造性地提出了瘀血乘肺、攻心、入肝、乘脾、入肾的五脏传变模式。这一模式揭示了蓄血证不仅是一个局部病变，更是一个可以波及全身的系统性疾病。瘀血在不同的脏腑会产生不同的证候，治疗时既要祛除瘀血这一共同病因，又要根据所犯脏腑的特性进行针对性治疗。
蓄血证的核心病机是"热与血结"或"瘀血内蓄"，但由于瘀血停留的部位不同，其病机特点也有所差异。以下重点分析太阳蓄血与阳明蓄血的病机区别。
太阳蓄血证起源于太阳经病（外感表证），邪热随经入里，深入下焦，与血相结于膀胱部位。太阳经主一身之表，包括膀胱腑。当表邪不解，化热入里，热邪循太阳经脉下入膀胱，与血相互搏结，致使血行不畅，瘀滞于下焦少腹部位。此时热邪与瘀血交结，形成"热结膀胱"的病理状态。由于病在血分而非气分，膀胱气化功能未受影响，故小便自利——此与蓄水证的关键区别所在。
太阳蓄血证又有轻重之分：轻者为桃核承气汤证（如狂、少腹急结），重者为抵当汤证（发狂、少腹硬满）。其病机区别在于瘀热互结的程度不同，轻者瘀热初结，重者瘀热深结。
阳明蓄血证则起源于阳明经病（胃肠热证）。阳明为多气多血之经，又是水谷之海。当邪热传入阳明，与胃肠中瘀滞之血相结，便形成阳明蓄血。其特点是：热邪熏灼，血液浓缩瘀滞，停于肠道。因瘀血内阻，新血不生，心神失养，故见"喜忘"。因瘀血在肠，与燥屎混合，染色变黑，故大便虽硬但排便反易（因瘀血滑润肠道），大便色黑如漆。
| 鉴别要点 | 太阳蓄血 | 阳明蓄血 |
|---|---|---|
| 病位 | 下焦少腹（膀胱血分） | 中焦胃肠（阳明之腑） |
| 病因 | 太阳表邪入里，热结膀胱 | 阳明热盛，血热交结 |
| 神志症状 | 如狂、发狂（阳气郁结，上扰心神） | 喜忘（瘀血阻络，心神失养） |
| 腹部表现 | 少腹急结或硬满 | 可有腹部胀满，大便硬 |
| 二便情况 | 小便自利，大便正常或偏干 | 大便硬而反易，色黑如漆 |
| 脉象 | 微而沉或沉结 | 微而涩 |
| 代表方 | 桃核承气汤、抵当汤 | 抵当汤、犀角地黄汤加减 |
蓄血证依据病情轻重、病程新久、邪正盛衰，可分为不同层次。以下从轻证、重证以及特殊证型三个方面进行详细分析。
证候：少腹急结（自觉少腹部拘急不舒，按压有结滞感），其人如狂（精神轻度躁动不安，烦躁易怒），小便自利，脉微而沉或沉结。或有发热、恶寒等表证未解之象。
病机：太阳表邪入里化热，热与血初结于下焦。瘀热互结尚浅，故少腹仅见"急结"而非"硬满"；血热上扰心神尚轻，故仅见"如狂"而非"发狂"；病在血分而未及气分，膀胱气化尚可，故小便自利。
治法：活血逐瘀，泄热通结。方用桃核承气汤（桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝）。
证候：少腹硬满（少腹部坚硬胀满，按之更甚），其人发狂（严重的精神错乱、狂躁不安），小便自利，脉沉结或沉微。或见身黄、喜忘等症。
病机：邪热与瘀血深结于下焦，病势深重。瘀血坚结，故少腹硬满；瘀热上扰心神剧烈，故发狂。此为蓄血之重证，非峻剂不能攻逐。
治法：破血逐瘀，峻下瘀热。方用抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）。
证候：少腹满（胀满而不硬），小便自利，或见发热，但无发狂等明显神志症状。病势较缓，病程较长。
病机：蓄血已成，但病势较缓，瘀热互结的程度不如抵当汤证重。多见于蓄血证病程较长、邪势已减但瘀血未去者。
治法：破血逐瘀，峻药缓攻。方用抵当丸（药物组成同抵当汤，但改汤为丸，剂量较小，服法缓和）。
| 鉴别要点 | 桃核承气汤证（轻证） | 抵当汤证（重证） | 抵当丸证（缓证） |
|---|---|---|---|
| 病势 | 瘀热初结，病势尚浅 | 瘀热深结，病势急重 | 瘀血已成，病势较缓 |
| 少腹症状 | 急结（拘急结滞） | 硬满（坚硬胀满） | 满（胀满不硬） |
| 神志症状 | 如狂（轻度烦躁） | 发狂（重度狂躁） | 无明显神志异常 |
| 小便 | 自利 | 自利 | 自利 |
| 脉象 | 微而沉或沉结 | 沉结或沉微 | 沉涩或沉弦 |
| 治法 | 活血逐瘀泄热 | 破血逐瘀峻下 | 破血逐瘀缓攻 |
| 剂型 | 汤剂（先服后下） | 汤剂（顿服） | 丸剂（小量久服） |
妇人经水不利、少腹满痛或经闭不通，亦属蓄血范畴。妇人蓄血常与月经周期相关，因经期或产后血室空虚，邪热乘虚而入，与血相结。临证可见：经行不畅，血色紫黑有块，少腹刺痛拒按，舌紫暗或有瘀点，脉沉涩。治宜活血化瘀，方选桃仁承气汤、抵当汤或下瘀血汤加减。唐宗海强调"斟酌用之"，即需根据体质强弱、病程新久灵活运用，不可一概峻攻。
唐宗海在《血证论·蓄血论》中重点论述了《伤寒论》中治疗蓄血证的经典方剂，以下逐一分析其组方思路、配伍特点及用法区别。
组成：桃仁（去皮尖）五十个、大黄四两、桂枝（去皮）二两、甘草（炙）二两、芒硝二两。
方解：本方由调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）减芒硝之量（调胃承气汤芒硝半升，本方芒硝二两），加桃仁、桂枝而成。方中桃仁活血化瘀、润肠通便，为君药；大黄泄热通便、逐瘀下行，为臣药；芒硝软坚散结、助大黄泄热；桂枝辛温通阳、温经活血，助桃仁化瘀之力，且能引药入下焦血分；甘草调和诸药、缓急止痛。全方以逐瘀泄热为要，兼有通便润肠之功。
配伍特点：桃仁配大黄——化瘀与泄热并行；桂枝配芒硝——温通与软坚相反相成；大黄配甘草——攻下与护中兼顾。体现了"攻瘀而不伤正、泄热而不损阳"的配伍思想。
煎服法：先煮诸药，去滓，再下芒硝，微火令沸。分温服，当微利。强调"先食温服"——即饭前服药，使药力直达下焦病所。
组成：水蛭（熬）三十个、虻虫（去翅足，熬）三十个、桃仁（去皮尖）二十个、大黄（酒洗）三两。
方解：本方为蓄血重证而设，为逐瘀之峻剂。水蛭咸苦而平，入肝经血分，破血逐瘀力强，能直达瘀血深处；虻虫苦寒，破瘀攻血，与水蛭相配，一上一下，深搜血分瘀结，协同发挥强大的破血逐瘀功效。桃仁活血润肠，助水蛭、虻虫化瘀之力；大黄泄热逐瘀，引瘀血下行。四药合用，峻猛有力，为活血逐瘀之最。
配伍特点：虫类药（水蛭+虻虫）配植物药（桃仁+大黄）——飞潜动植，合力攻坚，以逐深伏之瘀血。水蛭、虻虫皆为血肉有情之品，逐瘀而不伤新血，攻瘀而不耗正气，较之单纯植物药更善搜剔经络孔窍中之瘀血。
煎服法：以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。强调"不下更服"——服后若不下利，说明瘀血未去，可再服直至泻下瘀血。
组成：药物组成同抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄），但剂量减为抵当汤的三分之一左右。
方解：抵当丸的药物组成与抵当汤完全相同，但剂型和剂量不同。抵当汤为汤剂，奏效迅速，适用于蓄血急证、重证；抵当丸为丸剂，药力缓和持久，适用于蓄血缓证或病程较长者。改汤为丸的意义在于：峻剂缓投，使药力缓慢释放，攻逐瘀血而不致伤正。正如《伤寒论》原文所示："不可余药"——丸药须完整服用，不可嚼碎，以维持药力缓释之效。
用法区别：抵当汤"不下更服"，为峻攻之法；抵当丸"每服一丸，日三服"，为缓攻之法。同一方药，剂型不同，功效殊异，体现了中医"汤者荡也，丸者缓也"的剂型思想。
组成：犀角（今用水牛角代）一两、生地黄半斤、芍药三两、牡丹皮一两。唐宗海在此基础上加桃仁、大黄以增强逐瘀之力。
方解：犀角地黄汤原为温病热入血分而设，功效凉血散瘀、清热解毒。唐宗海取其凉血散瘀之功，加桃仁活血化瘀、大黄泄热通瘀，用于治疗蓄血在胃之证。此方配伍之妙在于：犀角（水牛角）清心凉血、解毒定惊；生地黄养阴清热、凉血止血；芍药和营泄热；牡丹皮凉血散瘀。加入桃仁、大黄后，凉血与逐瘀并重，清中兼通，使瘀热从下而解。
| 方剂 | 适应症 | 主要功效 | 峻缓 | 剂型 |
|---|---|---|---|---|
| 桃核承气汤 | 太阳蓄血轻证（如狂、少腹急结） | 活血逐瘀、泄热通结 | 较缓 | 汤剂 |
| 抵当汤 | 太阳/阳明蓄血重证（发狂、少腹硬满、便黑） | 破血逐瘀、峻下瘀热 | 峻猛 | 汤剂 |
| 抵当丸 | 蓄血缓证（少腹满、无狂躁） | 破血逐瘀、峻药缓攻 | 缓和 | 丸剂 |
| 犀角地黄汤加减 | 阳明蓄血在胃（善饥不能食、食即吐） | 凉血散瘀、泄热通瘀 | 较缓 | 汤剂 |
蓄血证的临床应用范围极其广泛。唐宗海在本章中所构建的蓄血证辨证体系，不仅适用于外感热病中出现的精神神经症状，更可广泛应用于内伤杂病中各类与"瘀血内蓄"相关的疾病。
在现代临床中，蓄血证的辨治思路已被广泛应用于以下疾病的治疗：
唐宗海在本章中特别强调了蓄水与蓄血的鉴别，这一鉴别源自《伤寒论》太阳病篇，是临床诊断的关键环节。
| 鉴别要点 | 蓄血证 | 蓄水证 |
|---|---|---|
| 病位 | 血分（膀胱血分） | 气分（膀胱气分） |
| 病机 | 热与血结 | 气化不利，水蓄膀胱 |
| 小便 | 自利（通畅） | 不利（不畅或癃闭） |
| 少腹 | 急结、硬满 | 胀满（按之不硬） |
| 神志 | 如狂、发狂、喜忘 | 一般无神志异常 |
| 口渴 | 口不渴或渴不欲饮 | 口渴欲饮，饮后则吐 |
| 治疗 | 逐瘀（桃核承气汤、抵当汤类） | 化气行水（五苓散类） |
"太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。"
"太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈，抵当汤主之。"
"阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。"
张仲景首次系统论述了蓄血证的辨证论治，创立了桃核承气汤、抵当汤、抵当丸三个经典方剂，为后世蓄血证治疗奠定了理论基础。其"小便自利者，为血证谛也"的鉴别论断，至今仍是临床诊断蓄血证的金标准。
"太阳，膀胱经也。太阳之邪，随经入腑，热结膀胱，则血凝瘀。其人如狂者，以热在下焦，血瘀不流，则心气不通故也。"
成无己从经络角度阐释了太阳蓄血的病机：太阳之邪随经入腑（膀胱），热结则血凝，血凝则心气不通，故出现如狂、发狂等神志症状。这一阐释将太阳蓄血的病机从"随经入腑"到"血瘀→心气不通→神志异常"的病理链条完整呈现。
"桃核承气汤治太阳蓄血之轻者，抵当汤治太阳蓄血之重者。轻者瘀血初结，故但少腹急结；重者瘀血坚凝，故少腹硬满。轻者热扰神明，故如狂；重者瘀热攻冲，故发狂。"
柯琴精炼地概括了桃核承气汤证与抵当汤证的区别：轻者瘀血初结、热扰神明，见少腹急结、如狂；重者瘀血坚凝、瘀热攻冲，见少腹硬满、发狂。这种按瘀血程度和神志症状轻重来区分的方法，为临床选方提供了明确的指导。
"蓄血者，热结膀胱而血瘀也；蓄水者，热入膀胱而水结也。血瘀则小便自利，水结则小便不利。小便之利与不利，为辨血与水之关键。"
尤在泾以简明的语言概括了蓄血与蓄水的鉴别要点。同时他进一步指出："桃核承气汤，治瘀血之初结者也；抵当汤，治瘀血之久结者也。"强调了病程在选方中的重要性。
"蓄血者，瘀血内蓄于脏腑经络之间也。凡吐血、衄血、便血、溺血之后，往往有蓄血不去，变生诸证者。"
唐宗海在继承仲景学说的基础上，将蓄血证的范畴从伤寒外感病扩展到了内伤杂病领域，特别是各类出血证之后的瘀血残留问题。他提出了瘀血乘五脏的传变模式，以及妇人蓄血等特殊证型，使蓄血证理论更加系统化、完整化。唐氏对蓄血证的贡献在于：从"离经之血"的理论视角重新审视蓄血证，将其纳入血证辨证论治的完整体系之中。
唐宗海在《血证论》第一卷"总论"中提出了治血四法——止血、消瘀、宁血、补血。本章"蓄血论"正是"消瘀"法的具体应用和深入拓展。通观全书：
本章位于"消瘀"环节，上承出血证的治疗，下启宁血补血的方法，在全书中承上启下，地位关键。从临床角度看，出血之后"消瘀"是否彻底，直接关系到后续"宁血""补血"的效果，也决定了是否会遗留慢性病证。因此，蓄血论不仅是治疗蓄血证的专篇，更是血证治疗全过程中不可或缺的重要环节。
以今天的医学视角审视蓄血证理论，可以从中获得以下启示：首先，蓄血证所描述的"少腹硬满""发狂""喜忘""便黑"等证候群，与现代医学中"肠源性内毒素血症"所致的神经系统症状有诸多相似之处——肠道瘀血导致内毒素吸收增加，进而影响中枢神经系统功能。其次，桃核承气汤、抵当汤等方剂的"逐瘀泄热"作用，与改善微循环、降低血液黏稠度、清除内毒素等现代药理效应相吻合。这提示我们，中医蓄血证理论中包含了丰富的科学内涵，值得深入挖掘和研究。